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加强临床监测与研究 阻击药源性肝损害
http://www.100md.com 2007年3月20日 《中国医药报》 2007.03.20
     “依靠科学,防治肝病”是今年3月18日“全国爱肝日”的宣传主题。前天,全国各省市开展了形式多样的“爱肝护肝健康宣传教育活动”,这些活动大多围绕病毒性肝炎、护肝生活常识等展开。然而,肝病防治领域还存在一个严重的现实问题——目前,我国各类肝病患者累计达到近两亿人,每年用于诊疗的费用超过1000亿元人民币,而其中约20%是由过度医疗所致!过度医疗使疾病的治疗更加复杂化、严重化,导致更多的药源性肝损害病例出现,并形成药源性肝损害的恶性循环。有关资料显示,药源性肝损害患者正在以每年3%~4.5%的速度增加。随着我国结核病的高发,抗结核药所致的肝损害已成为我国药源性肝损害的重要原因。而由于社会生活节奏的加快和竞争压力的加大,以及不良的生活习惯等因素,药源性肝病患者呈低龄化趋势,这样势必引发一系列社会问题。本文作者通过分析药源性肝损害的现状,呼吁全社会加强对药源性肝病的关注,建议从临床流行病学角度在人群中给予系统的危险因素干预,提醒临床医生对药源性肝损害提高警惕,以使全社会用药更加合理。

    ——编者按
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    ■药源性肝损害问题严重

    近年来,随着制药业的不断发展,药物种类层出不穷,加之很多联合用药方法的盲目应用,使药源性肝损害的发生率相应增加。

    肝脏是药物代谢的重要器官,也是药物及其降解物损害的主要靶器官。药源性肝损害占整个药物不良反应的10%~15%,老年人可达20%以上。据统计,其发生率仅次于皮肤黏膜损害和药物热。以乙肝的治疗为例,目前药物滥用现象比较普遍,治疗方案多为联合用药,包括抗病毒、保肝降酶以及抗肝纤维化等药物,少则几种,多则十几种。然而通过联合用药来控制病情,效果并不乐观,却导致药源性肝损害病例增加。药源性肝损害又是引起肝功能异常的常见原因。美国药源性肝损害约占住院肝病患者的2%~5%,占成人肝病患者的10%,25%的暴发性肝衰竭是由药物引起的。

    抗结核病药、中药制剂和免疫抑制剂是引起肝损害的最常见药物。有关资料显示,近70%的药源性肝损害为这三类药物所致。抗结核病药的肝损害早已受到临床重视。
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    中药制剂引起的肝损害近年来也在增多,并有致死的报告。相对于西药来说,中草药历史悠久,对许多疾病临床疗效较好,深受社会认可。据世界卫生组织(WHO)统计,世界上约有65%~80%的人服用草药,可见植物药市场之大。然而,伴随着新制剂技术的应用,中草药及其制剂的质量问题浮出水面,其安全性引起国内外的广泛关注。据统计,中草药导致肝损害占所有药源性肝损害的23%~33%,约有100多种中草药和30余种中成药可引起肝损害。

    ■医生对药源性肝损害要提高警惕

    对于药源性肝损害,目前缺乏特异的治疗方法,惟有进行预防和监测,早期诊断治疗。对于药源性肝病的诊断,由于其临床表现及实验室检查缺少特异性指标,故与其他原因所导致的肝病不易区别。临床上早期不易发现:原有肝病患者出现药源性肝损害易被误认为肝病复发;原有疾病并发肝损害者易与药源性肝损害相混淆;老年患者多同时应用数种药物治疗,其诊断更为困难。

    及早发现药源性肝损害的关键在于医师的专业警惕性。对于肝损害患者应首先询问服药史及药物过敏史,不要忽略药物剂量、给药途径、服药时间以及同时应用的其他药物,以便排除药源性肝损害,发现可疑药物,及时停药,给予适当治疗,并密切观察停药后肝损害指标变化。药源性肝损害的临床症状轻重可因患者个体的特异性和所用药物而出现较大差异和不同的临床类型。对于服用已知有肝损害的药物特别是新药或长期用药的患者,要密切监测其肝功能,一旦发现肝损害,要及时对其进行全面检查,及早停药并治疗。
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    对于药源性肝损害的预后,若早期发现,及时对症治疗,一般预后较好。有关文献报告,由多种药物所引起的转氨酶升高肝细胞损害以及黄疸可导致10%~50%的死亡率,这一现象被称为“Hy规则”。总结1970~2004年瑞典药物不良反应咨询委员会收集的可疑药源性肝损害的资料,肝细胞性黄疸病死率较高,但根据致病药物不同,差异也较大。门冬氨酸氨基转移酶(AST)和胆红素水平是预测药源性肝病死亡以及接受肝移植手术最重要的指标。对于重症药源性肝损害可考虑使用人工肝,肝功能衰竭、重度胆汁瘀积及肝硬化时,可考虑肝移植。

    ■减少药源性肝损害需未雨绸缪

    药源性肝损害的预防在于严格按照《药典》规定的安全剂量用药。过敏体质者,妊娠妇女、老年人及儿童使用药品,应更加谨慎选择药物、剂量及给药途径。对肝肾功能不良人群,应定期密切监测肝功,发现后及时处理。这样才可以未雨绸缪,降低药源性肝损害的发生率。

    目前,各国研究人员都在通过不同途径寻找解决药源性肝损害的办法,国外学者还通过动物实验,观察针灸对药源性肝损害的预防作用。需要强调的是,药源性肝损害多属较严重的药物不良反应,发现后应立即做出评价并及时向上级单位报告,尤其是上市不久的新药,以减少不良反应的发生。必要时,应进行回顾性或前瞻性临床流行病学调查,以做出合理判断。临床流行病学研究不但为确定药物的疗效所必需,也是医生提高医疗水平的重要手段。

    ■加强临床监测和研究

    近年来,我国政府对药源性疾病高度重视,出台了一系列法律、法规。国家药品不良反应监测中心也不定期发布《药品不良反应信息通报》,其中第一期中所涉及的不良反应病例报道即主要为肝损害。加强对中药安全用药知识的宣传普及和不良反应的监测,规范中成药的说明书,整治药材市场以及防止中药材和中药制剂错用、混用,同时对医院等用药单位进行系统的药物不良反应的调查和分析已经迫在眉睫。事实上,临床流行病学在此领域大有作为。而近年来,我国对于服用中草药后所致的肝损害只有个别病例报告,缺乏大样本、前瞻性试验的临床统计学资料。这些都是临床药学界面临的迫切任务。

    (宋歌 张弛), 百拇医药(宋歌;张弛)