100份护理文书的缺陷原因分析与对策
护理文书；缺陷；对策,,],护理文书；缺陷；对策,1资料与方法,2护理文书缺陷的表现,3原因分析与干预措施,参考文献：
[关键词] 护理文书；缺陷；对策Analysis of Lacuna Reasons and Countermeasure to 100 Nursing Writs
XU Shulan
(Zhangzhuang Hospital of Xinwen Mining Groups,Xintai,Shangdong 271219,China)
Key words:Nursing writs;Lacuna;Countermeasure
随着医疗纠纷案件举证责任倒置以及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医患双方法律意识和维权意识日益增强，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查对患者，分析缺陷原因，提出对策。现报告如下。
1 资料与方法
2004年2月至2005年2月，随机抽取正在住院病历100份，按照《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、讲座，分析、反馈护理文书中存在的缺陷原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写规范水平，回避了医疗风险。
2 护理文书缺陷的表现
2.1 体温单 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录 ......
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