超声在妊娠急症中的临床应用
超声在妊娠急症中的临床应用 (pdf)
[摘要] 目的 探讨超声检查对妇产科妊娠期间急症临床应用价值。方法 对110例妇产科妊娠期间急症患者进行腹部及阴道超声检查，全部病例经手术、病理证实。结果 超声诊断符合率：异位妊娠94.7%(54/57)，不全流产95.8%(23/24)，滋养叶细胞疾病85.7%(6/7)，人流后子宫穿孔100%(2/2)，前置胎盘100%(12/12)，胎盘早剥83.3%(5/6)，妊娠子宫破裂100%(1/1)。结论 超声检查对妇产科妊娠期急症的诊断符合率高，而且简单便捷，是妇产科急症首选的检查方法，并为临床诊断及选择治疗方案提供可靠依据。
[关键词] 超声；妊娠期；急症
Ultrasonography use in obstetrics emergency
ZHOU Minxia，FU Jingjuan.
Central Hospital of Jiading District,Shanghai 201800,China
[Abstract] Objective To evaluate value of ultrasonography in obstetics emergency.Methods 110 cases undergone abdominal or vagina ultrasound detection,all the patients were operationally,pathologically comfirmed.Results Coincident rate of ultrasounel were: ectopic pregnancy 94.7%(54/57),incomplete abortion 95.8%(23/24),nutrient cell diseases 85.7%(6/7),perforation of uterus after abortion 100%(2/2),placenta previa 100%(12/12),placenta abruption 83.3%(5/6) and uterine rupture 100%(1/1).Conclusion Ultrasound detection is a first choice in diagnosis of obstetics emergency with high coincident rate and simplicity.
[Key words] ultrasonography;gestation period;emergency
妇产科急症中的妊娠急症是妇产科的常见病，一般起病急，病情较重，有的危及母儿生命，需要及时正确地做出诊断和临床治疗。由于超声显像技术的广泛应用，特别是彩色多普勒的应用，为其诊断、鉴别诊断和治疗提供了较可靠的依据。本文取2005年1月～2006年3月我院妇产科急症中妊娠患者行急诊超声检查110例进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例，年龄19～43岁，平均31岁。其中异位妊娠57例，不全流产24例，滋养叶细胞疾病7例，人流后子宫穿孔2例，前置胎盘12例，胎盘早剥6例，妊娠子宫破裂1例。患者有停经史，腹痛或腹胀，不规则阴道出血。腹痛时间3～15 h，不规则阴道流血时间30 min～20天，出血量的多少因疾病的类型而不同，有不规则淋漓出血，也有活动性大量出血而休克者。
1.2 仪器与方法 采用东芝-325超声仪和PHILIPS Envier彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～6.5 MHz。妇科患者行阴道超声检查，产科患者行腹部超声检查，发现异常回声后，用彩色多普勒观察血流情况，脉冲多普勒观察血流频谱形态。
2 结果
57例宫外孕中，其中6例在妊娠囊中见胎心搏动，2例误诊为黄体破裂；1例误诊为宫内、宫外同时妊娠。24例不全流产，其中18例有药物流产或人工流产吸宫史；5例为自然流产；1例误诊为宫内凝血块。7例滋养叶细胞疾病，其中葡萄胎5例；绒毛膜癌1例；1例部分性葡萄胎误诊为
过期流产。2例人流后子宫穿孔，均在私人诊所私自堕胎。
12例前置胎盘，中央型前置胎盘3例，部分型前置胎盘3例，边缘型前置胎盘6例。6例胎盘早剥，其中前壁胎盘早剥4例，后壁胎盘早剥2例，1例误(漏)诊为后壁胎盘早剥。1例妊娠子宫破裂。
表1 超声诊断符合率 (略)
3 讨论
3.1 常见妇产科急症
3.1.1 宫外孕 这是早孕期间母体死亡的主要原因，是妇产科常见急腹症，本组病例占比例最多。超声声像图表现为：(1)子宫轻度增大，子宫内膜呈蜕膜变化，未见妊娠囊，约有20%病例子宫内显示假妊娠囊，与正常妊娠囊的区别之一是呈单环状暗区，而正常妊娠囊则为双环之双重蜕膜暗区[1]；(2)附件区肿块，肿块的边界模糊，边缘不整齐，常为强弱不一的混合性包块，少数可见妊娠囊及胚芽和心搏；(3)盆腹腔液性暗区，破裂者出血量多，可见大量积液，流产患者出血少，有的甚至极少见盆腔积液；(4)彩色多普勒超声可在妊娠囊周围显示滋养层血流信号，在不均质包块内显示血流信号，脉冲多普勒仪形态各异，这是由于宫外孕受精卵着床周围区域的内膜间质发育蜕膜血管扩张，阻力降低形成滋养层周围血流。亦有未记录血流信号的宫外孕，可能因为胚胎死亡，滋养细胞活动减弱以致消失所致[2]。黄体破裂与宫外孕破裂声像图及临床症状相似，两者在急腹症中所占比例最高，相互间易误诊。必须详细询问病史，结合临床症状及尿妊娠试验进行诊断。近年来，有报道宫内、宫外同时妊娠者，但较少见。
3.1.2 不全流产 大部分有药物流产及人工流产史，曾有组织物排出。不全流产可见宫腔内不规则、不均匀团块回声，也可为低回声或高回声，彩色多普勒超声在绒毛组织残留部位可探及丰富的低阻滋养血流信号，能明确诊断为临床是否做清宫治疗提供依据。当宫内物是多囊时，需与葡萄胎鉴别，不全流产与宫腔凝血块不易鉴别，须做诊刮后病理证实。
3.1.3 滋养叶细胞疾病 这是一组来源于胎盘绒毛细胞的疾病，由于增生的滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素，故明显升高，其声像图特征：子宫大于停经期，宫腔内充满大小不等的光点、光团，其内见蜂窝网状无回声液性暗区，一般宫内无胎儿、胎盘，部分性葡萄胎有时可见胎儿及部分胎盘，同时可在宫旁一侧或双侧见黄素囊肿，恶性滋养叶细胞肿瘤临床诊断较难。彩超对其甚为敏感，由于肿瘤细胞侵蚀子宫肌壁及血管，而造成肌壁破坏，并使肌层血流增多；局部血管变得丰富，故侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌肌壁病灶区彩色血流极为丰富，其R2<0.50，不仅对诊断有利，对治疗效果的判断也具有实用价值。
3.1.4 妊娠子宫穿孔与破裂 本组2例子宫穿孔，均是在私人诊所行人工流产者，声像图表现为子宫稍增大，宫腔内少量积液，子宫壁层可见条索状低回声或光带，盆腔见积液，彩超见损伤处局部血供丰富。妊娠子宫破裂多有剖宫产史，完全破裂时，胎儿游离于腹腔，子宫收缩于胎儿前方，可探及破口，本组1例子宫破裂者有剖宫产史，在私人诊所用过缩宫素，导致子宫完全破裂，胎死腹腔中。
3.1.5 前置胎盘 超声能够显示胎盘下缘与子宫颈管内口的关系，是目前胎盘定位的首选方法，需要注意的是中期妊娠时超声发现的前置胎盘可达20%～45%，但是同时发病率<1%，这是因为妊娠晚期胎盘相对缩小，子宫下段迅速延长的缘故，因此前置胎盘要在妊娠28周以后做出诊断[3]。临床妊娠晚期无痛性阴道出血者，声像图表现(1)完全型前置胎盘：胎盘完全覆盖子宫内口。(2)部分型前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫内口。(3)边缘前置胎盘或低置型胎盘：胎盘下缘距子宫内口<7.0 cm者。
3.1.6 胎盘早剥 一般多有诱因，如妊高征、高血压病史、羊水过多等。超声可见：胎盘位置正常，胎盘增厚，绒毛板向羊膜腔内隆起，胎盘后出血形成血肿时，胎盘后可探及液性暗区。因出血多少不同、出血缓急不同、出血局限性和广泛性不同，超声表示亦呈多样性，如胎盘形态失常、回声或强或弱。完全剥离时，图像呈不规则光团及不规则暗区相间，似大海中密集岛屿[4]。
3.2 误诊原因分析 由于急腹症发病急，病情重，检查时患者不能完全配合，声像缺乏特异性，表现为交叉重叠现象，存在异病同图、同病异图现象，加上病史不详，症状又不典型，易致误诊。
本组2例宫外孕误诊为黄体破裂，患者就诊及超声检查前因种种原因均否认性接触史及停经史，急诊手术亦未测尿妊娠试验，术后追问病史及查血HCG才得以诊断，应结合病史、症状、体征、辅助检查综合考虑，特别是尿、血HCG测定。据报道，血清和尿HCG的测定是诊断异位妊娠的一种有效的辅助方法，阳性率可达97.64%[5]。1例宫外孕误诊为宫内、宫外同时妊娠。实际子宫内妊娠囊样结构为假妊娠囊，诊断病理未见绒毛。对怀疑为异位妊娠者，应从多方面观察妊娠囊的完整性及周围的环状暗区是否为双环，并动态复查，一般假妊娠囊不随孕周增长而增长，有时反而缩小或消失。不全流产中的少量组织残留于血凝块，有时确实难以鉴别，本组1例不全流产误诊为血凝块，行诊刮后才明确。
本组1例部分性葡萄胎误诊为过期流产，若结合临床HCG测定则可以避免，前者HCG明显升高，而后者HCG可以是正常范围。
本组1例胎盘早剥误诊，主要是胎盘附着在后壁，超声扫查平面与胎盘面不够垂直，误认为胎盘增厚。需尽量使探头与胎盘面垂直进行纵断和横断扫查，仔细辨别，同时结合临床症状，及时做出诊断。
因此，对于超声工作者来说，熟悉妇产科急腹症的发病原因及机制，仔细询问病史，并配合相关辅助检查，同时动态观察声像图，以提高急诊超声诊断准确率。
[参考文献]
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，1207-1210.
2 Peiris JSM, Lai AT,Poon LLM, et al. Coronavirus as a possible cause of serve acute respiratory syndrome. Lancet,2003,361：1319-1325.
3 陈红兵.超声在妇产科急腹症诊断中的价值.中华中医学杂志，2004，28(5)：333.
4 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.天津:天津科技翻译出版公司，2000，130，138.
5 金镛，史焱，于家慧,等.389例异位妊娠临床分析.中国急救医学，1995，15：14.
作者单位： 1 201800 上海，上海市嘉定区中心医院
2 上海，上海第一妇婴保健院
(编辑：于秋山), 百拇医药(周敏霞 殷舫)
[摘要] 目的 探讨超声检查对妇产科妊娠期间急症临床应用价值。方法 对110例妇产科妊娠期间急症患者进行腹部及阴道超声检查，全部病例经手术、病理证实。结果 超声诊断符合率：异位妊娠94.7%(54/57)，不全流产95.8%(23/24)，滋养叶细胞疾病85.7%(6/7)，人流后子宫穿孔100%(2/2)，前置胎盘100%(12/12)，胎盘早剥83.3%(5/6)，妊娠子宫破裂100%(1/1)。结论 超声检查对妇产科妊娠期急症的诊断符合率高，而且简单便捷，是妇产科急症首选的检查方法，并为临床诊断及选择治疗方案提供可靠依据。
[关键词] 超声；妊娠期；急症
Ultrasonography use in obstetrics emergency
ZHOU Minxia，FU Jingjuan.
Central Hospital of Jiading District,Shanghai 201800,China
[Abstract] Objective To evaluate value of ultrasonography in obstetics emergency.Methods 110 cases undergone abdominal or vagina ultrasound detection,all the patients were operationally,pathologically comfirmed.Results Coincident rate of ultrasounel were: ectopic pregnancy 94.7%(54/57),incomplete abortion 95.8%(23/24),nutrient cell diseases 85.7%(6/7),perforation of uterus after abortion 100%(2/2),placenta previa 100%(12/12),placenta abruption 83.3%(5/6) and uterine rupture 100%(1/1).Conclusion Ultrasound detection is a first choice in diagnosis of obstetics emergency with high coincident rate and simplicity.
[Key words] ultrasonography;gestation period;emergency
妇产科急症中的妊娠急症是妇产科的常见病，一般起病急，病情较重，有的危及母儿生命，需要及时正确地做出诊断和临床治疗。由于超声显像技术的广泛应用，特别是彩色多普勒的应用，为其诊断、鉴别诊断和治疗提供了较可靠的依据。本文取2005年1月～2006年3月我院妇产科急症中妊娠患者行急诊超声检查110例进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例，年龄19～43岁，平均31岁。其中异位妊娠57例，不全流产24例，滋养叶细胞疾病7例，人流后子宫穿孔2例，前置胎盘12例，胎盘早剥6例，妊娠子宫破裂1例。患者有停经史，腹痛或腹胀，不规则阴道出血。腹痛时间3～15 h，不规则阴道流血时间30 min～20天，出血量的多少因疾病的类型而不同，有不规则淋漓出血，也有活动性大量出血而休克者。
1.2 仪器与方法 采用东芝-325超声仪和PHILIPS Envier彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～6.5 MHz。妇科患者行阴道超声检查，产科患者行腹部超声检查，发现异常回声后，用彩色多普勒观察血流情况，脉冲多普勒观察血流频谱形态。
2 结果
57例宫外孕中，其中6例在妊娠囊中见胎心搏动，2例误诊为黄体破裂；1例误诊为宫内、宫外同时妊娠。24例不全流产，其中18例有药物流产或人工流产吸宫史；5例为自然流产；1例误诊为宫内凝血块。7例滋养叶细胞疾病，其中葡萄胎5例；绒毛膜癌1例；1例部分性葡萄胎误诊为
过期流产。2例人流后子宫穿孔，均在私人诊所私自堕胎。
12例前置胎盘，中央型前置胎盘3例，部分型前置胎盘3例，边缘型前置胎盘6例。6例胎盘早剥，其中前壁胎盘早剥4例，后壁胎盘早剥2例，1例误(漏)诊为后壁胎盘早剥。1例妊娠子宫破裂。
表1 超声诊断符合率 (略)
3 讨论
3.1 常见妇产科急症
3.1.1 宫外孕 这是早孕期间母体死亡的主要原因，是妇产科常见急腹症，本组病例占比例最多。超声声像图表现为：(1)子宫轻度增大，子宫内膜呈蜕膜变化，未见妊娠囊，约有20%病例子宫内显示假妊娠囊，与正常妊娠囊的区别之一是呈单环状暗区，而正常妊娠囊则为双环之双重蜕膜暗区[1]；(2)附件区肿块，肿块的边界模糊，边缘不整齐，常为强弱不一的混合性包块，少数可见妊娠囊及胚芽和心搏；(3)盆腹腔液性暗区，破裂者出血量多，可见大量积液，流产患者出血少，有的甚至极少见盆腔积液；(4)彩色多普勒超声可在妊娠囊周围显示滋养层血流信号，在不均质包块内显示血流信号，脉冲多普勒仪形态各异，这是由于宫外孕受精卵着床周围区域的内膜间质发育蜕膜血管扩张，阻力降低形成滋养层周围血流。亦有未记录血流信号的宫外孕，可能因为胚胎死亡，滋养细胞活动减弱以致消失所致[2]。黄体破裂与宫外孕破裂声像图及临床症状相似，两者在急腹症中所占比例最高，相互间易误诊。必须详细询问病史，结合临床症状及尿妊娠试验进行诊断。近年来，有报道宫内、宫外同时妊娠者，但较少见。
3.1.2 不全流产 大部分有药物流产及人工流产史，曾有组织物排出。不全流产可见宫腔内不规则、不均匀团块回声，也可为低回声或高回声，彩色多普勒超声在绒毛组织残留部位可探及丰富的低阻滋养血流信号，能明确诊断为临床是否做清宫治疗提供依据。当宫内物是多囊时，需与葡萄胎鉴别，不全流产与宫腔凝血块不易鉴别，须做诊刮后病理证实。
3.1.3 滋养叶细胞疾病 这是一组来源于胎盘绒毛细胞的疾病，由于增生的滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素，故明显升高，其声像图特征：子宫大于停经期，宫腔内充满大小不等的光点、光团，其内见蜂窝网状无回声液性暗区，一般宫内无胎儿、胎盘，部分性葡萄胎有时可见胎儿及部分胎盘，同时可在宫旁一侧或双侧见黄素囊肿，恶性滋养叶细胞肿瘤临床诊断较难。彩超对其甚为敏感，由于肿瘤细胞侵蚀子宫肌壁及血管，而造成肌壁破坏，并使肌层血流增多；局部血管变得丰富，故侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌肌壁病灶区彩色血流极为丰富，其R2<0.50，不仅对诊断有利，对治疗效果的判断也具有实用价值。
3.1.4 妊娠子宫穿孔与破裂 本组2例子宫穿孔，均是在私人诊所行人工流产者，声像图表现为子宫稍增大，宫腔内少量积液，子宫壁层可见条索状低回声或光带，盆腔见积液，彩超见损伤处局部血供丰富。妊娠子宫破裂多有剖宫产史，完全破裂时，胎儿游离于腹腔，子宫收缩于胎儿前方，可探及破口，本组1例子宫破裂者有剖宫产史，在私人诊所用过缩宫素，导致子宫完全破裂，胎死腹腔中。
3.1.5 前置胎盘 超声能够显示胎盘下缘与子宫颈管内口的关系，是目前胎盘定位的首选方法，需要注意的是中期妊娠时超声发现的前置胎盘可达20%～45%，但是同时发病率<1%，这是因为妊娠晚期胎盘相对缩小，子宫下段迅速延长的缘故，因此前置胎盘要在妊娠28周以后做出诊断[3]。临床妊娠晚期无痛性阴道出血者，声像图表现(1)完全型前置胎盘：胎盘完全覆盖子宫内口。(2)部分型前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫内口。(3)边缘前置胎盘或低置型胎盘：胎盘下缘距子宫内口<7.0 cm者。
3.1.6 胎盘早剥 一般多有诱因，如妊高征、高血压病史、羊水过多等。超声可见：胎盘位置正常，胎盘增厚，绒毛板向羊膜腔内隆起，胎盘后出血形成血肿时，胎盘后可探及液性暗区。因出血多少不同、出血缓急不同、出血局限性和广泛性不同，超声表示亦呈多样性，如胎盘形态失常、回声或强或弱。完全剥离时，图像呈不规则光团及不规则暗区相间，似大海中密集岛屿[4]。
3.2 误诊原因分析 由于急腹症发病急，病情重，检查时患者不能完全配合，声像缺乏特异性，表现为交叉重叠现象，存在异病同图、同病异图现象，加上病史不详，症状又不典型，易致误诊。
本组2例宫外孕误诊为黄体破裂，患者就诊及超声检查前因种种原因均否认性接触史及停经史，急诊手术亦未测尿妊娠试验，术后追问病史及查血HCG才得以诊断，应结合病史、症状、体征、辅助检查综合考虑，特别是尿、血HCG测定。据报道，血清和尿HCG的测定是诊断异位妊娠的一种有效的辅助方法，阳性率可达97.64%[5]。1例宫外孕误诊为宫内、宫外同时妊娠。实际子宫内妊娠囊样结构为假妊娠囊，诊断病理未见绒毛。对怀疑为异位妊娠者，应从多方面观察妊娠囊的完整性及周围的环状暗区是否为双环，并动态复查，一般假妊娠囊不随孕周增长而增长，有时反而缩小或消失。不全流产中的少量组织残留于血凝块，有时确实难以鉴别，本组1例不全流产误诊为血凝块，行诊刮后才明确。
本组1例部分性葡萄胎误诊为过期流产，若结合临床HCG测定则可以避免，前者HCG明显升高，而后者HCG可以是正常范围。
本组1例胎盘早剥误诊，主要是胎盘附着在后壁，超声扫查平面与胎盘面不够垂直，误认为胎盘增厚。需尽量使探头与胎盘面垂直进行纵断和横断扫查，仔细辨别，同时结合临床症状，及时做出诊断。
因此，对于超声工作者来说，熟悉妇产科急腹症的发病原因及机制，仔细询问病史，并配合相关辅助检查，同时动态观察声像图，以提高急诊超声诊断准确率。
[参考文献]
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，1207-1210.
2 Peiris JSM, Lai AT,Poon LLM, et al. Coronavirus as a possible cause of serve acute respiratory syndrome. Lancet,2003,361：1319-1325.
3 陈红兵.超声在妇产科急腹症诊断中的价值.中华中医学杂志，2004，28(5)：333.
4 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.天津:天津科技翻译出版公司，2000，130，138.
5 金镛，史焱，于家慧,等.389例异位妊娠临床分析.中国急救医学，1995，15：14.
作者单位： 1 201800 上海，上海市嘉定区中心医院
2 上海，上海第一妇婴保健院
(编辑：于秋山), 百拇医药(周敏霞 殷舫)