冠心病临床诊疗研究稳步前行——访北京安贞医院心内科主任吕树铮教授
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当前，心血管病(包括脑血管病)已经成为世界上第一位的死因，因此，防治心血管病意义重大，这也是近年来心血管疾病研究进展一直受到广为关注的重要原因。那么，2006年里，医学界对心血管疾病中的重要疾病——冠心病的诊治研究有了怎样的进展？由此产生了哪些临床诊疗行为方面的变化呢？日前，记者就相关内容采访了北京安贞医院的心内科主任吕树铮教授。
记者：吕教授，您好!请简要地回顾一下近年来冠心病的流行病学变化情况。
吕树铮：好的。2006年的调查表明，欧洲每年有4万人死于心血管疾病。日本、美国这方面的数字大约是每年三四十万人，我国每年死于心脑血管疾病的患者近300万人。值得注意的是，在各种媒体以及医学界的宣传教育下，欧美发达国家的心血管疾病死亡率呈逐渐下降趋势。而我国这方面的情形正好相反：据统计，2000年我国内地约51万人死于冠心病；2004年全国因冠心病住院达186万人次。根据这个发展趋势，预测到2020年，我国每年心血管疾病死亡人数将可能达到400万人。
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记者：近年来，冠心病的临床诊断研究有哪些新的进展呢？
吕树铮：目前对于冠心病的临床诊断研究主要集中在两个方面：一个是影像学上的，一个是生化标记物方面。
影像学研究可以帮助医生从形态学上早期发现病灶。在无创方面以多排CT为代表，从我们医院引进国内第一台64排螺旋CT之后，现在很多医院都陆续安装了，北京有十几台，全国不下100台。它的敏感性和特异性都比较高，但其应用往往受到操作、分析水平的影响。我在国内多个省市参加会诊时发现：北京安贞医院的操作、分析人员原来就是做冠脉造影的，他们运用多排CT往往得到比较高的图像质量；而部分医院直接由放射科医生来做，得出的影像结果相对差一点。在有创方面，以冠脉内超声为代表，结合虚拟组织学，能够直接看到冠状动脉血管壁，可用于早期检测易损斑块。
另外，寻找血清生物标记物也是研究热点之一。一些新的生化因子，如妊娠相关蛋白(PAPP-A)、B型脑钠肽(BNP)、胎盘生长因子(PlGF)同动脉粥样硬化斑块不稳定性以及临床心血管事件之间存在关联。迄今已经发现与冠心病关联的几十种生物标记物，但每一种生物标记物究竟有多大临床意义，还存在争论：一种观点认为，尽管研究表明冠心病患者中某些炎症因子升高，但很多干扰因素也会影响这些炎症因子的水平，因此对个体监测单个生化因子似乎意义不大，而同时锁定多个生化因子，预测的准确性就会大大提高，再结合无创性检查方法就会更好地预测冠心病事件，这样可以用于人群的筛查，提高冠心病的检出率，使冠心病预防的阵线前移，这是一种新的预防模式；另一种观点就是寻找更新的、相关性更强的生化标记物，这一方面目前还在探索中。
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冠心病诊断领域的另一大热点是对易损斑块的早期检测研究。易损斑块是对容易引起冠脉缺血的冠脉斑块的总称，有70%的心血管急性事件是由易损斑块引起的。目前有血管内超声、光学相干断层显像(OCT)、血管内温度图等方法被用于这一方面的研究。
记者：国内介入治疗和冠脉搭桥的临床应用在去年有什么新的变化？
吕树铮：去年公布的数据显示，美国2002年~2003年施行介入(PCI)手术的冠心病患者为51.5万~66万例之间，比1989年的增加了3倍，施行外科搭桥(CABG)术的约为30万例，用于冠心病患者的血运重建术(PCI、CABG)每年估计花费120亿~200亿美元，诊断性心导管检查费用达40亿美元。2005年，我国约754家医院完成PCI约9.6万例，施行CABG术约5000例；2006年的数据表明，国内施行PCI约为11万例，CABG约6000余例。不难看出，国内冠心病介入和搭桥数量之比约为16∶1，这在全世界都是最高的，与国内患者不愿意“开胸”有关。
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我国无论是总的人口基数、冠心病发病的绝对数以及发病相对增长速度均高于美国，而国内全年冠心病患者接受血运重建术(PCI、CABG)治疗不到12万例的情形表明，有不少冠心病患者失去了治疗机会，所以，国内施行冠心病血运重建术还有很大的发展空间。
当前国内施行冠心病介入治疗的地域相对集中，北京最突出，还有上海、山东、辽宁和陕西等省市，这些地区的介入治疗数量几乎达到全部介入治疗数量的一半以上，其他地区则较为分散。
记者：是的，我们注意到了血运重建术在国内临床上应用相对不足的现状。请问在冠心病临床治疗研究方面有哪些热点和新的情况？
吕树铮：2006年国际上在冠心病领域的研究方面确实有很多新的进展和争鸣。干细胞移植是比较热的新治疗方法。国际上的研究表明，无论是骨髓干细胞还是多能心肌干细胞都表现出很强的适应性，具有分化出心肌细胞和血管的能力，可以在急性心梗以及心衰的治疗中发挥重要作用。尽管心肌干细胞移植前景诱人，但其具体效果还在摸索当中。
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冠心病药物治疗研究方面，去年比较火热的是他汀类降脂药，还有抗血栓药。我国因缺少大规模临床试验，大部分诊疗指南都是参照欧美的相关指南来制定的。有些方面达不到指南要求的，就出台了一些专家共识。这也是一种进步。
另外，去年对于介入治疗中药物涂层支架是否会增加癌症发生率和病死率的问题，引起了医学界的广泛争论。在去年的欧洲心血管年会上，有报告称从600个接受药物涂层支架介入治疗的患者中发现有13人患有癌症。但这并不能作为接受这一治疗患者的癌症发病率的调查。支架植入后引起晚期血栓的问题也是去年的关注焦点之一。去年12月份美国食品药品管理局(FDA)组织相关支架厂家和美国的专家一起讨论，认为尽管这个问题应该引起注意，但是在统计学上与对照组没有差异。我们期待更大规模、更长期的临床试验及患者随访。
还有就是对于多支血管病变的处理，到底是施行搭桥还是介入治疗比较合适？临床上对此继续在争论。在北京安贞医院施行的介入术中，一个支架解决问题的大概占所有介入治疗的63%，90%以下是两个支架以内。但也有1%左右需要5、6个支架以上，对这部分患者到底是搭桥好还是支架好？我认为，不宜过多地推广“如果要做三个以上支架的，就应做搭桥”的观念。因为实际上这部分患者接受搭桥手术非常困难，部分甚至无法进行搭桥。而对多支病变合并PCI难以开通的CTO病变(尤其是前降支CTO病变)的患者，应首选CABG；对于PCI治疗技术上不可行、CABG治疗围手术期风险大的多支病变患者只能选择药物治疗。应全面客观地看待这方面问题。
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记者：对于冠心病的防治，国内去年的相关研究更侧重在哪些方面？将产生怎样的积极影响？
吕树铮：近年来，国内在冠心病研究方面确实有些新的变化。科研人员对我国的冠心病发病、危险因素控制现状以及国内医院治疗现状等方面的大规模调查研究有些在去年刚刚开始，有些则在去年发布了研究成果。这些研究均在为我国相关医疗政策，以及患者健康教育策略和治疗政策方面提供了重要依据。
如中国医学科学院高润霖院士牵头的CPACS研究，以及由我牵头的中国多省市急性冠状动脉综合征(ACS)注册研究(Sino-GRACE)旨在评价我国较高医疗水平地区急性冠状动脉综合征患者的诊治现状。胡大一教授主持的中国心脏病调查则主要研究我国住院冠心病患者糖代谢异常情况。北京安贞医院赵冬教授牵头的中国冠心病二级预防架桥工程(BRIG)则旨在发现我国冠心病二级预防实践与指南之间的差距。
去年，由卫生部心血管病防治研究中心牵头的“第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究”得出结论，目前国内临床上不依从现行《血脂异常防治建议》启动调脂药物治疗的比例接近一半；95%的调脂药物治疗符合启动药物治疗的相关标准，调脂治疗达标率明显上升，但高危和极高危患者的调脂治疗与国际上的新指南要求仍有较大差距。
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Sino-GRACE研究已经进行了4年，阶段性结果表明，，国内12家三级教学医院在冠心病药物治疗方面不比欧美国家的落后，对于急性心肌梗死无论是在溶栓还是介入治疗方面，比后者还要领先，更接近国际相关指南。
开展这些调查研究，目的是把临床诊疗指南与实践应用中的差距减少。对这种现状的调查可能比以往做高、精、尖科研更加重要，对老百姓来说更加有指导意义，对医生和相关政府部门来说，也能够提示在工作的重心和步骤上应注重哪些方面。例如BRIG研究的初步结果表明，冠心病患者住院期间规范治疗用药比率在70%~80%以上，但出院之后继续用药的比例就从原来的70%~80%下降到30%~40%。实际上，相当一部分冠心病患者做完手术之后需要长期服用药物，可他们尽管在住院时遵医嘱吃药了，但出院后不久就停药了。因此，冠心病患者长期应用药物治疗的现状还是很令人担忧的。
去年的心血管学术交流活动在国内也很热烈，如长城国际心血管病学会议(GW-ICC)、中国介入心脏病学大会(CIT)、中国介入论坛、冠心病介入沙龙(CISC)等。无论是国际性、全国性或地方性的，都会对于普及专业知识、培训基层医生起到良好的促进作用。与欧美相比，我们需要更多的精品学术会议来推广临床指南，推动医学事业的发展。
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记者：当前国内冠心病诊疗优势资源相对集中，您认为采取哪些措施可以更好地促进有限的优势资源得到更广泛应用，促进冠心病防治水平的提高？
吕树铮：为了合理、充分地利用这些优势资源，具有诊疗优势资源的医院可能采取7个方面的措施：第一、高质量的服务于周边地区的冠心病诊治需求；第二、在全国范围内选择合适的地区、基层医院进行协作，建立相应的卫星医院；第三、每年派出技术骨干去支援、协助落后地区的医疗建设，推广先进的诊治理念；第四、吸收基层医院优秀的医护人员到这些大型医院进修学习，以帮助落后地区的人才培养；第五、对于疑难、复杂的病例可以收治到大型心血管疾病中心，以充分利用现有的先进医疗资源；第六、对于偏远地区，有效运行基于网络的远程会诊系统；第七、充分利用心血管疾病中心的实力，建立国内冠心病的诊治网络，以缓解政府当前面临的医疗资源分布不均的压力。
本报记者 徐述湘
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冠心病防治提示：
冠心病是全身动脉硬化的心脏表现。在病因上是由于多基因遗传，加上后天因素的影响(例如吸烟等)，冠状动脉发生粥样硬化而造成的。血运重建术是通过扩张狭窄的冠状动脉血管，使供血增加，缓解心脏缺血的症状，但并没有从根本上逆转动脉粥样硬化的进程和各种危险因素。因此，预防和治疗冠心病，必须抑制动脉粥样硬化斑块的生成和进展，需要控制各种危险因素，包括控制血压、调脂治疗、改变不良的生活习惯等等。同时，还需要强调多进行有氧运动。只有综合防治，才能有效预防各种心脏不良事件的再次发生。此外，有效的降脂、降压、抗栓治疗还可以抑制外周血管的动脉粥样硬化进程。
图为北京安贞医院心内科主任吕树铮教授在做学术报告。, 百拇医药