冠状动脉旁路移植术患者的手术全期护理
[摘要] 目的：探索对冠状动脉旁路移植术患者应用手术全期护理之护理过程。方法：对22例冠状动脉旁路移植患者密切观察，在手术前、中、后期收集资料，根据不同时期患者的特征给予不同的护理模式。结果：在整个护理过程中，改善了患者焦虑不安的情绪，使之有信心接受手术，安全度过整个手术过程，提升了手术后自我照顾能力。结论：提高了对患者的治疗效果,无护理并发症发生，加强了护患之间的信赖关系。
[关键词] 手术全期护理；冠状动脉旁路移植；OREM理论
Whole Period Nursing of Coronary Artery Bass Grafts
ZHANG Hong, WU Danyun, QIU Saiqin, et al
(The First Affiliated Hospital of Medical College of Shan'tou University,shantou，Guangdong 515041,China)
Abstract: Objective To explore the whole period nursing of operation in patients with Coronary artery bass grafts. Methods Observing complications were systematically performed in 22 cases before operation, during operation, after operation, given deferent nursing mode during deferent period. Results Ameliorated a source of anxiety of patients, had a lot of confidences to accept operation and get through operation process, exaltation ability of take care themselves after operations. Conclusions Improve curative effect, none nursing complications appeared after operation, Strengthen trusting relationship between nurses and patients.
Key words: Whole period nursing of operation; Coronary artery bass grafts; Theory of OREM
冠心病现已成为危害人类健康和导致死亡的主要原因之一,在发展中国家的发病率上升速度更快。CABG(coronary artery bass grafts)是重要的治疗手段之一,接受CABG手术的人越来越多。2003年1月至2005年3月，我院对冠状动脉旁路移植术患者实行手术全期护理 22 例，效果满意，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月至2005年3月我院在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术22例,手术顺利,无一例死亡，无护理并发症发生。其中,男19 例,女3例,年龄49岁～74岁，平均67.2岁。有典型心绞痛病史12例,心肌梗死病史5例,高血压病史11例,糖尿病病史4例，平均每例搭桥3.2支(2支～4支),术中均无严重心律失常。通过对这些患者的评估，发现患者主要存在的护理问题，在住院期间应用护理部分补偿性系统帮助患者认识疾病，学习自我照顾，并提供情感及信息支持。
1.2 方法
手术方法采用不停跳冠脉搭桥OffPump CABG ,取患者自身血管，如左侧乳内动脉和大隐静脉备用。正中锯开胸骨,将取下的血管两端分别吻合于升主动脉和梗阻远端的冠状动脉,即跨过梗阻的冠脉供应心肌血液。控制心率和血压在正常范围，在心脏搏动状态下完成手术操作，对以上患者实行手术全期护理。在手术前、中、后期通过观察、访谈、倾听及身体评估等方式收集资料。手术前期，患者因面临手术产生焦虑，此时提供支持与教育性护理；手术中期，患者在深度麻醉下完全失去自我照顾能力，给予完全代偿性护理照顾；手术后期，患者因手术造成的创伤，此时应严密监护生命体征，预防并发症,此时提供部分性护理。恢复期中，在患者面临伤口及出院的自我照顾，给予支持与教育性护理。
2 结果
术后1.8 h～2.5 h神志清醒,3 h～9 h拔除气管导管,ICU停留时间1.5 d～3.5 d,术后6 d～14 d出院。手术后没有患者需要血管活性药物及IABP的支持，术后随访3个月～24个月无死亡及心绞痛发作。在整个护理过程中，改善了患者焦虑不安的情绪，使之有信心接受手术，安全度过整个手术过程，提升了手术后自我照顾能力。
3 护理
3.1 手术全期护理
手术全期护理由美国手术室护理学会发展并分为手术前期、手术中期、手术后期，开始于患者决定手术，结束于居家或临床的手术后评值，提供手术患者直接的照顾，而手术前的评估及手术后的评值，都是为了加强手术中期护理。Beatrice 与 Phyllis(1990)认为[2]手术全期护理应结合Orem 理论，因手术全期护理实务与Orem 理论都是一种护理过程，前者视病患为一个需要手术介入的人，而后者是以自我照顾为导向之模式，视病患为一个自我照顾缺失的人，护理人员应评估病患的自我照顾能力与治疗性的自我照顾需求，以决定自我照顾缺失，计划护理系统和执行并评值照顾计划。
3.2 手术全期护理问题与护理措施
3.2.1 手术前期
护理问题：当患者面临手术的压力时，通常会产生焦虑及恐惧，若焦虑程度过高则会影响到个人的认知及其适应能力；缺乏手术相关知识及担心疾病预后不良。护理措施：术前访视患者，耐心与之交流, 消除其紧张焦虑心理,为患者提供信息与支持，保持其情绪稳定，给予信任与安全感；保护好大隐静脉，禁止在下肢进行静脉穿刺,防止其直接或间接受损。告知患者自我保护,防止蚊虫叮咬,搔抓而导致皮肤损害；告诉患者手术前8 h禁食，4 h禁水，向患者解释其目的在预防呕吐及吸入性肺炎的发生；指导患者正确深呼吸及咳痰，并进行床上大小便的训练，以利于术后患者更好的配合；解释手术切口部位及敷料覆盖范围及备皮的必要性，减轻患者的疑虑；说明手术后可能发生的不适，如：气管插管导致喉咙不适、身上会有输液管、引流管、动脉测压管、导尿管，告之随着身体恢复管子才会拔除，让其了解带气管插管时的沟通方法。消除恐惧心理,取得患者配合,防止发生躁动不安,甚至拔脱管道的意外。
3.2.2 手术中期
护理问题:当病患因深度麻醉而无意识且不能移动，由护理人员代替执行一切需要的措施，持续到手术结束麻醉清醒为止。护理措施：给予完全代偿性护理照顾：调节室温在25 ℃左右，设定温毯使体温维持在37 ℃，湿度50%～60%之间，使用温的消毒液及静脉输液，维持患者的体温恒定,避免患者热量丢失,防止低温引起室颤；陪伴患者接受麻醉诱导，维持手术室的安静，利用语言与触摸技巧轻抚患者手臂，给予情绪支持；体位安置应预防因手术卧姿造成神经肌肉的伤害。左右大腿上方肌肉丰满处各贴一负极板，避免接触金属物品，以免造成灼伤；手术护士必须熟悉手术的每一个步骤, 对手术过程中可能会发生的意外作出估计,做好各方面的充分准备,以保证手术顺利。术前应作好应急体外循环准备,如果患者出现无法改善的严重心肌缺血、难以纠正的严重低血压、频发室性心律失常或室颤,应立即转为体外循环下CABG。
3.2.3 手术后期
护理问题：潜在并发症;患者取血管肢体异常;睡眠障碍。护理措施：CABG术后护理重点是减少心肌氧耗，保持循环稳定。术后24 h~72 h内密切观察生命体征变化;患者清醒拔管后，要求其主动伸曲四肢及翻身，避免长期停留一种体位；抬高患肢，使用弹力绷带加压包扎。一般术后3 d循环稳定者鼓励其早期床边活动，活动时循序渐进。如患者循环不稳定者，嘱其定时做双下肢肌肉收缩运动，以增加末梢循环；针对睡眠障碍产生原因实施舒适的护理，除合理应用药物止痛外，对术后常规护理工作合理安排，集中操作，减少人为因素导致或增加疼痛。解除患者心理压力，创造良好的ICU环境。
3.2.4 出院指导
指导患者低盐、低脂饮食，忌暴饮暴食。戒烟酒，生活规律，保持大便通畅；继续使用弹力绷带1个月~3个月，以利于侧支循环形成，减少肿胀；长期必要的药物治疗是保证手术长期效果的关键；恢复日常生活自理能力，可行生活适应性运动训练,即限制性低水平训练[4]，步行→简单体操→上下台阶→踏单车,训练强度以轻度出汗、呼吸平静为宜,适当加量,如果觉得太累,应减慢或停止当前训练水平,恢复到前一阶段训练水平并指导其对生活质量进行自我评估。
4 体会
4.1 通过对冠状动脉旁路移植患者进行全期护理
加强了对疾病的认知，提高了对医护人员的信赖，能保持良好的身心应对能力，积极配合，提高了治疗效果，减少了术后并发症，体现了患者从被动配合转为主动参与的新型护患关系。
4.2 加强了护士素质的培养、丰富手术室整体护理的内容
手术全期护理已开展多年，但长期以来部分手术室护理人员养成机械式工作习惯，并且由于工作环境、性质、时间等因素常忽略患者潜在的问题及需求，而无法提供完整连续性之手术全期护理。在积极提倡护理质量的今天，手术室护理人员专业日趋发展，建议手术全期护理工作全面落实，使接受手术的患者获得持续、整体性照顾。
参考文献：
[1]江凤林.新编冠心病学[M].北京:中国科学技术出版社,1998:1.
[2]Beatrice,W.K.Phyllis,W.W.(1990).Selfcare theory[J]. Association of Operating Room Nurses,70(1),204214.
[3]毕燕琳.门诊手术麻醉新进展[J].国外医学.麻醉学与复苏分册,2000,21(4):227.
[4]余同珍,钟华荪.心脏健康教育与心脏康复的初步探讨[J].中国康复医学杂志,1998,13(6):271272.
汕头大学医学院第一附属医院,广东 汕头 515041, 百拇医药(张红，吴丹云，邱赛琴，汤秀芸，李绪惠)
[关键词] 手术全期护理；冠状动脉旁路移植；OREM理论
Whole Period Nursing of Coronary Artery Bass Grafts
ZHANG Hong, WU Danyun, QIU Saiqin, et al
(The First Affiliated Hospital of Medical College of Shan'tou University,shantou，Guangdong 515041,China)
Abstract: Objective To explore the whole period nursing of operation in patients with Coronary artery bass grafts. Methods Observing complications were systematically performed in 22 cases before operation, during operation, after operation, given deferent nursing mode during deferent period. Results Ameliorated a source of anxiety of patients, had a lot of confidences to accept operation and get through operation process, exaltation ability of take care themselves after operations. Conclusions Improve curative effect, none nursing complications appeared after operation, Strengthen trusting relationship between nurses and patients.
Key words: Whole period nursing of operation; Coronary artery bass grafts; Theory of OREM
冠心病现已成为危害人类健康和导致死亡的主要原因之一,在发展中国家的发病率上升速度更快。CABG(coronary artery bass grafts)是重要的治疗手段之一,接受CABG手术的人越来越多。2003年1月至2005年3月，我院对冠状动脉旁路移植术患者实行手术全期护理 22 例，效果满意，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月至2005年3月我院在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术22例,手术顺利,无一例死亡，无护理并发症发生。其中,男19 例,女3例,年龄49岁～74岁，平均67.2岁。有典型心绞痛病史12例,心肌梗死病史5例,高血压病史11例,糖尿病病史4例，平均每例搭桥3.2支(2支～4支),术中均无严重心律失常。通过对这些患者的评估，发现患者主要存在的护理问题，在住院期间应用护理部分补偿性系统帮助患者认识疾病，学习自我照顾，并提供情感及信息支持。
1.2 方法
手术方法采用不停跳冠脉搭桥OffPump CABG ,取患者自身血管，如左侧乳内动脉和大隐静脉备用。正中锯开胸骨,将取下的血管两端分别吻合于升主动脉和梗阻远端的冠状动脉,即跨过梗阻的冠脉供应心肌血液。控制心率和血压在正常范围，在心脏搏动状态下完成手术操作，对以上患者实行手术全期护理。在手术前、中、后期通过观察、访谈、倾听及身体评估等方式收集资料。手术前期，患者因面临手术产生焦虑，此时提供支持与教育性护理；手术中期，患者在深度麻醉下完全失去自我照顾能力，给予完全代偿性护理照顾；手术后期，患者因手术造成的创伤，此时应严密监护生命体征，预防并发症,此时提供部分性护理。恢复期中，在患者面临伤口及出院的自我照顾，给予支持与教育性护理。
2 结果
术后1.8 h～2.5 h神志清醒,3 h～9 h拔除气管导管,ICU停留时间1.5 d～3.5 d,术后6 d～14 d出院。手术后没有患者需要血管活性药物及IABP的支持，术后随访3个月～24个月无死亡及心绞痛发作。在整个护理过程中，改善了患者焦虑不安的情绪，使之有信心接受手术，安全度过整个手术过程，提升了手术后自我照顾能力。
3 护理
3.1 手术全期护理
手术全期护理由美国手术室护理学会发展并分为手术前期、手术中期、手术后期，开始于患者决定手术，结束于居家或临床的手术后评值，提供手术患者直接的照顾，而手术前的评估及手术后的评值，都是为了加强手术中期护理。Beatrice 与 Phyllis(1990)认为[2]手术全期护理应结合Orem 理论，因手术全期护理实务与Orem 理论都是一种护理过程，前者视病患为一个需要手术介入的人，而后者是以自我照顾为导向之模式，视病患为一个自我照顾缺失的人，护理人员应评估病患的自我照顾能力与治疗性的自我照顾需求，以决定自我照顾缺失，计划护理系统和执行并评值照顾计划。
3.2 手术全期护理问题与护理措施
3.2.1 手术前期
护理问题：当患者面临手术的压力时，通常会产生焦虑及恐惧，若焦虑程度过高则会影响到个人的认知及其适应能力；缺乏手术相关知识及担心疾病预后不良。护理措施：术前访视患者，耐心与之交流, 消除其紧张焦虑心理,为患者提供信息与支持，保持其情绪稳定，给予信任与安全感；保护好大隐静脉，禁止在下肢进行静脉穿刺,防止其直接或间接受损。告知患者自我保护,防止蚊虫叮咬,搔抓而导致皮肤损害；告诉患者手术前8 h禁食，4 h禁水，向患者解释其目的在预防呕吐及吸入性肺炎的发生；指导患者正确深呼吸及咳痰，并进行床上大小便的训练，以利于术后患者更好的配合；解释手术切口部位及敷料覆盖范围及备皮的必要性，减轻患者的疑虑；说明手术后可能发生的不适，如：气管插管导致喉咙不适、身上会有输液管、引流管、动脉测压管、导尿管，告之随着身体恢复管子才会拔除，让其了解带气管插管时的沟通方法。消除恐惧心理,取得患者配合,防止发生躁动不安,甚至拔脱管道的意外。
3.2.2 手术中期
护理问题:当病患因深度麻醉而无意识且不能移动，由护理人员代替执行一切需要的措施，持续到手术结束麻醉清醒为止。护理措施：给予完全代偿性护理照顾：调节室温在25 ℃左右，设定温毯使体温维持在37 ℃，湿度50%～60%之间，使用温的消毒液及静脉输液，维持患者的体温恒定,避免患者热量丢失,防止低温引起室颤；陪伴患者接受麻醉诱导，维持手术室的安静，利用语言与触摸技巧轻抚患者手臂，给予情绪支持；体位安置应预防因手术卧姿造成神经肌肉的伤害。左右大腿上方肌肉丰满处各贴一负极板，避免接触金属物品，以免造成灼伤；手术护士必须熟悉手术的每一个步骤, 对手术过程中可能会发生的意外作出估计,做好各方面的充分准备,以保证手术顺利。术前应作好应急体外循环准备,如果患者出现无法改善的严重心肌缺血、难以纠正的严重低血压、频发室性心律失常或室颤,应立即转为体外循环下CABG。
3.2.3 手术后期
护理问题：潜在并发症;患者取血管肢体异常;睡眠障碍。护理措施：CABG术后护理重点是减少心肌氧耗，保持循环稳定。术后24 h~72 h内密切观察生命体征变化;患者清醒拔管后，要求其主动伸曲四肢及翻身，避免长期停留一种体位；抬高患肢，使用弹力绷带加压包扎。一般术后3 d循环稳定者鼓励其早期床边活动，活动时循序渐进。如患者循环不稳定者，嘱其定时做双下肢肌肉收缩运动，以增加末梢循环；针对睡眠障碍产生原因实施舒适的护理，除合理应用药物止痛外，对术后常规护理工作合理安排，集中操作，减少人为因素导致或增加疼痛。解除患者心理压力，创造良好的ICU环境。
3.2.4 出院指导
指导患者低盐、低脂饮食，忌暴饮暴食。戒烟酒，生活规律，保持大便通畅；继续使用弹力绷带1个月~3个月，以利于侧支循环形成，减少肿胀；长期必要的药物治疗是保证手术长期效果的关键；恢复日常生活自理能力，可行生活适应性运动训练,即限制性低水平训练[4]，步行→简单体操→上下台阶→踏单车,训练强度以轻度出汗、呼吸平静为宜,适当加量,如果觉得太累,应减慢或停止当前训练水平,恢复到前一阶段训练水平并指导其对生活质量进行自我评估。
4 体会
4.1 通过对冠状动脉旁路移植患者进行全期护理
加强了对疾病的认知，提高了对医护人员的信赖，能保持良好的身心应对能力，积极配合，提高了治疗效果，减少了术后并发症，体现了患者从被动配合转为主动参与的新型护患关系。
4.2 加强了护士素质的培养、丰富手术室整体护理的内容
手术全期护理已开展多年，但长期以来部分手术室护理人员养成机械式工作习惯，并且由于工作环境、性质、时间等因素常忽略患者潜在的问题及需求，而无法提供完整连续性之手术全期护理。在积极提倡护理质量的今天，手术室护理人员专业日趋发展，建议手术全期护理工作全面落实，使接受手术的患者获得持续、整体性照顾。
参考文献：
[1]江凤林.新编冠心病学[M].北京:中国科学技术出版社,1998:1.
[2]Beatrice,W.K.Phyllis,W.W.(1990).Selfcare theory[J]. Association of Operating Room Nurses,70(1),204214.
[3]毕燕琳.门诊手术麻醉新进展[J].国外医学.麻醉学与复苏分册,2000,21(4):227.
[4]余同珍,钟华荪.心脏健康教育与心脏康复的初步探讨[J].中国康复医学杂志,1998,13(6):271272.
汕头大学医学院第一附属医院,广东 汕头 515041, 百拇医药(张红，吴丹云，邱赛琴，汤秀芸，李绪惠)