急性冠脉综合征并糖耐量异常临床特征及冠脉病变特点
【摘要】 目的 探讨老年急性冠脉综合征(ACS)伴糖耐量异常(IGT)的临床特征及冠状动脉病变特点。 方法 对96例老年ACS患者的临床特征及冠状动脉造影资料进行分析，其中未合并糖尿病(A组)48例，合并IGT(B组)26例，合并糖尿病(C组)22例，3组间进行对比分析。 结果 C组和B组高血压、血脂异常、心衰、多支病变发生率、弥漫性狭窄、侧支循环发生率高于A组，C组与B组无明显差异。 结论 IGT合并ACS老年患者多合并高血压、高脂血症、心衰、多支病变、弥漫性病变及侧支循环形成，此类病人即便空腹血糖不高，也应常规行葡萄糖耐量试验(OGTT)。
【主题词】 心肌梗死； 心绞痛，不稳定型； 葡萄糖耐受不良； 老年人
Clinical characteristics of acute coronary syndromes in elderly patients complicated with impaired glucose tolerance
WANG Bin.
Department of Cardiology,Taizhou Hospital,Linhai 317000 China;
YE Minghu.
Ruoheng Central Hospital,Wenling 317004 China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and coronary lesions in elderly patients with acute coronary syndrome(ACS) complicated with impaired glucose tolerance. Methods The data of 96 elderly patients with ACS who underwent coronary angiography(CAG)were retrospectively analyzed.All patients were divided into 3 groups:group A，48 cases of normal glucose tolerance (NGT group);group B,26 cases of impaired glucose tolerance (IGT group);group C,22 cases of diabetes mellitus (DM group). Resukts Multivessel coronary lesions and diffusing stenosis,hypertension,hyperlipidemia,heart failure,and compensatory circulation occurred more frequently in IGT group than in NGT group.There was no significant difference between IGT and DM group. Conckusions There are similar morbidity and severity of coronary artery disease between IGT and DM group.The elderly patients with ACS should undergo conventional test with oral glucose tolerance test(OGTT).
【Subject words】 Myocardial infarction； Angina,unstable； Glucose intolerance; Aged
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，是老年人中的常见病。流行病学资料表明，美国>65岁老年人占总人口的126%，但是，占急性心肌梗死住院病人的60%以上，其病死者中80%以上为>65岁老年人[1]。增龄是急性心肌梗死死亡最强的预测指标之一。因此，老年ACS受到更多关注。解放军总医院对>80岁老年急性心肌梗死研究表明，合并糖尿病(DM)者占325%[2]。2型DM(type 2 diabetes mellitus,T2DM)作为冠心病(coronary heart disease,CHD)的危险因素广泛受到重视，相关研究很多。但是，糖耐量异常(IGT)做为DM的前期，常被忽略。本文旨在探讨老年ACS合并IGT患者临床特征及冠脉病变特点。
1 对象和方法
1.1 对象 我院从2000～2004年收治96例≥65岁老年ACS患者符合1979年WHO诊断标准，根据1992年美国糖尿病学会诊断标准分为：非DM组(A组)48例，年龄65～78岁，平均(686±59)岁，其中男29例，女19例；IGT组(B组)26例，年龄67～81岁，平均(703±47)岁，其中男17例，女9例；DM组(C组)22例，年龄66～79岁，平均(691±42)岁，其中男13例，女9例。以上病例均除外严重肾功能不全、严重肝脏疾病、肿瘤。3组年龄、性别差异比较无统计学意义。
1.2 方法 所有病人均检测血压、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、脑钠素(BNP)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、射血分数(EF%)、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白。所有病例均行冠状动脉造影，应用Judkins方法，选择性左右冠脉造影，根据左前降支(LAD)，回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)三支动脉受累数量，分为单支、双支及三支病变。弥漫性病变标准：①病变长度>20 mm；②一支多处病变；③血管全程或大部分纤细僵硬。
1.3 统计分析 采用SPSS 10软件包分析数据，计数资料行χ2检验，计量资料采用t检验，P<005为差异显著性标准。
2 结果
2.1 临床特点 从表1看出B组、C组不稳定型心绞痛的发生率显著高于A组(P<001)，而心肌梗死发生率低于A组(P<001)。
表1 3组间的发病情况 (略)
表2 3组临床生化指标比较(略)
2.2 冠脉造影病变特点 从表3显示B、C组左主干病变，双支、三支病变，弥漫性病变及侧支循环形成多于A组(P<005)，单支病变少于A组(P<001)，而B、C 2组间无差异(P>005)。
表3 3组冠脉造影受累血管比较(略)
3 讨论
IGT的发病机制目前尚不完全清楚，但大多数学者认为其发生主要与胰岛素抵抗(IR)有关。而近来越来越多的资料表明IR本身就是发生冠心病的独立危险因素和预测指标，与血糖水平关系不大[3]。IGT是糖代谢介于正常与DM之间的中间状态，其冠心病发生率是正常人群的19倍[4]。虽IGT患者血糖低于DM患者，但其脂肪及蛋白质代谢已有异常，表现为肥胖、TG增高、HDLC降低、LDLC增高等与IR有关的代谢综合征(MS)，发生机制可能为：①高血糖可直接引起内皮损伤，功能受损；②高血糖时内皮修复减慢，内皮下胶原组织暴露时间延长，血小板在受损内皮黏附，聚集增加；③糖化代谢产物促进单核细胞和淋巴细胞向受损内皮趋化，加重内皮损伤，促进平滑肌增殖，加快细胞外基质沉积；④糖化代谢产物增加使内皮源性舒血管物质产生减少或活性降低，而缩血管物质如内皮素Ⅰ产生增加，冠状动脉张力增高，管腔缩小[5]。由此患冠心病的危险性增加。冠状动脉不稳定斑块的破裂导致冠状动脉血栓形成，部分或完全堵塞冠状动脉是ACS的发生机制。根据心电图(ECG)的表现，ACS可分非ST段抬高和持续ST段抬高2种，后者导致有Q波心肌梗死形成，非ST段抬高的ACS可分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死。一些临床资料显示，合并DM的ACS患者冠状动脉病变严重，DM组2支和3支病变发生率明显高于非DM组，单支病变发生率均显著低于IGT组和非DM组[6]，与本组研究相似。但本研究显示单支病变发生率DM组与IGT组无差别(P>005)。流行病学资料显示，IGT患者冠心病的发病率大约为6%～10%[7]。本研究结果显示，86例老年ACS患者中有256%伴有DM，302%伴有IGT。IGT组、DM组不稳定型心绞痛明显高于非DM组，而心肌梗死低于非DM组，可能由于长期慢性缺血侧支循环形成有关。尽管IGT合并冠心病患者不能肯定冠心病是由IGT所致，但也不能完全排除，这是因为IGT阶段为一较长的时期，该期病人多无明显的自觉症状，除血糖外，IGT患者与DM患者拥有相似的生化特征，表现为IR，代偿性高胰岛素血症、高三酰甘油血症及LDLC血症，上述指标均为冠状动脉粥样硬化的独立危险因素[8]，因此可以认为，DM患者其冠状动脉病变的发生、发展始于IGT。综上所述，IGT患者多支冠状动脉病变的发生率及病变程度与DM患者相似，明显高于糖耐量正常的冠心病患者。高血脂、高血糖、IR是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，应加强IGT患者冠心病的一级预防。对老年ACS患者应积极降脂、控制血糖、减少IR，此类病人即便空腹血糖不高，也应常规行OGTT试验，对判定病情及预后均有帮助。
参考文献
[1] Aronow WS.New coronary event at fouryear followup in elderly patients with recognized or unrecognized myocardial infarction [J].Am J Cardiol,1989,63(9):621.
[2] 赵玉生，冯斌，尹巧香，等.高龄老人复发性急性心肌梗死[J].中国老年学杂志，2003，23(8)：511.
[3] Haffner SM,Mykkanen L，Festa A,et al.Insulinresistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulinsensitive prediabetic subjects:implications for preventing coronary heart disease during the prediabetic state[J].Circulation,2000,101(9):975.
[4] Damsbo P,Clauson P,Marbury TC,et al.A doubleblind randomized comparison of mealrelated glycemic control by repaglinide and glyburide in wellcontrolled type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care,1999,22(5):789.
[5] Brownlee M.Glycation and diabetic complications [J].Diabetes,1994,43(6):836.
[6] AL Suwaidi J,Higano ST,Holmes DR,et al.Obesity is independently associated with coronary endothelial dysfunction in patients with normal or mildly diseased coronary arteries[J].J AM Coll Cardiol,2001,37(6):1523.
[7] Morici ML,Di Marco A,Sestito D，et al.The impact of coexistent diabetes on the prevalence of coronary heart disease[J].J Diabetes Complication,1997,11(5)：268.
[8] Haffner SM.Cardiovascular risk factors and the prediabetic syndrome[J].Ann Med,1996,28(4):363.
作者单位：317000浙江省临海市，浙江省台州医院心内科(王斌)；317004浙江省温岭市，温岭市箬横中心医院(叶鸣鹄), 百拇医药(王斌 叶鸣鹄)
【主题词】 心肌梗死； 心绞痛，不稳定型； 葡萄糖耐受不良； 老年人
Clinical characteristics of acute coronary syndromes in elderly patients complicated with impaired glucose tolerance
WANG Bin.
Department of Cardiology,Taizhou Hospital,Linhai 317000 China;
YE Minghu.
Ruoheng Central Hospital,Wenling 317004 China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and coronary lesions in elderly patients with acute coronary syndrome(ACS) complicated with impaired glucose tolerance. Methods The data of 96 elderly patients with ACS who underwent coronary angiography(CAG)were retrospectively analyzed.All patients were divided into 3 groups:group A，48 cases of normal glucose tolerance (NGT group);group B,26 cases of impaired glucose tolerance (IGT group);group C,22 cases of diabetes mellitus (DM group). Resukts Multivessel coronary lesions and diffusing stenosis,hypertension,hyperlipidemia,heart failure,and compensatory circulation occurred more frequently in IGT group than in NGT group.There was no significant difference between IGT and DM group. Conckusions There are similar morbidity and severity of coronary artery disease between IGT and DM group.The elderly patients with ACS should undergo conventional test with oral glucose tolerance test(OGTT).
【Subject words】 Myocardial infarction； Angina,unstable； Glucose intolerance; Aged
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，是老年人中的常见病。流行病学资料表明，美国>65岁老年人占总人口的126%，但是，占急性心肌梗死住院病人的60%以上，其病死者中80%以上为>65岁老年人[1]。增龄是急性心肌梗死死亡最强的预测指标之一。因此，老年ACS受到更多关注。解放军总医院对>80岁老年急性心肌梗死研究表明，合并糖尿病(DM)者占325%[2]。2型DM(type 2 diabetes mellitus,T2DM)作为冠心病(coronary heart disease,CHD)的危险因素广泛受到重视，相关研究很多。但是，糖耐量异常(IGT)做为DM的前期，常被忽略。本文旨在探讨老年ACS合并IGT患者临床特征及冠脉病变特点。
1 对象和方法
1.1 对象 我院从2000～2004年收治96例≥65岁老年ACS患者符合1979年WHO诊断标准，根据1992年美国糖尿病学会诊断标准分为：非DM组(A组)48例，年龄65～78岁，平均(686±59)岁，其中男29例，女19例；IGT组(B组)26例，年龄67～81岁，平均(703±47)岁，其中男17例，女9例；DM组(C组)22例，年龄66～79岁，平均(691±42)岁，其中男13例，女9例。以上病例均除外严重肾功能不全、严重肝脏疾病、肿瘤。3组年龄、性别差异比较无统计学意义。
1.2 方法 所有病人均检测血压、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、脑钠素(BNP)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、射血分数(EF%)、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白。所有病例均行冠状动脉造影，应用Judkins方法，选择性左右冠脉造影，根据左前降支(LAD)，回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)三支动脉受累数量，分为单支、双支及三支病变。弥漫性病变标准：①病变长度>20 mm；②一支多处病变；③血管全程或大部分纤细僵硬。
1.3 统计分析 采用SPSS 10软件包分析数据，计数资料行χ2检验，计量资料采用t检验，P<005为差异显著性标准。
2 结果
2.1 临床特点 从表1看出B组、C组不稳定型心绞痛的发生率显著高于A组(P<001)，而心肌梗死发生率低于A组(P<001)。
表1 3组间的发病情况 (略)
表2 3组临床生化指标比较(略)
2.2 冠脉造影病变特点 从表3显示B、C组左主干病变，双支、三支病变，弥漫性病变及侧支循环形成多于A组(P<005)，单支病变少于A组(P<001)，而B、C 2组间无差异(P>005)。
表3 3组冠脉造影受累血管比较(略)
3 讨论
IGT的发病机制目前尚不完全清楚，但大多数学者认为其发生主要与胰岛素抵抗(IR)有关。而近来越来越多的资料表明IR本身就是发生冠心病的独立危险因素和预测指标，与血糖水平关系不大[3]。IGT是糖代谢介于正常与DM之间的中间状态，其冠心病发生率是正常人群的19倍[4]。虽IGT患者血糖低于DM患者，但其脂肪及蛋白质代谢已有异常，表现为肥胖、TG增高、HDLC降低、LDLC增高等与IR有关的代谢综合征(MS)，发生机制可能为：①高血糖可直接引起内皮损伤，功能受损；②高血糖时内皮修复减慢，内皮下胶原组织暴露时间延长，血小板在受损内皮黏附，聚集增加；③糖化代谢产物促进单核细胞和淋巴细胞向受损内皮趋化，加重内皮损伤，促进平滑肌增殖，加快细胞外基质沉积；④糖化代谢产物增加使内皮源性舒血管物质产生减少或活性降低，而缩血管物质如内皮素Ⅰ产生增加，冠状动脉张力增高，管腔缩小[5]。由此患冠心病的危险性增加。冠状动脉不稳定斑块的破裂导致冠状动脉血栓形成，部分或完全堵塞冠状动脉是ACS的发生机制。根据心电图(ECG)的表现，ACS可分非ST段抬高和持续ST段抬高2种，后者导致有Q波心肌梗死形成，非ST段抬高的ACS可分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死。一些临床资料显示，合并DM的ACS患者冠状动脉病变严重，DM组2支和3支病变发生率明显高于非DM组，单支病变发生率均显著低于IGT组和非DM组[6]，与本组研究相似。但本研究显示单支病变发生率DM组与IGT组无差别(P>005)。流行病学资料显示，IGT患者冠心病的发病率大约为6%～10%[7]。本研究结果显示，86例老年ACS患者中有256%伴有DM，302%伴有IGT。IGT组、DM组不稳定型心绞痛明显高于非DM组，而心肌梗死低于非DM组，可能由于长期慢性缺血侧支循环形成有关。尽管IGT合并冠心病患者不能肯定冠心病是由IGT所致，但也不能完全排除，这是因为IGT阶段为一较长的时期，该期病人多无明显的自觉症状，除血糖外，IGT患者与DM患者拥有相似的生化特征，表现为IR，代偿性高胰岛素血症、高三酰甘油血症及LDLC血症，上述指标均为冠状动脉粥样硬化的独立危险因素[8]，因此可以认为，DM患者其冠状动脉病变的发生、发展始于IGT。综上所述，IGT患者多支冠状动脉病变的发生率及病变程度与DM患者相似，明显高于糖耐量正常的冠心病患者。高血脂、高血糖、IR是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，应加强IGT患者冠心病的一级预防。对老年ACS患者应积极降脂、控制血糖、减少IR，此类病人即便空腹血糖不高，也应常规行OGTT试验，对判定病情及预后均有帮助。
参考文献
[1] Aronow WS.New coronary event at fouryear followup in elderly patients with recognized or unrecognized myocardial infarction [J].Am J Cardiol,1989,63(9):621.
[2] 赵玉生，冯斌，尹巧香，等.高龄老人复发性急性心肌梗死[J].中国老年学杂志，2003，23(8)：511.
[3] Haffner SM,Mykkanen L，Festa A,et al.Insulinresistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulinsensitive prediabetic subjects:implications for preventing coronary heart disease during the prediabetic state[J].Circulation,2000,101(9):975.
[4] Damsbo P,Clauson P,Marbury TC,et al.A doubleblind randomized comparison of mealrelated glycemic control by repaglinide and glyburide in wellcontrolled type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care,1999,22(5):789.
[5] Brownlee M.Glycation and diabetic complications [J].Diabetes,1994,43(6):836.
[6] AL Suwaidi J,Higano ST,Holmes DR,et al.Obesity is independently associated with coronary endothelial dysfunction in patients with normal or mildly diseased coronary arteries[J].J AM Coll Cardiol,2001,37(6):1523.
[7] Morici ML,Di Marco A,Sestito D，et al.The impact of coexistent diabetes on the prevalence of coronary heart disease[J].J Diabetes Complication,1997,11(5)：268.
[8] Haffner SM.Cardiovascular risk factors and the prediabetic syndrome[J].Ann Med,1996,28(4):363.
作者单位：317000浙江省临海市，浙江省台州医院心内科(王斌)；317004浙江省温岭市，温岭市箬横中心医院(叶鸣鹄), 百拇医药(王斌 叶鸣鹄)