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编号:11402233
ISH中国论坛——高血压及心血管并发症的治疗策略
http://www.100md.com 2007年3月29日 《中国医学论坛报》 2007年第12期
     在亚洲高血压患者中预防卒中的发生——JIKEI HEART研究的启示

    瑞典 Sahlgrenska 大学医院Bj?觟rn Dahl?觟f

    卒中是一种可预防的灾难

    卒中是一个全球性问题,每年死于卒中者超过500万,卒中是第二大致死性病因,是第一大致残原因,在中国卒中同样是重要的致死和致残原因。患者对卒中的恐惧远大于心血管疾病,但卒中是一种可预防的灾难。“上医医未病之病,中医医将病之病,下医医已病之病”,一个好医生应该积极预防疾病的发生。

    在卒中危险因素中,年龄、性别和种族等是不可改变的,在可改变因素中,高血压、房颤和糖尿病最重要。血压每降低2 mmHg,卒中死亡率降低10%。在现代高血压治疗策略中,血压降低、良好的耐受性和依从性、靶器官保护以及心血管病死亡率和发病率降低是4个重要支柱,只有满足上述条件的药物才能最终使患者无病生存,生活质量提高。
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    JIKEI HEART 研究表明:缬沙坦对亚洲人群具有显著的心脑血管保护作用

    JIKEI HEART 研究是在日本人群中进行的当今最大规模的心血管病干预试验,观察了所有高血压相关心血管事件,入选患者涵盖了心血管事件链上各种危险人群。该研究结果即将在Lancet上发表。

    一、研究目的及设计

    日本东京JIKEI大学在21家附属医院启动了这项前瞻性随机开放盲法终点研究。共纳入3081例心血管疾病(高血压、缺血性心脏病或充血性心力衰竭)患者,平均年龄为(65±10)岁。患者在现有治疗基础上分别接受缬沙坦80 mg(1541例)或血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)以外任何药物(1540例)治疗。主要终点是任何心血管事件的复合终点,包括卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、心梗、因心衰或心绞痛住院等。目的是观察在传统降压治疗基础上,缬沙坦是否能改善高血压或心血管疾病患者的发病率和死亡率。
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    二、研究结果

    1. 两组血压控制结果相似

    该研究结果是迄今高血压临床研究中血压控制最好的。基线时缬沙坦组和非ARB组平均血压分别为139/81 mmHg和138/81 mmHg。研究结束时,两组血压控制程度基本相同,分别为131/77 mmHg和132/78 mmHg。

    2. 缬沙坦使主要终点事件发生率降低39%

    缬沙坦组发生92例复合终点事件,非ARB组发生149例。缬沙坦组主要终点事件发生率下降39%(图1)。

    3. 缬沙坦使新发或再发卒中危险降低40%

    非ARB组出现新发或再发卒中48例,缬沙坦组为29例,危险降低40%。
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    4. 缬沙坦使因心衰住院率降低46%

    非ARB组有36例患者因心衰住院,缬沙坦组仅有19例,住院危险较对照组降低46% 。

    5. 缬沙坦使因心绞痛住院率降低65%

    缬沙坦组因心绞痛住院患者显著少于非ARB组(19例对53例),住院危险降低了65%(P=0.00007)。该研究首次证明,缬沙坦对高血压患者的心绞痛有预防作用。

    三、研究意义

    JIKEI HEART试验再次证明了缬沙坦的心脑血管保护作用。该研究原计划随访3年,因得出缬沙坦显著优于对照药物的结果,所以数据安全和监督委员会要求试验提前终止。该研究意义在于:①缬沙坦和非ARB治疗得到了相同的血压控制,但在降低心血管事件和负担方面,缬沙坦取得了非常显著的效果;②该研究中缬沙坦所用剂量是西方国家或其他研究中剂量的一半,比较符合临床中亚洲人所用剂量,中国一般也使用这一剂量;③进一步证实了VALUE、VALIANT和ValHeFT等研究在日本人群中的价值和意义,因为日本的治疗可能与中国更接近,该结果可能对中国高血压治疗有更大指导和借鉴意义。
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    ARB具有降压外脑血管保护作用

    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与卒中的研究(如ALLHAT、HOPE、EUROPA和PROGRESS)均未证明ACEI有降压外的卒中预防作用。JIKEI HEART研究提示,在降压达标的基础上进一步使用ARB缬沙坦具有显著的靶器官保护作用。缬沙坦的优势体现在:①特异性阻断AT1受体同时刺激AT2受体,AT2受体有更多保护作用,在动物实验中,可以独立预防卒中并有利于神经再生;②具有抗动脉粥样硬化,抗血栓和凝血,改善左室肥大(LVH),改善血管结构和功能,降低房颤的发生,改善脑血流等作用。2006年Dzau等报告AngⅡ激活将全面促进心肾血管事件链的进展,而缬沙坦的临床研究,从VALUE、Val-HeFT、VALIANT到JIKEI-HEART研究,均证实缬沙坦能够全面干预该事件链。

    ARB的心血管和肾脏保护作用

    ISH执行委员会委员Alberto Morganti
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    改善心脏肥大和心功能不全

    LIFE研究显示,在高血压伴LVH患者中,氯沙坦降低LVH的效果较阿替洛尔更加明显,减少新发房颤事件的作用也强于阿替洛尔。在VALUE研究中,高血压及高血压高危患者分别接受缬沙坦和氨氯地平治疗后,缬沙坦组心衰患者的比例明显低于氨氯地平组。Val-HeFT 研究中,心衰患者接受缬沙坦治疗后,死亡率及死亡和致残联合终点发生率均明显低于常规治疗组。该结果得益于:①缬沙坦对去甲肾上腺素的刺激作用不如常规降压药物。此外缬沙坦可降低B型钠尿肽(BNP)水平,常规药物升高BNP水平;②缬沙坦组左室射血分数升高更明显,左室舒张末期内径小于常规治疗组。

    减少新发糖尿病

    在LIFE研究中,高血压合并LVH患者接受氯沙坦治疗后,新发糖尿病明显减少。有研究者认为,该结果并非因为氯沙坦有抑制糖尿病发病的作用,而是因为β受体阻滞剂阿替洛尔增高糖尿病发病率,由此导致两组新发糖尿病事件有差异。但在VALUE研究中可见,与对血糖影响不大的氨氯地平相比,缬沙坦同样可减少新发糖尿病,并且减少程度与LIFE研究相当(23%对25%)。
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    Scheen等对HOPE、ALLHAT、LIFE、VALUE等10项研究荟萃分析后得出结论:ARB可预防新发糖尿病,使糖尿病发病危险降低22%。

    降低尿蛋白排泄率

    MARVAL 研究显示,无论患者是否存在高血压,接受缬沙坦治疗的2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率(UAER)均低于氨氯地平治疗者。表明缬沙坦降低微量白蛋白尿并不依赖血压降低。RENAAL研究中,在血压控制相同的情况下,氯沙坦使糖尿病肾病患者血清肌酐较基线值倍增的危险降低25%,使终未期肾病(ESRD)危险降低28%,使死亡和ESRD复合终点危险降低20%。Remuzzi 等的研究也得出氯沙坦可以显著减少2型糖尿病和肾病患者蛋白尿的结论,进一步证明ARB具有降压以外的独特作用。

    综上所述,ARB具有多重降压外保护作用,适用于不同类型患者,包括原发性高血压、糖尿病和非糖尿病性肾病、伴有蛋白尿和无蛋白尿的肾功能不全、缺血性心脏病、卒中或TIA、急慢性心力衰竭、急性心梗和心律失常等。
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    2006年ISH年会精粹

    ISH前任主席Michael H. Alderman

    在世界范围内高血压患病情况十分严峻。中国约有30%的男性和27%的女性患有不同程度的高血压。

    高血压患者发生缺血性心脏病的几率是正常人的2倍,发生出血性卒中的几率是正常人的4.5倍,发生缺血性卒中的几率是正常人的3倍。研究证实,收缩压降低2 mmHg,卒中危险降低6%,心脏病危险降低4%。因此应采取积极策略应对高血压,减少并发症。

    高血压治疗策略包括生活方式干预和使用降压药物。尽管有许多降压治疗策略,但目前多数国家的血压控控制率不超过25%,中国在血压控制方面也有很长的路要走。

    糖耐量受损人群值得关注——NAVIGATOR研究的意义和最新信息
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    解放军总医院 潘长玉

    NAVIGATOR研究(那格列奈和缬沙坦对糖耐量低减人群的转归研究)是迄今为止规模最大的针对糖耐量受损(IGT)人群的糖尿病预防试验。该研究涉及全球40多个国家的800多个研究中心。中国有8家医院参与了该研究,共纳入301例患者。至2006年11月,共46例患者进展为糖尿病,死亡5例,22例终止治疗(继续随访)。

    该研究选择缬沙坦预防IGT 人群的糖尿病是因为:①AT2 可引起胰岛素抵抗,而ACEI或ARB增加胰岛素敏感性;②脂肪组织是包含肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)成分的内分泌组织;③改善胰岛素敏感性可延缓糖尿病发生;④低钾血症使胰岛素分泌受损,ACEI或ARB可增加血钾浓度。该研究结果预计到2008年公布。, 百拇医药