小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系的研究进展
【关键词】 支气管哮喘；呼吸道感染；小儿
支气管哮喘是气道慢性非特异性炎症，具有突发性和反复性特点，最重要的病理基础为气道高反应性(AHR)，而导致AHR最常见的原因为呼吸道感染，国内调查显示，发病诱因中呼吸道感染占94.62%[1]，小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系密切，证实呼吸道感染与诱发和(或)加重哮喘有关[2]。
1 病毒感染与哮喘
国外的资料显示，在呼吸道感染中病毒感染是诱发哮喘的主要因素，国内调查资料显示，95.2%的患儿其发病诱因为呼吸道感染，主要为病毒感染[3]。Freymuth等[4]对75例哮喘发作患儿应用免疫荧光法和病毒分离技术检测132份鼻分泌物标本，显示病毒阳性率为33.3%，以幼儿最高，病毒种类主要为鼻病毒(46.9%)，呼吸道合胞病毒(21.2%)、肠道病毒(9.8%)、流感及副流感病毒(8.8%)、腺病毒及冠状病毒(各占4.5%)。戴家熊等[3]则认为不同年龄中引起哮喘发作的病毒种类并不完全相同，小儿主要以鼻病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒多见，其中婴幼儿主要是呼吸道合胞病毒。病毒感染诱发和(或)加重哮喘的机制不明，可能由于IgE介导的I型变态反应，引起气道上皮损伤，以及胆碱能神经功能亢进(主要是通过损伤M2受体，导致M2受体功能降低)及β肾上腺素能受体功能降低(主要为腺苷环化酶活性减弱)等多种因素的作用，最后导致AHR。Bramley等[5]实验证实，鼻内滴入流感病毒、鼻病毒及呼吸道合胞病毒均可使气道产生高反应性，从而推测病毒感染是诱发小儿哮喘的最重要因素，AHR则是最重要的致病环节。
2 肺炎支原体与哮喘
非典型微生物是仅次于病毒而被认为与哮喘急性发作或长期难以缓解以及哮喘恶化有关的病原，是近年来被关注的热点[6]。文献指出[7]，在小儿呼吸道感染中，肺炎支原体(MP)感染占30%以上。孟粤茂等[8]对缓解期哮喘再发并经常规治疗无效的患者进行MP检测，结果显示，痰PCRMPDNA阳性率为65%，血清MPAb阳性率为72%，凝集试验阳性率为52%，提出可两项同时进行检测以提高MP感染诊断的阳性率。MP致哮喘的机理是由于哮喘患者本身免疫功能紊乱，特异性IgE增高，而MP感染可通过诱导体内IgE合成与分泌过程而诱发哮喘，间接提示MP可作为哮喘组织相容性抗原，激活个体存在的哮喘组织相容性基因而诱发哮喘[9]。晚近研究表明，MP感染的发病机制与细胞免疫有关[10，11]。文献指出[12]，MP感染患儿外周血CD4细胞在急性期和恢复期明显降低，CD3细胞明显增高，而致CD4/CD3比值明显下降，且病情重者改变明显，恢复也慢。故从细胞免疫角度提示免疫损伤在MP发病机制中起一定作用。此外，MP感染引起哮喘发作还可通过刺激机体产生特异性IgE，由IgE介导的I型变态反应所致，并由此导致哮喘早期和晚期反应及AHR。
3 肺炎衣原体与哮喘
研究表明，肺炎衣原体(CP)感染在哮喘的发病中起重要作用，在呼吸道感染中CPIgG抗体阳性率为37%～68%[13]。Johnton等[14]对108例小儿的前瞻性流行病学调查发现，3岁以下哮喘患儿组的CP感染率为18%。Hahn等[15]报道，在哮喘伴感染患儿CPIgE阳性率为38.5%，而血清CP标记的衣原体热休克蛋白阳性率达19%，对照组仅为3%。此外，由于CP感染症状不典型，具有免疫抑制作用，与被感染机体的免疫系统长期处于失衡状态。有人观察到，CP肺炎或毛细支气管炎的患儿慢性咳嗽及肺功能异常发生率较对照组高[16]。CP感染导致哮喘的机制尚未明了，推测与CP特异性IgE、IgA抗体的免疫应答反应引起介质释放、支气管痉挛、气道炎症及和AHR有关[17]，但缺乏直接的证据。
4 细菌感染与哮喘
细菌感染是否能诱发哮喘至今尚未定论，一些学者认为，细菌感染对哮喘无明显诱发作用。此外，至今为止尚未从哮喘患儿血清中检出某种细菌的特异性IgE，故认为细菌感染不会诱发哮喘。目前多数学者倾向于细菌感染为继发性，即细菌感染可能是在病毒感染及过敏原诱发哮喘基础上，加剧气道病理改变，加重缺氧的因素。如哮喘发作时，由于气道平滑肌痉挛，黏膜炎性水肿、渗出，痰栓阻塞使气道引流不畅，故可诱发细菌感染。Fayon等[18]通过维纤支气管镜对273例哮喘患儿进行检查，并对其下呼吸道分泌物进行培养，结果细菌阳性率达12.1%。细菌感染诱发哮喘的机制不清，推测细菌抗原可加强过敏原吸入诱发哮喘，或增加支气管黏膜树突状细胞数量，并改变辅助性T细胞亚群Th1、Th2的平衡的缘故[19]。
5 呼吸道感染的发病基础及对策
一般认为，小儿尤其是婴幼儿常表现为生理性免疫低下状态，以继发性免疫缺陷多见，是小儿反复呼吸道感染发病的基础，而免疫功能低下的患儿易患反复呼吸道感染，使气管黏膜萎缩，纤毛破坏、排痰受阻，造成气道阻塞，病情加重，易致哮喘持续状态。此外，许多免疫调节因素常受到周围环境的有害影响，如营养素质和量的紊乱、微量元素的失衡等，以及不规则使用糖皮质激素及抗生素等，均可致继发性免疫缺陷，从而导致感染的发生。由此可见，呼吸道感染与哮喘的关系较为密切，因此，防治呼吸道感染已成为减少或阻止哮喘发作的重要措施之一。故在合理使用抗微生物制剂的同时，提高患儿机体抵抗力和免疫功能是预防呼吸道感染诱发哮喘之根本。综上所述，小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系的研究已取得了一些进展，但至今的研究发现，有些还仅仅是表面现象，尚缺乏直接的或循证医学证据，发病机制还有待深入研究，相信随着基础医学科学的发展，小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系的研究将会有新的突破。
参考文献
1 陈育智，陈再厉，马煜，等.中国城区儿童哮喘患病率调查.中华儿科杂志，2003，41(2)：123127.
2 林娜.小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系的研究进展.国外医学儿科学分册，2003，30(1)：4648.
3 戴家熊，韩连书，主编.小儿哮喘.上海：上海科学技术出版社.1998.2023.
4 Freymuth F，Vabret A，Brouard J，et al.Detection of viral,Chlamydia pneumonia and Mycoplasma pneumonia infections in exacerbations of asthma in children.J Clin Virol，1999，13(3)：13l139.
5 Bramley Am,Vitalis TZ,Wiggs BR,et al.Effects of respiratory syncytial viral persistence on airway responsiveness and inflammation in guinea pigs.Eur Respir J,1999,14(5):1 0611 067.
6 Daian CM,Wolff Am,Bielory L.The role of atypical organisms in asthma.Allergy Asthma Proc,2002,21(2):101111.
7 袁壮，董宗祈，鲁继荣，等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题.中国实用儿科杂志，2002，17(8)：449457.
8 盂粤茂，何海英，陈坚.小儿支气管哮喘与肺炎支原体感染关系的探讨.广西医学，2003，25(10)：2 0072 008.
9 王虹，胡品良.呼吸道肺炎支原体感染诱发小儿哮喘的临床分析.临床儿科杂志，200l，19(6)：377378.
10 许忠，王艳玲，范海波，等.肺炎支原体肺炎患儿血清II6、IL2、SIL2R水平的研究.临床儿科杂志，200l，19(4)：233234.
11 李莉萍，韩玫，田莉莉，等肺炎支原体急性期的T淋巴细胞亚群分析中国实验临床免疫学杂志，1998，10(3)：3234.
12 赵淑琴肺炎支原体肺炎的发病机制小儿急救医学，2002，9(3)：129130.
13 Einarsson s,Sigurdsson HK,Magnusdottir SD,et al.Age specific prevalence of antibodies sgainst chlamydia pneumonia in Iceland.Scand J Infect Dis,1994,26(4):393397.
14 Johnston SL,pattemore Pk.Sanderson G,et al.Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9～11 year old children.BMJ,1995,310(6 989):1 2251 229.
15 Hahn DL.Peeling RW,Dillon E,et al.Serologic markers for Chlamydia pneumoniae in asthma.Ann Allergy Asthma Immunol,2000,84(2):277233.
16 成焕吉，傅文永小儿衣原体肺炎的诊断及治疗中国实用儿科杂志，2002，15(10)：584586.
17 Miyashita N,Kubota Y,Nakajima M,et al.Chlamydia pneumoniae and exacerbations of asthma in adults.Ann Allergy Asthma Immunol,1998,80(5):405409.
18 Fayon M,Just J,Thien HV,et al.Bacterial flora of the lower respiratory tract in children with bronchial asthma.Acta Paediatr,1999,88(11):1 2161 222.
19 Oehing AK.Bacteria infection as an important triggering factor in bronchial asthma.J Investig Allergol Clin Immunol,1999,9(1):613.
作者单位： 537000 广西玉林市第一人民医院儿科, 百拇医药(甘钦祥)
支气管哮喘是气道慢性非特异性炎症，具有突发性和反复性特点，最重要的病理基础为气道高反应性(AHR)，而导致AHR最常见的原因为呼吸道感染，国内调查显示，发病诱因中呼吸道感染占94.62%[1]，小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系密切，证实呼吸道感染与诱发和(或)加重哮喘有关[2]。
1 病毒感染与哮喘
国外的资料显示，在呼吸道感染中病毒感染是诱发哮喘的主要因素，国内调查资料显示，95.2%的患儿其发病诱因为呼吸道感染，主要为病毒感染[3]。Freymuth等[4]对75例哮喘发作患儿应用免疫荧光法和病毒分离技术检测132份鼻分泌物标本，显示病毒阳性率为33.3%，以幼儿最高，病毒种类主要为鼻病毒(46.9%)，呼吸道合胞病毒(21.2%)、肠道病毒(9.8%)、流感及副流感病毒(8.8%)、腺病毒及冠状病毒(各占4.5%)。戴家熊等[3]则认为不同年龄中引起哮喘发作的病毒种类并不完全相同，小儿主要以鼻病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒多见，其中婴幼儿主要是呼吸道合胞病毒。病毒感染诱发和(或)加重哮喘的机制不明，可能由于IgE介导的I型变态反应，引起气道上皮损伤，以及胆碱能神经功能亢进(主要是通过损伤M2受体，导致M2受体功能降低)及β肾上腺素能受体功能降低(主要为腺苷环化酶活性减弱)等多种因素的作用，最后导致AHR。Bramley等[5]实验证实，鼻内滴入流感病毒、鼻病毒及呼吸道合胞病毒均可使气道产生高反应性，从而推测病毒感染是诱发小儿哮喘的最重要因素，AHR则是最重要的致病环节。
2 肺炎支原体与哮喘
非典型微生物是仅次于病毒而被认为与哮喘急性发作或长期难以缓解以及哮喘恶化有关的病原，是近年来被关注的热点[6]。文献指出[7]，在小儿呼吸道感染中，肺炎支原体(MP)感染占30%以上。孟粤茂等[8]对缓解期哮喘再发并经常规治疗无效的患者进行MP检测，结果显示，痰PCRMPDNA阳性率为65%，血清MPAb阳性率为72%，凝集试验阳性率为52%，提出可两项同时进行检测以提高MP感染诊断的阳性率。MP致哮喘的机理是由于哮喘患者本身免疫功能紊乱，特异性IgE增高，而MP感染可通过诱导体内IgE合成与分泌过程而诱发哮喘，间接提示MP可作为哮喘组织相容性抗原，激活个体存在的哮喘组织相容性基因而诱发哮喘[9]。晚近研究表明，MP感染的发病机制与细胞免疫有关[10，11]。文献指出[12]，MP感染患儿外周血CD4细胞在急性期和恢复期明显降低，CD3细胞明显增高，而致CD4/CD3比值明显下降，且病情重者改变明显，恢复也慢。故从细胞免疫角度提示免疫损伤在MP发病机制中起一定作用。此外，MP感染引起哮喘发作还可通过刺激机体产生特异性IgE，由IgE介导的I型变态反应所致，并由此导致哮喘早期和晚期反应及AHR。
3 肺炎衣原体与哮喘
研究表明，肺炎衣原体(CP)感染在哮喘的发病中起重要作用，在呼吸道感染中CPIgG抗体阳性率为37%～68%[13]。Johnton等[14]对108例小儿的前瞻性流行病学调查发现，3岁以下哮喘患儿组的CP感染率为18%。Hahn等[15]报道，在哮喘伴感染患儿CPIgE阳性率为38.5%，而血清CP标记的衣原体热休克蛋白阳性率达19%，对照组仅为3%。此外，由于CP感染症状不典型，具有免疫抑制作用，与被感染机体的免疫系统长期处于失衡状态。有人观察到，CP肺炎或毛细支气管炎的患儿慢性咳嗽及肺功能异常发生率较对照组高[16]。CP感染导致哮喘的机制尚未明了，推测与CP特异性IgE、IgA抗体的免疫应答反应引起介质释放、支气管痉挛、气道炎症及和AHR有关[17]，但缺乏直接的证据。
4 细菌感染与哮喘
细菌感染是否能诱发哮喘至今尚未定论，一些学者认为，细菌感染对哮喘无明显诱发作用。此外，至今为止尚未从哮喘患儿血清中检出某种细菌的特异性IgE，故认为细菌感染不会诱发哮喘。目前多数学者倾向于细菌感染为继发性，即细菌感染可能是在病毒感染及过敏原诱发哮喘基础上，加剧气道病理改变，加重缺氧的因素。如哮喘发作时，由于气道平滑肌痉挛，黏膜炎性水肿、渗出，痰栓阻塞使气道引流不畅，故可诱发细菌感染。Fayon等[18]通过维纤支气管镜对273例哮喘患儿进行检查，并对其下呼吸道分泌物进行培养，结果细菌阳性率达12.1%。细菌感染诱发哮喘的机制不清，推测细菌抗原可加强过敏原吸入诱发哮喘，或增加支气管黏膜树突状细胞数量，并改变辅助性T细胞亚群Th1、Th2的平衡的缘故[19]。
5 呼吸道感染的发病基础及对策
一般认为，小儿尤其是婴幼儿常表现为生理性免疫低下状态，以继发性免疫缺陷多见，是小儿反复呼吸道感染发病的基础，而免疫功能低下的患儿易患反复呼吸道感染，使气管黏膜萎缩，纤毛破坏、排痰受阻，造成气道阻塞，病情加重，易致哮喘持续状态。此外，许多免疫调节因素常受到周围环境的有害影响，如营养素质和量的紊乱、微量元素的失衡等，以及不规则使用糖皮质激素及抗生素等，均可致继发性免疫缺陷，从而导致感染的发生。由此可见，呼吸道感染与哮喘的关系较为密切，因此，防治呼吸道感染已成为减少或阻止哮喘发作的重要措施之一。故在合理使用抗微生物制剂的同时，提高患儿机体抵抗力和免疫功能是预防呼吸道感染诱发哮喘之根本。综上所述，小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系的研究已取得了一些进展，但至今的研究发现，有些还仅仅是表面现象，尚缺乏直接的或循证医学证据，发病机制还有待深入研究，相信随着基础医学科学的发展，小儿支气管哮喘与呼吸道感染关系的研究将会有新的突破。
参考文献
1 陈育智，陈再厉，马煜，等.中国城区儿童哮喘患病率调查.中华儿科杂志，2003，41(2)：123127.
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6 Daian CM,Wolff Am,Bielory L.The role of atypical organisms in asthma.Allergy Asthma Proc,2002,21(2):101111.
7 袁壮，董宗祈，鲁继荣，等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题.中国实用儿科杂志，2002，17(8)：449457.
8 盂粤茂，何海英，陈坚.小儿支气管哮喘与肺炎支原体感染关系的探讨.广西医学，2003，25(10)：2 0072 008.
9 王虹，胡品良.呼吸道肺炎支原体感染诱发小儿哮喘的临床分析.临床儿科杂志，200l，19(6)：377378.
10 许忠，王艳玲，范海波，等.肺炎支原体肺炎患儿血清II6、IL2、SIL2R水平的研究.临床儿科杂志，200l，19(4)：233234.
11 李莉萍，韩玫，田莉莉，等肺炎支原体急性期的T淋巴细胞亚群分析中国实验临床免疫学杂志，1998，10(3)：3234.
12 赵淑琴肺炎支原体肺炎的发病机制小儿急救医学，2002，9(3)：129130.
13 Einarsson s,Sigurdsson HK,Magnusdottir SD,et al.Age specific prevalence of antibodies sgainst chlamydia pneumonia in Iceland.Scand J Infect Dis,1994,26(4):393397.
14 Johnston SL,pattemore Pk.Sanderson G,et al.Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9～11 year old children.BMJ,1995,310(6 989):1 2251 229.
15 Hahn DL.Peeling RW,Dillon E,et al.Serologic markers for Chlamydia pneumoniae in asthma.Ann Allergy Asthma Immunol,2000,84(2):277233.
16 成焕吉，傅文永小儿衣原体肺炎的诊断及治疗中国实用儿科杂志，2002，15(10)：584586.
17 Miyashita N,Kubota Y,Nakajima M,et al.Chlamydia pneumoniae and exacerbations of asthma in adults.Ann Allergy Asthma Immunol,1998,80(5):405409.
18 Fayon M,Just J,Thien HV,et al.Bacterial flora of the lower respiratory tract in children with bronchial asthma.Acta Paediatr,1999,88(11):1 2161 222.
19 Oehing AK.Bacteria infection as an important triggering factor in bronchial asthma.J Investig Allergol Clin Immunol,1999,9(1):613.
作者单位： 537000 广西玉林市第一人民医院儿科, 百拇医药(甘钦祥)