54例儿童心前区不适的动态心电图分析
[摘 要] 目的：探讨儿童心前区不适与心脏疾病的关系。方法：选择门诊及住院患儿具有心前区不适症状的54例进行常规12导心电图及24 h动态心电图(Holter)监测,所得结果进行对比分析。结果：Holter监测各种心律失常及STT异常阳性率为77.78%,与常规心电图(ECG)阳性率27.78%相比，差异有显著性(χ2=9.28，P<0.01)。结论：通过监测分析，对诊断及鉴别诊断提供可靠依据。
[关键词] 心前区不适；儿童；动态心电图；心律失常
心前区不适是指包括胸闷、胸痛、气憋、心悸等一组症状。近年来，心前区不适已成为小儿，尤其是学龄儿童较常见的主诉之一。常被诊断为“病毒性心肌炎”而长期接受治疗，给患儿及家长带来很大的经济及心理负担。为明确诊断常见的非特异性症状与心律失常间的关系，自2003年来，我院对有此症状的儿童常规做心电图(ECG)、拍胸片、心肌酶谱检查之外，同时还采用24 h动态心电图(Holter)监测，以明确病因，予以及时治疗。本文总结54例心前区不适患儿的Holter监测结果并作讨论如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 全部检查者均主诉心前区不适，包括胸闷、胸痛、气憋、心悸或心慌等症状共54例，均排除其他系统疾病引起类似症状。年龄4岁～14岁，学龄前期14例，学龄期40例；门诊30例，住院病例24例。男24例，女30例。
1.2 检查方法 对54例患儿除常规做心电图外，采用美国美林公司12导Holter仪，闪光卡记录器采样频率0.5 Hz～50 Hz,用标准电极连续记录常规生活状态下24 h Holter，并通过家长配合，详细记录日志及相关症状，经微机处理分析监测中的心率变化、心律失常发生时间、数量和性质，以及STT的改变。再由专业医师复查校对,监测数据详实可靠。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
54例患儿中，ECG检查：正常 39例(72.22%)，异常15例(27.78%)。Holter检查：正常12例(22.22%)，异常42例(77.78%)。其中，监测出有临床意义的(偶发者除外)，频发室性早搏2例，短阵房性心动过速2例，Ⅱ度Ⅱ房室阻滞1例，Holter的检出率明显高于ECG,见表1。经χ2检验,差异有显著性，见表2。
表1 ECG与Holter检查结果对照(略)
表2 ECG与Holter阳性率比较(略)
3 讨论
Holter监测是现代临床心电图的一个重要发展和分支,由美国医学博士NomanJHolter于1957年首创,自20世纪60年代至今已广泛用于临床，并且在不断发展，由最初的双导、三导到现在的12导联。Holter是长时间连续记录24 h以上的体表心电图,并能对患者在日常活动时,身体和精神状况不断变化的情况下进行动态监测。一般来说ECG仅描记数10 s,所获得信息仅能显示当前状态下安静时的心电变化, 对一些症状发作时、或短暂的、有时是严重的心律失常或 ST T改变不能显示，因此诊断价值也就受到限制， 而Holter在24 h内可记录10万次～15万次的心动周期,所以能准确的反映心率的变化、心律失常、心肌供血等情况与时间、活动、睡眠的关系,则弥补了ECG的不足，提高了心律失常或ST T改变的检出率，为临床医生提供可靠的诊断依据。根据观察，儿童心前区不适，包括胸闷、胸痛、气憋、心悸等主诉，具有多样性及间断性，在学龄前期及学龄期较多见。症状出现频率高的原因有部分是因为现在家庭多为独生子女，父母关注程度高，偶有不适，就急于就医，以及学龄儿童功课多、学习负担重、心理压力大等精神心理因素。另外，小儿时期支配心脏的自主神经系统发育不成熟，故对心脏的调节功能也不稳定。多数学者认为，新生儿交感神经系统在解剖及功能上已趋成熟，故以交感活动表现占优势，而迷走神经的发育稍慢，要到 5岁～10岁时才趋完善，具成人的特征。一般刺激交感神经可使窦房结频率加快、心肌应激性增高、收缩力增强，反之，如刺激迷走神经，释放乙酰胆碱则使窦房结频率减慢、房室交界区应激性减低、传导速度减慢。当迷走神经功能亢进时，对房室交界区抑制明显,可引起Ⅰ度及Ⅱ度I型房室传导阻滞。在学龄前期以交感神经占优势，学龄期以迷走神经占优势，迷走神经紧张性随年龄增加而增高, 本组病例资料结果显示，胸痛、胸闷、气憋、乏力、头晕等症状较少由心脏本身引起, 也有人认为与神经、内分泌等作用有关。总的看来，上述不适症状，不仅仅是心血管系统的原因，还要考虑消化及呼吸系统及胸、肋等器官组织 。人们认为窦房阻滞(包括完全性, 2∶1 文氏现象) 或窦性停搏, 这些过去被解释为窦房结功能不良的征象也见于 7岁～ 11 岁正常儿童。健康儿童出现早搏不足为奇，关于室性早搏的检出率, 国外有报告, 一组 92例 7岁～ 12 岁正常儿童检出 1 例, 室上性早搏 26%; 一组 131 例 10岁～ 13 岁正常儿童检出率为 26%，这些无心脏病的儿童早搏属无害性。大多数儿童早搏与运动有关, 频发性早搏高峰期与心率高峰期基本一致, 夜间睡眠后多数儿童早搏减少或消失。大多属良性过程, 就是少数儿童仍然存在偶发早搏也不影响其学习、生活, 无一例有心脏病征象。我们认为, 儿童期发现早搏, 经体检无器质性心脏病者, 不必药物治疗。对临床以胸闷、心悸等短阵发作症状为主诉就诊的儿童应常规行Holter检查，对那些 DCG正常或仅见某些非病理性心电图改变的患儿，解除其心理负担，不适症状很快消失。对Holter检出的5例有临床意义的，还应结合临床资料和实验室检查以及胸片等综合分析，全面评价其临床意义，才能得到正确诊断，避免误诊及漏诊。
参考文献：
[1] 张开滋.动态心电图心电信息学.第1版.科学技术出版社，1998：226.
[2] 侯建萍.Holter在小儿心律失常的临床应用[J].中华儿科杂志, 1988， 26 (3): 157.
[3] Southall DP, R ichards J, M itchell P, et al. Study of cardiac rhythm in healthy new born infans[J]. B r Heart J,1980, 43 (1) ∶14.
[4] Southall DP, Johnston F, Shinebourne EA， et al.24 hour electrocardiographic study of heart rate and rhythmpatterns in population of healthy children[J]. B r Heart J,1981, 45 (3) ∶281.
[5] 毛美玲.儿童心前区不适症候群与病毒性心肌炎的关系探讨[J].中原医刊，2003 ，5 ，30 .
[6] Scott O, W illiam s GJ, Fiddler G .I Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthyboys aged 10 to 13 years[J]. B r Heart J, 1980, 44 (3) ∶304.
(新疆兵团农一师医院，新疆 阿克苏 843000), http://www.100md.com(陈琛)
[关键词] 心前区不适；儿童；动态心电图；心律失常
心前区不适是指包括胸闷、胸痛、气憋、心悸等一组症状。近年来，心前区不适已成为小儿，尤其是学龄儿童较常见的主诉之一。常被诊断为“病毒性心肌炎”而长期接受治疗，给患儿及家长带来很大的经济及心理负担。为明确诊断常见的非特异性症状与心律失常间的关系，自2003年来，我院对有此症状的儿童常规做心电图(ECG)、拍胸片、心肌酶谱检查之外，同时还采用24 h动态心电图(Holter)监测，以明确病因，予以及时治疗。本文总结54例心前区不适患儿的Holter监测结果并作讨论如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 全部检查者均主诉心前区不适，包括胸闷、胸痛、气憋、心悸或心慌等症状共54例，均排除其他系统疾病引起类似症状。年龄4岁～14岁，学龄前期14例，学龄期40例；门诊30例，住院病例24例。男24例，女30例。
1.2 检查方法 对54例患儿除常规做心电图外，采用美国美林公司12导Holter仪，闪光卡记录器采样频率0.5 Hz～50 Hz,用标准电极连续记录常规生活状态下24 h Holter，并通过家长配合，详细记录日志及相关症状，经微机处理分析监测中的心率变化、心律失常发生时间、数量和性质，以及STT的改变。再由专业医师复查校对,监测数据详实可靠。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
54例患儿中，ECG检查：正常 39例(72.22%)，异常15例(27.78%)。Holter检查：正常12例(22.22%)，异常42例(77.78%)。其中，监测出有临床意义的(偶发者除外)，频发室性早搏2例，短阵房性心动过速2例，Ⅱ度Ⅱ房室阻滞1例，Holter的检出率明显高于ECG,见表1。经χ2检验,差异有显著性，见表2。
表1 ECG与Holter检查结果对照(略)
表2 ECG与Holter阳性率比较(略)
3 讨论
Holter监测是现代临床心电图的一个重要发展和分支,由美国医学博士NomanJHolter于1957年首创,自20世纪60年代至今已广泛用于临床，并且在不断发展，由最初的双导、三导到现在的12导联。Holter是长时间连续记录24 h以上的体表心电图,并能对患者在日常活动时,身体和精神状况不断变化的情况下进行动态监测。一般来说ECG仅描记数10 s,所获得信息仅能显示当前状态下安静时的心电变化, 对一些症状发作时、或短暂的、有时是严重的心律失常或 ST T改变不能显示，因此诊断价值也就受到限制， 而Holter在24 h内可记录10万次～15万次的心动周期,所以能准确的反映心率的变化、心律失常、心肌供血等情况与时间、活动、睡眠的关系,则弥补了ECG的不足，提高了心律失常或ST T改变的检出率，为临床医生提供可靠的诊断依据。根据观察，儿童心前区不适，包括胸闷、胸痛、气憋、心悸等主诉，具有多样性及间断性，在学龄前期及学龄期较多见。症状出现频率高的原因有部分是因为现在家庭多为独生子女，父母关注程度高，偶有不适，就急于就医，以及学龄儿童功课多、学习负担重、心理压力大等精神心理因素。另外，小儿时期支配心脏的自主神经系统发育不成熟，故对心脏的调节功能也不稳定。多数学者认为，新生儿交感神经系统在解剖及功能上已趋成熟，故以交感活动表现占优势，而迷走神经的发育稍慢，要到 5岁～10岁时才趋完善，具成人的特征。一般刺激交感神经可使窦房结频率加快、心肌应激性增高、收缩力增强，反之，如刺激迷走神经，释放乙酰胆碱则使窦房结频率减慢、房室交界区应激性减低、传导速度减慢。当迷走神经功能亢进时，对房室交界区抑制明显,可引起Ⅰ度及Ⅱ度I型房室传导阻滞。在学龄前期以交感神经占优势，学龄期以迷走神经占优势，迷走神经紧张性随年龄增加而增高, 本组病例资料结果显示，胸痛、胸闷、气憋、乏力、头晕等症状较少由心脏本身引起, 也有人认为与神经、内分泌等作用有关。总的看来，上述不适症状，不仅仅是心血管系统的原因，还要考虑消化及呼吸系统及胸、肋等器官组织 。人们认为窦房阻滞(包括完全性, 2∶1 文氏现象) 或窦性停搏, 这些过去被解释为窦房结功能不良的征象也见于 7岁～ 11 岁正常儿童。健康儿童出现早搏不足为奇，关于室性早搏的检出率, 国外有报告, 一组 92例 7岁～ 12 岁正常儿童检出 1 例, 室上性早搏 26%; 一组 131 例 10岁～ 13 岁正常儿童检出率为 26%，这些无心脏病的儿童早搏属无害性。大多数儿童早搏与运动有关, 频发性早搏高峰期与心率高峰期基本一致, 夜间睡眠后多数儿童早搏减少或消失。大多属良性过程, 就是少数儿童仍然存在偶发早搏也不影响其学习、生活, 无一例有心脏病征象。我们认为, 儿童期发现早搏, 经体检无器质性心脏病者, 不必药物治疗。对临床以胸闷、心悸等短阵发作症状为主诉就诊的儿童应常规行Holter检查，对那些 DCG正常或仅见某些非病理性心电图改变的患儿，解除其心理负担，不适症状很快消失。对Holter检出的5例有临床意义的，还应结合临床资料和实验室检查以及胸片等综合分析，全面评价其临床意义，才能得到正确诊断，避免误诊及漏诊。
参考文献：
[1] 张开滋.动态心电图心电信息学.第1版.科学技术出版社，1998：226.
[2] 侯建萍.Holter在小儿心律失常的临床应用[J].中华儿科杂志, 1988， 26 (3): 157.
[3] Southall DP, R ichards J, M itchell P, et al. Study of cardiac rhythm in healthy new born infans[J]. B r Heart J,1980, 43 (1) ∶14.
[4] Southall DP, Johnston F, Shinebourne EA， et al.24 hour electrocardiographic study of heart rate and rhythmpatterns in population of healthy children[J]. B r Heart J,1981, 45 (3) ∶281.
[5] 毛美玲.儿童心前区不适症候群与病毒性心肌炎的关系探讨[J].中原医刊，2003 ，5 ，30 .
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(新疆兵团农一师医院，新疆 阿克苏 843000), http://www.100md.com(陈琛)