经腹与经阴道超声对异位妊娠诊断价值对比
[摘要] 目的 探讨经腹(TAS)与经阴道(TVS)超声对异位妊娠的诊断价值。方法 对40例异位妊娠患者经腹与经阴道超声声像图进行对比。 结果 (1)TVS对早期异位妊娠包块显示率高于TAS；(2)对宫内假孕囊及类孕囊样黄体的鉴别TVS优于TAS；(3)对异位妊娠的血流显示TVS较TAS敏感；(4)对位置较高的残角子宫妊娠TAS优于TVS。结论 TVS对早期诊断异位妊娠较TAS有较重要的临床价值，TAS对位置较高的残角子宫妊娠诊断价值高于TVS，有必要对二者灵活运用。
[关键词] 超声，经腹/经阴道；异位妊娠；诊断价值
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，是导致早孕妇女死亡的重要原因。随着高分辨率超声特别是阴道超声技术的应用，异位妊娠的超声诊断水平不断提高。本文重点将40例异位妊娠患者的经腹(TAS)与经阴道(TVS)超声显像进行对比，以探讨TAS与TVS对异位妊娠的诊断价值，从而提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例异位妊娠患者同时经TAS与TVS显像诊断，且均为住院患者，年龄19~40岁。其中24例有明确停经史，停经天数33~64天，平均39天；腹痛20例；阴道不规则流血16例，仅以停经就诊6例，尿HCG均阳性。首次诊断36例，第二次诊断4例。40例均经手术及病理证实为异位妊娠，其中输卵管妊娠36例，卵巢妊娠2例，残角子宫妊娠2例;22例为已流产或破裂，18例为未流产未破裂。
1.2 仪器与方法 采用惠普IMAGE POINT彩色多普勒超声仪，经腹检查探头频率为3.5 MHz，经阴道探头频率为5.0 MHz。先行TAS检查，嘱患者适度充盈膀胱后取仰卧位，在腹部采用横、纵、斜切等方法扫查子宫及附件区，疑异位妊娠破裂者，探查全腹腔积血情况。观察子宫大小、内膜厚度、宫腔情况；附件区包块性质及彩色多普勒血流显像、频谱多普勒阻力指数；腹盆腔积液情况。后行TVS检查，嘱患者排空膀胱取截石位，将阴道探头涂适量耦合剂外套避孕套后置入阴道后穹隆部，利用纵、斜、旋转等手法多切面扫查，观察内容同TAS检查。
2 结果
各病例经腹与经阴道超声检查结果如下。
2.1 子宫情况 40例中10例子宫稍大，13例内膜增厚、厚10~17 mm，TAS与TVS测值相近。3例TAS显示宫腔类圆形暗区，疑为宫内早早孕；TVS显示6例宫腔居中无回声区(包括TAS显示的3例)，为假孕囊。
2.2 附件区包块 TAS显示包块10例，2例为典型孕囊声像，内可见胚芽及原始心管搏动；余均为混合性包块，大小35~70 mm。TVS显示40例包块，大小6~70 mm，其中2例包块未能分清宫内宫外，经腹显示包块位于子宫底部一侧，诊断为残角子宫妊娠。4例经腹发现包块，经阴道显示为卵巢内类似孕囊样黄体，3天后复查显示同侧附件区异位妊娠包块。
2.3 腹盆腔积液 TAS显示7例腹盆腔积液，前后径20~64 mm，TVS显示22例盆腔积液，前后径5~45 mm，TAS显示的腹盆腔积液暗区大部分透声好，与其他原因引起的积液无明显区别，TVS显示盆腔无回声区内密集低弱回声光点时，可以此判断盆腔积液为异位妊娠流产或破裂所致。
2.4 附件区包块的彩色多普勒及频谱多普勒表现 本组TAS显示的包块除2例显示原始心管搏动信号及滋养层低阻血流外，余无明显血流信号。TVS显示18例未流产未破裂患者丰富的滋养层血流信号，动脉频谱RI为0.40~0.49。10例已破裂包块内无血流信号或散在点状血流信号。
3 讨论
典型的异位妊娠及已破裂的异位妊娠经腹超声检查已有很高的诊断准确率，但对早期(停经时间<35天)及未破裂异位妊娠的诊断及鉴别诊断，TVS明显优于TAS。这是由于经腹超声探头频率低，同时受肠气、腹壁脂肪及瘢痕的影响，声像图显示不满意，而经阴道超声探头频率高，分辨力强，探头紧贴宫颈与阴道穹隆，盆腔脏器处于声场近区，利于脏器清晰显像；又因扫查深度与脉冲多普勒速度呈负相关，经阴道彩色多普勒血流显像敏感性明显优于经腹检查，但TVS探头频率高，穿透力弱，又使其对位置较高的残角子宫妊娠显像不及TAS。因此在异位妊娠的诊断中，TVS较TAS的优势主要在于对未破裂异位妊娠的诊断及鉴别诊断：(1)早期显示典型的异位孕囊。本组18例未流产、未破裂宫外孕中有16例显示为典型输卵管环(图1)，提示输卵管环是输卵管完整性存在的标志[1]；2例卵巢高回声环，环中心均见小暗区，环周边可见丰富低阻滋养层血流信号。(2)宫内假孕囊的鉴别。TVS可清晰显示宫腔线及位于宫腔中央的无高回声厚壁的液暗区，从而提示宫内假孕囊考虑宫外孕可能。(3)对卵巢中类孕囊样黄体(图2)的鉴别。本组中TAS对类孕囊样黄体无一例诊断正确，均疑为异位妊娠。TVS对本组8例同时显示异位妊娠包块及卵巢黄体，4例第一次检查时仅显示卵巢黄体，3天后复查显示异位妊娠包块。TVS对异位妊娠包块与黄体同时出现者容易鉴别，对仅显示黄体者，经验不足则易误诊为异位妊娠，卵巢黄体血流与孕囊滋养层血流均丰富，RI无显著差异[2]，笔者认为：卵巢黄体常偏于卵巢一侧，早期体积大于同期未流产、未破裂型宫外孕包块，常呈实质性中等回声或边缘毛糙的液暗区，暗区内可见较多的低回声光点光带(图3)。
近年来，异位妊娠的发病率明显上升，特别是未曾生育的妇女发病人数明显增多，对早期异位妊娠做出诊断，可避免破裂后引起腹腔大出血危及生命，并可采取保守治疗以保存患者的生育能力。有学者报道TVS无论是宫内还是宫外均比TAS提前1周显示，与笔者统计一致。因此，TVS对早期诊断异位妊娠较TAS有较重要的临床价值，而TAS对位置较高的残角子宫妊娠诊断价值优于TVS。故在超声检查中，应结合实际灵活运用TAS与TVS检查，提高异位妊娠的诊断水平。
[参考文献]
1 史铁梅，权重禄.经阴道彩色多普勒超声对早期诊断输卵管异位妊娠的临床研究.中国超声医学杂志，2001，17(3)：211-213.
2 俞雯.经阴道彩色多普勒超声在妇产科应用.中国超声医学杂志，1999，15(2)：144-147.
作者单位： 423000 湖南郴州，郴州市第四人民医院超声科
(编辑：田 雨), 百拇医药(阳子玉)
[关键词] 超声，经腹/经阴道；异位妊娠；诊断价值
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，是导致早孕妇女死亡的重要原因。随着高分辨率超声特别是阴道超声技术的应用，异位妊娠的超声诊断水平不断提高。本文重点将40例异位妊娠患者的经腹(TAS)与经阴道(TVS)超声显像进行对比，以探讨TAS与TVS对异位妊娠的诊断价值，从而提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例异位妊娠患者同时经TAS与TVS显像诊断，且均为住院患者，年龄19~40岁。其中24例有明确停经史，停经天数33~64天，平均39天；腹痛20例；阴道不规则流血16例，仅以停经就诊6例，尿HCG均阳性。首次诊断36例，第二次诊断4例。40例均经手术及病理证实为异位妊娠，其中输卵管妊娠36例，卵巢妊娠2例，残角子宫妊娠2例;22例为已流产或破裂，18例为未流产未破裂。
1.2 仪器与方法 采用惠普IMAGE POINT彩色多普勒超声仪，经腹检查探头频率为3.5 MHz，经阴道探头频率为5.0 MHz。先行TAS检查，嘱患者适度充盈膀胱后取仰卧位，在腹部采用横、纵、斜切等方法扫查子宫及附件区，疑异位妊娠破裂者，探查全腹腔积血情况。观察子宫大小、内膜厚度、宫腔情况；附件区包块性质及彩色多普勒血流显像、频谱多普勒阻力指数；腹盆腔积液情况。后行TVS检查，嘱患者排空膀胱取截石位，将阴道探头涂适量耦合剂外套避孕套后置入阴道后穹隆部，利用纵、斜、旋转等手法多切面扫查，观察内容同TAS检查。
2 结果
各病例经腹与经阴道超声检查结果如下。
2.1 子宫情况 40例中10例子宫稍大，13例内膜增厚、厚10~17 mm，TAS与TVS测值相近。3例TAS显示宫腔类圆形暗区，疑为宫内早早孕；TVS显示6例宫腔居中无回声区(包括TAS显示的3例)，为假孕囊。
2.2 附件区包块 TAS显示包块10例，2例为典型孕囊声像，内可见胚芽及原始心管搏动；余均为混合性包块，大小35~70 mm。TVS显示40例包块，大小6~70 mm，其中2例包块未能分清宫内宫外，经腹显示包块位于子宫底部一侧，诊断为残角子宫妊娠。4例经腹发现包块，经阴道显示为卵巢内类似孕囊样黄体，3天后复查显示同侧附件区异位妊娠包块。
2.3 腹盆腔积液 TAS显示7例腹盆腔积液，前后径20~64 mm，TVS显示22例盆腔积液，前后径5~45 mm，TAS显示的腹盆腔积液暗区大部分透声好，与其他原因引起的积液无明显区别，TVS显示盆腔无回声区内密集低弱回声光点时，可以此判断盆腔积液为异位妊娠流产或破裂所致。
2.4 附件区包块的彩色多普勒及频谱多普勒表现 本组TAS显示的包块除2例显示原始心管搏动信号及滋养层低阻血流外，余无明显血流信号。TVS显示18例未流产未破裂患者丰富的滋养层血流信号，动脉频谱RI为0.40~0.49。10例已破裂包块内无血流信号或散在点状血流信号。
3 讨论
典型的异位妊娠及已破裂的异位妊娠经腹超声检查已有很高的诊断准确率，但对早期(停经时间<35天)及未破裂异位妊娠的诊断及鉴别诊断，TVS明显优于TAS。这是由于经腹超声探头频率低，同时受肠气、腹壁脂肪及瘢痕的影响，声像图显示不满意，而经阴道超声探头频率高，分辨力强，探头紧贴宫颈与阴道穹隆，盆腔脏器处于声场近区，利于脏器清晰显像；又因扫查深度与脉冲多普勒速度呈负相关，经阴道彩色多普勒血流显像敏感性明显优于经腹检查，但TVS探头频率高，穿透力弱，又使其对位置较高的残角子宫妊娠显像不及TAS。因此在异位妊娠的诊断中，TVS较TAS的优势主要在于对未破裂异位妊娠的诊断及鉴别诊断：(1)早期显示典型的异位孕囊。本组18例未流产、未破裂宫外孕中有16例显示为典型输卵管环(图1)，提示输卵管环是输卵管完整性存在的标志[1]；2例卵巢高回声环，环中心均见小暗区，环周边可见丰富低阻滋养层血流信号。(2)宫内假孕囊的鉴别。TVS可清晰显示宫腔线及位于宫腔中央的无高回声厚壁的液暗区，从而提示宫内假孕囊考虑宫外孕可能。(3)对卵巢中类孕囊样黄体(图2)的鉴别。本组中TAS对类孕囊样黄体无一例诊断正确，均疑为异位妊娠。TVS对本组8例同时显示异位妊娠包块及卵巢黄体，4例第一次检查时仅显示卵巢黄体，3天后复查显示异位妊娠包块。TVS对异位妊娠包块与黄体同时出现者容易鉴别，对仅显示黄体者，经验不足则易误诊为异位妊娠，卵巢黄体血流与孕囊滋养层血流均丰富，RI无显著差异[2]，笔者认为：卵巢黄体常偏于卵巢一侧，早期体积大于同期未流产、未破裂型宫外孕包块，常呈实质性中等回声或边缘毛糙的液暗区，暗区内可见较多的低回声光点光带(图3)。
近年来，异位妊娠的发病率明显上升，特别是未曾生育的妇女发病人数明显增多，对早期异位妊娠做出诊断，可避免破裂后引起腹腔大出血危及生命，并可采取保守治疗以保存患者的生育能力。有学者报道TVS无论是宫内还是宫外均比TAS提前1周显示，与笔者统计一致。因此，TVS对早期诊断异位妊娠较TAS有较重要的临床价值，而TAS对位置较高的残角子宫妊娠诊断价值优于TVS。故在超声检查中，应结合实际灵活运用TAS与TVS检查，提高异位妊娠的诊断水平。
[参考文献]
1 史铁梅，权重禄.经阴道彩色多普勒超声对早期诊断输卵管异位妊娠的临床研究.中国超声医学杂志，2001，17(3)：211-213.
2 俞雯.经阴道彩色多普勒超声在妇产科应用.中国超声医学杂志，1999，15(2)：144-147.
作者单位： 423000 湖南郴州，郴州市第四人民医院超声科
(编辑：田 雨), 百拇医药(阳子玉)