全面求证 客观评价 合理应用 β受体阻滞剂热点问题研讨会系列报道(一)
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编者按 2006年6月英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会(BHS)发布了更新版本的《成人高血压管理指南》,指出β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压药物,从高血压治疗的一线药物降至四线药物,此举在学术界引起了不小的轰动,因为β受体阻滞剂仍是目前高血压治疗应用非常广泛的药物,而且在治疗冠心病、心衰等方面亦占有重要地位。2006年12月8日,德国默克公司在海南三亚举办了以“全面求证、客观评价、合理应用”为主题的专家研讨会。会上,心血管病专家就β受体阻滞剂的热点问题进行了深入讨论。我国众多专家对该指南作出这一修订又是如何看待的呢?本报将陆续刊登会议内容,敬请广大读者关注。
β受体阻滞剂是否仍应作为高血压一线治疗药物?
成都市第一人民医院张廷杰教授:解析英国高血压(2006)指南中β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位
修改NICE/BHS指南的作者指出,最近发表的大型临床试验结果为我们提供了新的高血压药物治疗信息。但只要仔细分析就可以发现,这些试验中只有ASCOT一项涉及到β受体阻滞剂。ASCOT研究是对β受体阻滞剂+利尿剂与CCB+ACEI两种联合治疗方案的比较,而并非两类药物间的比较,因此结果并不能作为β受体阻滞剂效果不好的依据。此外,在Lindholm临床研究荟萃分析的三项试验中,其中两项样本量仅为106例和304例,难免造成分析结果偏差,而另一项样本量较大的试验为单盲研究,所以将该结果作为评价降压药疗效的依据是牵强的。此外修订该指南的依据多来源于自身存在不足的阿替洛尔,后者不能代表所有β受体阻滞剂。目前尚缺乏对β受体阻滞剂的深入评估,肯定或否定一切均会产生误导。
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上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授:对β阻滞剂在临床应用上的几点思考
从2004年版指南的发表到今天NICE/BHS修正指南的时间跨度不足2年,在这样短的时间内英国专家们为何要对高血压治疗的基本方案进行如此重大的修改?我认为主要有以下三个原因:①以缺乏心血管保护作用的阿替洛尔代替所有β受体阻滞剂,过分迷信药物类效应,从而株连了无辜的同类。②ACEI、ARB或CCB等降压药异军突起,使医生更多关注新药。③β受体阻滞剂问世较早,在高血压特别是老年高血压领域中缺乏高质量的临床试验,使其在竞争中处于相对劣势地位。其实β受体阻滞剂在临床上具有不可替代的优势,是快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血压、交感神经活性增高、禁用或不能耐受ACEI和ARB者的首选药物。英国高血压(2006)指南否定β受体阻滞剂作为治疗高血压一线药物的举措是不慎重的,其修改的依据不能令人信服。β受体阻滞剂仍是众多的高血压患者的一线药物之一。
北京大学人民医院徐成斌教授:从循证医学证据看高选择性β1受体阻滞剂对糖尿病合并高血压患者的治疗价值
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糖尿病与高血压并存的比率很高。2002年我国糖尿病患者约3000万人,其中合并高血压者约为1500万。糖尿病合并高血压较普通高血压的心血管事件相对风险增加2倍,同时高血压交感神经兴奋导致胰岛素抵抗也会加重糖尿病。循证医学证据表明,β受体阻滞剂对2型糖尿病合并高血压的治疗具有重要意义,JNC7中也明确指出糖尿病合并高血压是β受体阻滞剂的强适应证。但由于传统非选择性β受体阻滞剂阻滞了β2受体,带来了一些副作用,使临床医生在面对这部分患者时顾虑重重,也令不少糖尿病合并高血压患者错过了使用β受体阻滞剂的大好时机。高选择性β1受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂,其对糖、脂代谢影响极小,对外周血管的影响最小,可更安全、有效地用于糖尿病合并高血压患者。
同济医科大学唐家荣教授:β受体阻滞剂之间存在差异
2005年3月我统计了1000例患者,涉及多种治疗药物。统计结果表明,高血压的单药治疗率约占30%,高血压患者多应采用联合治疗。在联合用药中,β受体阻滞剂是最常用的药物之一,尤其是高血压合并冠心病、心绞痛、心肌梗死以及慢性心衰等情况时,我们更应选用β受体阻滞剂。但不同的β受体阻滞剂间差异很大,对高血压的治疗和靶器官的保护及糖脂代谢、气道阻力的影响也不同。无论单药还是联合用药治疗,都应视患者的具体情况而定,不应对所有的β受体阻滞剂一概而论。
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广州省人民医院周颖玲教授:英国高血压指南的调整不针对中国人群
这次英国指南的一级推荐中是把中国人群排除在外的,而在中国β受体阻滞剂还是很适用的,且其适应证很符合该指南的内容。
北京人民医院孙宁玲教授:任何一类产品都有主导的适合人群,一类药物不可能适合所有患者
修订英国指南有其自己的背景,即英国高血压患者大量使用阿替洛尔,并且应用时间很长。β受体阻滞剂的降压效果和对终点事件的改善与其他活性药物相比无显著差异。中国的指南不会仅根据过去的一些证据就跟着英国的指南随便改动。在我国β受体阻滞剂仍是一种可选用药。任何一个药物都有其主导的适合人群,在一级预防人群中(高交感张力、高肾素型及心率偏快的患者)可以考虑使用β受体阻滞剂。在二级预防人群中(冠心病及心衰患者)β受体阻滞剂是重要的治疗药物之一。值得注意的是,在高血压治疗中,联合用药方案才是更重要的。选择治疗方案的关键是将不同的治疗人群分开。合并冠心病或心衰的高血压患者,本身组织RAS(而非循环中的RAS)高度表达,且交感神经兴奋性增加,就适用以β受体阻滞剂为基础的治疗。目前β受体阻滞剂与CCB的联合依然是治疗高血压的一种主导方案,对于中国人群,HOT CHINA研究就是证据。
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北京安贞医院余振球教授:β受体阻滞剂在高血压领域中不可替代的作用和优势
临床试验和临床使用经验可以证明β受体阻滞剂在治疗高血压方面的有效性和安全性,该类药物尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者。β受体阻滞剂不但可以单独使用,还可与其他类型的抗高血压药联合使用。仅强调高血压一线用药也许是不适时宜的,因为要达到目标血压常需2种或2种以上降压药的联合治疗。β受体阻滞剂与CCB联合应用就很合理,适合不同的人群。CCB降收缩压作用较好,而β受体阻滞剂降舒张压较好。二氢吡啶类CCB的扩血管作用可抵消β受体阻滞剂的缩血管作用,β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗某些CCB增加心率的不良反应。
北京协和医院严晓伟教授:针对不同疾病,选择合适的联合治疗方案
β受体阻滞剂与其他药物联用在心血管疾病治疗中有重要意义。β受体阻滞剂与CCB或α受体阻滞剂联用,不仅可获得协同的降压作用,还可抑制CCB或α受体阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋。β受体阻滞剂与ACEI或ARB联用是目前临床指南推荐用于心力衰竭和冠心病(尤其是不稳定性冠心病)的标准治疗,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用也可抵消β受体阻滞剂对糖代谢的潜在不利影响。此外,临床上还常将β受体阻滞剂与ACEI或ARB联用,治疗交感神经活性增加的糖尿病或高血压合并肾脏病变的患者。在联合用药中,同样也需要注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体高选择性的药物,以减少长期用药的不良反应。
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北京阜外心血管病医院刘国仗教授:对于几类高血压患者,β受体阻滞剂仍是一线方案中必不可少的组成部分
由于缺乏具有绝对说服力的循证医学证据,临床上应谨慎看待英国《成人高血压管理指南》2006年更新版。对于中国指南,β受体阻滞剂在高血压治疗中的作用和优势肯定不会动摇。单就从交感神经活性增高是高血压最重要的发病机制来看,β受体阻滞剂在高血压治疗中有重要地位。虽然指南对临床治疗有很大的指导价值,但也绝不能盲从,否则势必会干扰正确的个体化治疗。与其他β受体阻滞剂相比,比索洛尔(康忻)对β1受体具有高度选择性,在以β1受体占主导作用的心脏、肾脏等靶器官可起到更彻底的保护作用,且不影响糖脂代谢,安全性更好。此外,康忻具备水脂双溶特性,疗效和安全性不同于单纯水溶性或单纯脂溶性β受体阻滞剂。其他β受体阻滞剂的研究结论不能因此类推到比索洛尔。(未完待续), 百拇医药