2007年ACCF/AHA CT冠脉钙化评分专家共识
 |
 |
冠状动脉钙化(CAC)是动脉粥样硬化的一部分。在粥样硬化动脉中均存在钙化,而在正常动脉管壁则很少见。因而,及时检测CAC可早期发现冠脉粥样硬化。最近美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)发布了专家共识,介绍了通过CT检测CAC积分在评估整体心血管危险和评价胸痛患者中的应用。
1.无症状患者冠心病危险评估
现有证据提示,CAC是3~5年内冠心病(CHD)死亡或心肌梗死(MI)的预测因素。针对中等Framingham危险评分(FRS)患者的亚组分析显示,如果患者CAC积分≥400,10年内冠心病危险与糖尿病或周围血管疾病患者相当。因此,对于最初评价为中度危险(10年内发病率10%~20%)患者进行CAC检测有可能改变临床治疗方案。
越来越多的证据显示,通过CAC检测CHD适用于FRS中等的无症状个体,可修正危险预测以及修改治疗方案。对FRS较低患者CAC测定作用不大。FRS较高患者应该依照目前NCEP Ⅲ指南直接予以积极的二级预防治疗,而不需进一步检查,包括CAC测定。另外,高危无症状个体即使CAC积分为0,目前相关文献也不支持免于药物治疗。
, 百拇医药
2.有症状患者危险评估
对有症状患者,可先采用CAC检测有效排除,以决定是否需行有创检查或住院治疗。CAC积分若<100,核素负荷试验检出血管异常灌注可能性低于2%,心导管检出显著血管阻塞(狭窄超过50%)可能性低于3%。快速CT检测CAC预测冠状动脉疾病(CAD)血管阻塞(狭窄超过50%)敏感性高达95%~99%,但特异性有限。超过7600例有症状患者的CAC研究表明,无CAC(积分=0)者无阻塞性血管疾病的可信度非常高,其阴性预测值为96%~100%。
直接比较研究发现,对有症状患者,通过CAC检出阻塞性CAD的作用与放射性核素运动试验相当。对可运动的有症状患者,鉴于运动能力可提供有效的预后信息,因此采用已有检查手段比快速CT检查效果好。心脏CT(有对比的CT血管造影或无对比的CAC评估)等结构性检查应作为二线检查,只有在功能性检查不允许或不能确诊时才采用。患者服用药物、运动能力、基线室壁运动或心电图异常不影响CAC检测准确性。
, 百拇医药
3.动脉粥样硬化进展或消退评估
尽管可用快速CT检测CAC进展,但是CAC进展的决定机制仍不清楚,与临床转归的关系也不明确。因为不能通过标准的降低危险因素方法纠正CAC进展,并且其检查也涉及费用和射线暴露问题,目前不推荐通过连续快速CT扫描监测CAC进展。
4.特殊人群危险评估
女性CHD转归和CAC之间关系的相关资料还比较有限。目前的数据证实,老年女性全因死亡率、CHD事件与CAC积分相关。未来研究必须包括有较高临床危险(至少FRS中等)的女性人群,这样才能得出对女性有显著临床意义的结论。
CAC评分在确定慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESRD)患者CVD事件危险时的作用尚不明确,因为针对这些人群的临床研究数量有限,将来需要对此进行前瞻性研究。
, 百拇医药 糖尿病患者动脉粥样硬化负荷较高。在无症状糖尿病患者中,未患CAD者CAC发生率与罹患阻塞性CAD的非糖尿病患者相当。无CAC迹象的糖尿病患者5年生存率与CAC积分=0的非糖尿病患者相当。这些结果提示CAC可能有益于对糖尿病患者进行进一步短期危险分层。但是,目前CAC积分仍不能用于修改糖尿病患者治疗目标。
5.总结和最终结论
专家共识委员会认为对一些特殊的临床病例需要特别关注,并提供了相关的临床指导建议。
1. 对于具有中度CHD危险(10年冠脉事件估计发生率10%~20%)的无症状患者,通过冠脉CT扫描进行CAC检测是否必要?
委员会认为,如果有明确证据显示该组中度危险患者危险性逐渐增加,考虑进行CAC检测是合理的,因为这些患者如有较高的CAC积分,可能会被重新划分进入高度危险组,从而进一步修订治疗方案。
, 百拇医药
2. 对于CHD低危(10年内估计CHD事件发生率<10%)患者, CT扫描CAC检测是否必要?
委员会不推荐对该组患者进行CAC检测。该组患者与“人群筛查”目标人群相似,委员会不推荐用CAC检测对常规人群进行筛查。
3. 对于CHD高危(10年估计CHD事件发生率>20%、明确的冠状动脉疾病、其他高危诊断)的无症状患者,采用快速CT扫描进行CAC检测是否必要?
委员会不建议对该组人群进行CAC检测,因为目前NCEP指南规定对该组人群需进行强化治疗以降低危险。
4. 对于CAC评分前考虑为中度危险患者,是否有充分证据支持在CAC积分=0时可以降低治疗强度?
目前证据还不足以供委员会达成共识。委员会认为对这种情况应该采用目前中度危险患者标准治疗方法。
, 百拇医药
5. 是否有证据显示,在修正中度危险患者心血管疾病危险评估方面,CAC检测优于其他检测手段?
目前,还没有CAC检测与其他危险评估方法的头对头研究。该问题根据目前资料还未能完全解答。
6. 当发现患者CAC积分较高(如>400),是否应进一步施行心脏检查?
现行的临床实践指南提示,对存在高危因素负荷或高危疾病状态(如糖尿病)的高危患者,宜加强预防性治疗(药物治疗)。目前无明确证据显示,对该组患者进一步施行无创检查能使治疗选择更合理。
7. 对心脏症状不典型患者进行CAC检测是否有益?
有证据显示,对于因心源性症状不典型而考虑为冠状动脉疾病低危患者,进行CAC检测有助于排除阻塞性冠状动脉疾病。其他的检查手段也可以使用,但大部分检查方法都未与CAC进行头对头比较。
8. 目前所得到的CAC研究数据是否适用于特殊患者人群(女性、非裔男性美国人)?
CAC数据尤其适用于高加索、非西班牙裔男性。委员会建议应慎用白人男性、女性以及少数民族相关研究所得的CAC数据。
9. 当快速冠状动脉CT研究偶然在肺或其他非心脏组织发现病变时,应如何随访?
对于快速CT检查的偶然发现是否需要随访,应遵循当前相关放射学指南,如最近出版的小型肺结节随访指南。
[J Am Coll Cardiol 2007, 49(3):378], 百拇医药