肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术临床分析
【摘要】 目的：探讨肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的可行性、安全性及手术技术特点。方法：回顾分析我院自1991年3月至2006年10月间,120例Chiid A、B级肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：LC成功112例,中转开腹8例。中转原因:结石嵌顿,Calot三角粘连5例;术中出血,镜下止血困难2例;术中发现胆道变异1例。LC平均手术时间(40.3±12.5)min,术中平均出血(60.8±19.5)ml,术中无损伤,术后出血1例,肺部感染1例,泌尿系感染1例。无肝功能衰竭等严重并发症,均治愈出院,术后平均住院日(5.2±2.0)天。结论：对于Child A、B级肝硬化患者,腹腔镜胆囊切除术是一种安全可行的微创手术。
【关键词】 肝硬化；胆囊切除术；腹腔镜
Laparoscopic Cholecystctomy for patients with liver crrhosis
BAO Hongping,YAO Yongliang,LI kui,et al
(Department of general surgery,the Second people’s Hospital of Qujing,Yunnan 655000,China)
【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility,safely and technical characteristics of Laparoscopic Cholecystctomy in cirrhotic.Methods:Laparoseopic Cholecystctomy from Mar.1991 to October 2006 were performed in 120 patients with lever cirrhosis of Child A and B in recent 14 years,clinical data were reviewed retrospectively.Results:Laparoseopic Cholecystctomy was successfully performed in 112 patients,8 cases were converted to Laparotomy for open Cholecystctomy because of stone incarceration and dense adhesion of Calot triangein 5 cases,difficult management of bleeding under Laparoscopy in 2 cases and anatomic variation of external hepatic biliary duct in l cases.The average operation time of LC was (40.3±12.5)min and the average blood loss was (60.8±19.5)ml,There was no injury during the operation. postoperative complications included l case of bleeding,l case of respiratory tract infection,and l case of urinary tract infection.All patients recovered smoothly and discharged from hospital with(5.2±2.0)days after LC.Conclusions:Laparoscopic Cholecystctomy is a feasible and safemini invasive operation in patients with liver cirrhosis Child A and B.
【Keywords】 Cirrhosis;Cholecystectomy;Laparoscopic
合并肝硬化的胆囊良性病变中,由于肝硬化和门脉高压增加了术中出血及肝功能衰竭的危险性,而被作为LC的绝对或相对禁忌证[1]。随着LC技支术的发展，LC对肝硬化患者同样也是安全、可行的,我们回顾分析了我院自1991年3月至2006年10月完成的120例肝硬化患者LC的临床特点,以探讨其安全性、可行性及技术特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例症状性胆囊良性病变患者,均合并不同程度肝硬化,其中男52例,女68例,年龄30~79岁,平均50.5岁。术前依靠肝功能、B超、CT等检查证实肝硬化63例,病因为肝炎后肝硬化,酒精性肝硬化,术中发现肝脏典型的结节样病变57例,Child分级包括A级73例,B级47例。4例有少量腹水,10例合并脾脏肿大,6例有食道静脉曲张。
1.2 方法 对肝功能Child A级患者术前不做特殊准备,对Child B级患者术前酌情保肝、控制腹水等治疗。术前均未留置胃管,全组患者均在全麻气管插管下按常规四孔法完成,气腹压力8~12mmHg。若术中粘连严重,渗血较多等则在小网膜孔放置腹腔引流管。术后补液、抗炎、止血、制酸等治疗。
1.3 结果 本组LC手术成功112例,中转开腹8例。结石嵌顿、Calot三角粘连5例;术中出血,镜下止血困难2例；术中发现胆道变异1例。LC平均手术时间(40.3±12.5)min,术中平均出血(60.8±19.5)ml,术中无损伤,术后出血1例,肺部感染1例,泌尿系感染1例。无肝功能衰竭等严重并发症,均治愈出院,术后平均住院日(5.2±2.0)天。
2 讨论
2.1 合并肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的可行性 肝硬化患者的门脉系列解剖和生理变化是LC术中、术后并发症发生的根源[2],肝硬化患者胆囊静脉与肝静脉、肝内静脉侧支循环形成,造成胆囊,肝十二指肠韧带,Calot三角,胆总管周围静脉广泛曲张。传统手术中在解剖时极易损伤造成出血多,而在血泊中钳夹极易造成血管及胆管损伤。并有肝功能衰竭,腹水,切口感染,腹腔感染等并发症。随着LC技术的广泛开展,技术特点的成熟,使LC在此类患者的应用更显优势。LC具有创伤轻,对机体功能影响小,手术时间短,术后恢复快等特点,在临床中应用广泛,但长期以来肝硬化是LC的禁忌证[3],我们认为,LC的优势在一定条件下更适合肝硬化患者的手术治疗。此前,我们对LC手术对机体肝肾功能及免疫功能的影响进行了临床观察,在此基础上进一步探讨LC在合并肝硬化及门静脉高压患者中应用的可能性,研究表明LC在合并肝硬化的症状性胆囊结石患者是可行的,手术成功率为93%(104/112),中转率7%(8/112),术后并发症发生率与同期不合并肝硬化患者之显著性差异[4]。我们认为掌握LC手术特点及围手术期处理是开展此类手术的关键。
2.2 肝硬化患者围手术期处理
2.2.1 手术适应证 肝硬化患者合并胆囊结石有着很高的发病率,随着LC手术经验的不断积累和发展,其适应证逐渐放宽。我们认为有以下几方面适应证:①处于肝功能ChildA、B级需经保肝治疗后;②有症状的胆囊结石;③急性胆囊炎发作在72小时内,无发热、黄疸的患者;④胆囊隆起样病变。但以下几种情况为LC的禁忌证:①肝功能Child C级;②肝脏萎缩;③有上消化道出血的患者;④重度脾功能亢进、凝血机制障碍;⑤合并胆管炎;⑥合并急性胰腺炎;⑦胆囊极度萎缩;⑧胆囊穿孔或胆肠瘘患者。
2.2.2 术前处理要点 肝硬化患者的LC术前准备非常重要,应认真检查机体重要脏器的功能,全面了解患者机体状况。以肝功能Child分级为主要依据,进行个体化的准备,ChildA级,肝功能处于代偿期,术前一般不需做特殊准备。ChildB级,肝脏有一定的储备功能,可酌情采取一些准备措施,改善肝功能。ChildC级,耐受手术较差,经过治疗后使之接近ChildB级时再考虑手术。我们应采集的措施包括:①保肝治疗;②低盐饮食、利尿消除或减轻腹水;③营养支持纠正贫血,必要时输注新鲜血浆;④补充维生素K等,改善凝血功能;⑤对伴有门静脉高压症的患者,应用血管加压素,生长抑素等降低门静脉压力。
2.2.3 LC术中操作注意事项 对合并肝硬化患者实施LC过程中要注意以下几个问题:①手术开始腹壁穿刺时避开曲张静脉,结束手术前检查腹壁各戳孔有无出血;②LC手术时CO2气腹可引起肝肾等内脏缺血,导致肝肾功能的进一步损害,因此在操作中应减慢气腹速度,将腹腔内压控制在8~12mmHg左右,从而减少对门静脉或肝动脉血液灌流的影响;③对于肝硬化患者,第一肝门开口可因左右肝叶的非均匀性萎缩或增生肥大而产生移位,术中应根据胆囊的位置灵活建立操作孔,困难时果断开腹;④肝硬化大都伴有门脉高压,此时胆囊组织的血流量增加,且胆囊多嵌入肝实质内,多数胆囊回流经胆囊床直接进入肝脏。手术时易损伤引起出血,一旦损伤引起出血,应吸净积血,在清晰的视野下操作,避免在血泊中盲目钳夹。⑤肝硬化患者对手术的耐受差,避免胆道损伤,在临床中我们放宽其手术中转开腹的指征,凝血功能也差,应注意观察凝血,放宽放置腹腔引流管的指征,以便手术后观察出血、胆漏等并发症;⑥一般不同时做LC术中胆总管探查、取石术主要原因为肝门及胆管周围血管迂曲扩张,止血困难。
2.2.4 术后处理 术后应严密监测患者生命体征变化,维持良好的呼吸循环功能,加强保肝及抗感染治疗。吸氧能够促进肝细胞有氧代谢,防止肝功能进一步损害。术后吸氧应成为肝硬化患者的常规疗法[5]。尽量避免输血,以免血氨升高,诱发肝昏迷。必要时输注新鲜血为宜。术后慢性肝功能不全的突出问题之一是顽固性腹水,我们通过对本组4例患者的治疗体会到,应加强支持和保肝,输注白蛋白、血浆,在补足能量的前提下,合理应用利尿剂,维持水电解质平衡。还应重视术后液体疗法,严格掌握输液量及氯化钠量,防止过多增加腹水形成,而过少致血容量不足而影响肝功能。此外,由于肝脏供血有3/5来自门脉,所以应充分发挥LC的优势,尽早恢复并加强肠内营养,促进肝脏代谢,使患者尽早恢复。
参考文献：
[1] Morino M,Cavuoti G,Miglietta C,et al.Laparoscopic Cholecystctomy in cirrhosis:contraindication or Privileged indication [J]Surg Laparosc Endosc percutan Tech,2000,10(6),360-363.
[2] Poggio JL,Rowland CM,et al.A comparisono fo Laparoscopic and open Cholecystctomy in patients with compensated crrhosis and symptomatic gaustine disease[J].Surgery,2000,127,405-410.
[3] Urban L,Eason GA,Re Mine S,et al.Laparoseopic Cholecystctomy in patients with early cirrhosis[J].Curr Surg,2001,58(3):312-315.
[4] 保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598-599.
[5] 潘一明.肝炎后肝硬化患者手术前后血氧分压变化的临床研究[J].肝胆外科杂志,1998,6(3):156.
(云南省曲靖市第二人民医院普通外科，云南 曲靖，655000), 百拇医药(保红平，姚永良，李奎，高瑞岗，杨浩雷，方登华)
【关键词】 肝硬化；胆囊切除术；腹腔镜
Laparoscopic Cholecystctomy for patients with liver crrhosis
BAO Hongping,YAO Yongliang,LI kui,et al
(Department of general surgery,the Second people’s Hospital of Qujing,Yunnan 655000,China)
【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility,safely and technical characteristics of Laparoscopic Cholecystctomy in cirrhotic.Methods:Laparoseopic Cholecystctomy from Mar.1991 to October 2006 were performed in 120 patients with lever cirrhosis of Child A and B in recent 14 years,clinical data were reviewed retrospectively.Results:Laparoseopic Cholecystctomy was successfully performed in 112 patients,8 cases were converted to Laparotomy for open Cholecystctomy because of stone incarceration and dense adhesion of Calot triangein 5 cases,difficult management of bleeding under Laparoscopy in 2 cases and anatomic variation of external hepatic biliary duct in l cases.The average operation time of LC was (40.3±12.5)min and the average blood loss was (60.8±19.5)ml,There was no injury during the operation. postoperative complications included l case of bleeding,l case of respiratory tract infection,and l case of urinary tract infection.All patients recovered smoothly and discharged from hospital with(5.2±2.0)days after LC.Conclusions:Laparoscopic Cholecystctomy is a feasible and safemini invasive operation in patients with liver cirrhosis Child A and B.
【Keywords】 Cirrhosis;Cholecystectomy;Laparoscopic
合并肝硬化的胆囊良性病变中,由于肝硬化和门脉高压增加了术中出血及肝功能衰竭的危险性,而被作为LC的绝对或相对禁忌证[1]。随着LC技支术的发展，LC对肝硬化患者同样也是安全、可行的,我们回顾分析了我院自1991年3月至2006年10月完成的120例肝硬化患者LC的临床特点,以探讨其安全性、可行性及技术特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例症状性胆囊良性病变患者,均合并不同程度肝硬化,其中男52例,女68例,年龄30~79岁,平均50.5岁。术前依靠肝功能、B超、CT等检查证实肝硬化63例,病因为肝炎后肝硬化,酒精性肝硬化,术中发现肝脏典型的结节样病变57例,Child分级包括A级73例,B级47例。4例有少量腹水,10例合并脾脏肿大,6例有食道静脉曲张。
1.2 方法 对肝功能Child A级患者术前不做特殊准备,对Child B级患者术前酌情保肝、控制腹水等治疗。术前均未留置胃管,全组患者均在全麻气管插管下按常规四孔法完成,气腹压力8~12mmHg。若术中粘连严重,渗血较多等则在小网膜孔放置腹腔引流管。术后补液、抗炎、止血、制酸等治疗。
1.3 结果 本组LC手术成功112例,中转开腹8例。结石嵌顿、Calot三角粘连5例;术中出血,镜下止血困难2例；术中发现胆道变异1例。LC平均手术时间(40.3±12.5)min,术中平均出血(60.8±19.5)ml,术中无损伤,术后出血1例,肺部感染1例,泌尿系感染1例。无肝功能衰竭等严重并发症,均治愈出院,术后平均住院日(5.2±2.0)天。
2 讨论
2.1 合并肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的可行性 肝硬化患者的门脉系列解剖和生理变化是LC术中、术后并发症发生的根源[2],肝硬化患者胆囊静脉与肝静脉、肝内静脉侧支循环形成,造成胆囊,肝十二指肠韧带,Calot三角,胆总管周围静脉广泛曲张。传统手术中在解剖时极易损伤造成出血多,而在血泊中钳夹极易造成血管及胆管损伤。并有肝功能衰竭,腹水,切口感染,腹腔感染等并发症。随着LC技术的广泛开展,技术特点的成熟,使LC在此类患者的应用更显优势。LC具有创伤轻,对机体功能影响小,手术时间短,术后恢复快等特点,在临床中应用广泛,但长期以来肝硬化是LC的禁忌证[3],我们认为,LC的优势在一定条件下更适合肝硬化患者的手术治疗。此前,我们对LC手术对机体肝肾功能及免疫功能的影响进行了临床观察,在此基础上进一步探讨LC在合并肝硬化及门静脉高压患者中应用的可能性,研究表明LC在合并肝硬化的症状性胆囊结石患者是可行的,手术成功率为93%(104/112),中转率7%(8/112),术后并发症发生率与同期不合并肝硬化患者之显著性差异[4]。我们认为掌握LC手术特点及围手术期处理是开展此类手术的关键。
2.2 肝硬化患者围手术期处理
2.2.1 手术适应证 肝硬化患者合并胆囊结石有着很高的发病率,随着LC手术经验的不断积累和发展,其适应证逐渐放宽。我们认为有以下几方面适应证:①处于肝功能ChildA、B级需经保肝治疗后;②有症状的胆囊结石;③急性胆囊炎发作在72小时内,无发热、黄疸的患者;④胆囊隆起样病变。但以下几种情况为LC的禁忌证:①肝功能Child C级;②肝脏萎缩;③有上消化道出血的患者;④重度脾功能亢进、凝血机制障碍;⑤合并胆管炎;⑥合并急性胰腺炎;⑦胆囊极度萎缩;⑧胆囊穿孔或胆肠瘘患者。
2.2.2 术前处理要点 肝硬化患者的LC术前准备非常重要,应认真检查机体重要脏器的功能,全面了解患者机体状况。以肝功能Child分级为主要依据,进行个体化的准备,ChildA级,肝功能处于代偿期,术前一般不需做特殊准备。ChildB级,肝脏有一定的储备功能,可酌情采取一些准备措施,改善肝功能。ChildC级,耐受手术较差,经过治疗后使之接近ChildB级时再考虑手术。我们应采集的措施包括:①保肝治疗;②低盐饮食、利尿消除或减轻腹水;③营养支持纠正贫血,必要时输注新鲜血浆;④补充维生素K等,改善凝血功能;⑤对伴有门静脉高压症的患者,应用血管加压素,生长抑素等降低门静脉压力。
2.2.3 LC术中操作注意事项 对合并肝硬化患者实施LC过程中要注意以下几个问题:①手术开始腹壁穿刺时避开曲张静脉,结束手术前检查腹壁各戳孔有无出血;②LC手术时CO2气腹可引起肝肾等内脏缺血,导致肝肾功能的进一步损害,因此在操作中应减慢气腹速度,将腹腔内压控制在8~12mmHg左右,从而减少对门静脉或肝动脉血液灌流的影响;③对于肝硬化患者,第一肝门开口可因左右肝叶的非均匀性萎缩或增生肥大而产生移位,术中应根据胆囊的位置灵活建立操作孔,困难时果断开腹;④肝硬化大都伴有门脉高压,此时胆囊组织的血流量增加,且胆囊多嵌入肝实质内,多数胆囊回流经胆囊床直接进入肝脏。手术时易损伤引起出血,一旦损伤引起出血,应吸净积血,在清晰的视野下操作,避免在血泊中盲目钳夹。⑤肝硬化患者对手术的耐受差,避免胆道损伤,在临床中我们放宽其手术中转开腹的指征,凝血功能也差,应注意观察凝血,放宽放置腹腔引流管的指征,以便手术后观察出血、胆漏等并发症;⑥一般不同时做LC术中胆总管探查、取石术主要原因为肝门及胆管周围血管迂曲扩张,止血困难。
2.2.4 术后处理 术后应严密监测患者生命体征变化,维持良好的呼吸循环功能,加强保肝及抗感染治疗。吸氧能够促进肝细胞有氧代谢,防止肝功能进一步损害。术后吸氧应成为肝硬化患者的常规疗法[5]。尽量避免输血,以免血氨升高,诱发肝昏迷。必要时输注新鲜血为宜。术后慢性肝功能不全的突出问题之一是顽固性腹水,我们通过对本组4例患者的治疗体会到,应加强支持和保肝,输注白蛋白、血浆,在补足能量的前提下,合理应用利尿剂,维持水电解质平衡。还应重视术后液体疗法,严格掌握输液量及氯化钠量,防止过多增加腹水形成,而过少致血容量不足而影响肝功能。此外,由于肝脏供血有3/5来自门脉,所以应充分发挥LC的优势,尽早恢复并加强肠内营养,促进肝脏代谢,使患者尽早恢复。
参考文献：
[1] Morino M,Cavuoti G,Miglietta C,et al.Laparoscopic Cholecystctomy in cirrhosis:contraindication or Privileged indication [J]Surg Laparosc Endosc percutan Tech,2000,10(6),360-363.
[2] Poggio JL,Rowland CM,et al.A comparisono fo Laparoscopic and open Cholecystctomy in patients with compensated crrhosis and symptomatic gaustine disease[J].Surgery,2000,127,405-410.
[3] Urban L,Eason GA,Re Mine S,et al.Laparoseopic Cholecystctomy in patients with early cirrhosis[J].Curr Surg,2001,58(3):312-315.
[4] 保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598-599.
[5] 潘一明.肝炎后肝硬化患者手术前后血氧分压变化的临床研究[J].肝胆外科杂志,1998,6(3):156.
(云南省曲靖市第二人民医院普通外科，云南 曲靖，655000), 百拇医药(保红平，姚永良，李奎，高瑞岗，杨浩雷，方登华)