剖宫产儿窒息原因的分析
[关键词] 剖宫产儿；窒息；原因分析
Celiotomy Wean Asphyxia of Cause Analyse
LIU Min
(The Fifth People's Hospital of Fuxin,Fuxin, Liaoning 123002,China)
Key words:Celiotomy Wean ;Asphyxia ;Cause
近10年来，由于围产技术的不断提高和监测方法的普及，能够早期发现胎儿宫内的安危使不少临危儿得到抢救，这也是近年来剖宫产率上升的原因之一，但如何掌握剖宫产指征时机至关重要，本文仅就我科1985年1月至2003年1月剖宫产儿窒息、死亡情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985年1月至2003年1月在我院分娩的新生儿为5 040例，其中阴道分娩3 168例，剖宫产为1 872例。早期新生儿窒息(阴道分娩及剖宫产儿)300例，占同期出生的新生儿的6.0%，经阴道分娩窒息的230例，占阴道分娩的7.3%，剖宫产儿窒息70例，占同期剖宫产的3.7%。
1.2 剖宫产指征 70例剖宫产窒息儿中有48例为高危妊娠，有22例为非高危妊娠。27例过期妊娠，其中7例入院当日发现胎心率≤120次/min，经过吸氧、左侧卧位、静脉推注25%葡萄糖40 ml+地塞米松10 mg，未见好转；有2例子宫前壁低置胎盘B超误诊，因头盆不称行剖宫产术。术中切开子宫下段见胎盘组织翻出，胎儿娩出呈重度窒息。1例致缺氧脑病，成低智儿，1例为颅内出血，治疗后治愈；2例因枕后位，宫口开全已达2 h，行胎吸术失败，胎心100次/min～120次/min，剖宫产取出新生儿均呈重度窒息，经气管插管等多方抢救无效死亡；重度妊娠高血压综合征5例，其中2例因抽搐控制后6 h(孕35+5周～36+3周)。急诊剖宫产术；胎膜早破12例，其中5例均为破膜24 h无宫缩入院且伴羊水草绿，3例破膜达72 h，羊水污染Ⅲ度。4例破膜后用催产素静脉点滴，在产程中出现胎心率异常，而行急诊剖宫产术。
1.3 麻醉方法 硬膜外麻醉52例，局部麻醉加静脉麻醉18例。硬膜外麻醉后孕妇出现心慌、头晕、血压下降共19例，其中新生儿出生后窒息6例，局部麻醉加静脉麻醉其中8例因在胎儿分娩出30 s前静脉滴注氯胺酮注射，新生儿出生后呈青紫窒息，约3 min后未行处置自行缓解。
1.4 腹部切口过小 尤其是腹部横切口过小，儿头高浮，助手腹压不得当，共11例。其中4例为腹膜外剖宫产术，3例为腹部横切口过小，4例因胎儿头高浮，取头困难，2例因胎儿头高浮伴前壁胎盘，使切口变小，取头时间过长，致新生儿宫内过早呼吸。
1.5 羊水性状 70例中有羊水污染35例，其中Ⅲ度污染9例，Ⅱ度污染14例，Ⅰ度污染12例，45例羊水正常。
1.6 窒息新生儿死亡原因 2例死亡新生儿均做尸检，均为颅内出血(ICH)，吸入性肺炎。
1.7 窒息新生儿部分跟踪 2例为低智儿，2例为缺血缺氧脑病癫痫。
1.8 新生儿阿氏评分 2例为0分～1分抢救无效死亡；2例为2分、遗留后遗症；3分～4分35例；5～7分12例；≥7分19例。
2 讨论
近年来统计资料证明，早期新生儿死亡的主要原因是缺血缺氧性疾病(HIE)。围产期缺氧是HIE和ICH发生的基本条件和根本原因[1]。北京妇产医院报道[2]，有宫内缺氧者、剖宫产和阴道分娩HIE和ICH的发生率基本相等。本组病例剖宫产儿窒息的原因是多方面的，其中高危妊娠占48例，占68.6%，发生率2.56%，为窒息的主要原因，颅内出血占首位，其次为新生儿吸入性肺炎，肺不张，与上述观点相符，因此防止孕期、产期、胎儿、新生儿缺氧至关重要，本文认为应注意以下几个方面。
2.1 加强围产监护，健全和发挥基层保健的作用 本组于入院当日行剖宫产者21例，即过期妊娠12例，胎膜早破5例，重度妊娠高血压综合证2例，因产前无B超等任何检查、阴道助产失败2例入院。上述病例均未进行有关监护，有的破膜长达72 h，羊水Ⅲ度污染，伴高热方来院。有的过期妊娠43周B超羊水量大面积≤2.0 cm，方来院，可见健全各级保健机构、提高对高危妊娠的认识与筛选、加强产前监护、发现异常及时处理或转院是减少剖宫产儿窒息死亡的重要环节。
2.2 正确掌握剖宫产指征 对慢性胎儿宫内窘迫的处理，应根据母体病情、胎盘功能、胎儿宫内状况及胎儿成熟度等进行综合判定，对重度妊娠高血压综合征者，如病情不稳定或胎盘功能低下等，需终止妊娠者可行羊膜腔穿刺、抽取羊水测定L/S比值或磷脂甘油(PG)等以了解胎儿是否成熟，如未成熟可向羊膜腔内注入肾上腺皮质激素，促进胎儿成熟[3]。本组入院治疗的3例重度妊娠高血压综合征均未进行上述检查和处理，所以不能正确掌握剖宫产时机，对过期妊娠应作围产监护的重点，一旦出现胎盘功能低下、羊水过少、NST无反应型等说明胎儿已处于宫内慢性缺氧状态，应立即终止妊娠。
2.3 手术刺激而发生新生儿窒息 滞产易使母体疲劳与电解质平衡紊乱从而导致胎儿酸中毒及缺氧；第二产程延长，特别是拨露时间长、胎头受压过久，易引起机械性ICH。有学者研究第二产程超过30 min，胎儿即可发生酸中毒，因此，避免滞产、缩短第二产程可以减少与减轻新生儿窒息，本文2例胎吸失败改剖宫产新生儿窒息死亡。
2.4 选择性剖宫产 由于孕妇尚未出现子宫收缩、胎儿胸壁未受挤压、胎肺组织含水量较多，肺泡内渗液亦较多，出生后易发生湿肺，使肺组织扩张程度较差，阻碍了气体交换，导致呼吸困难。
2.5 产妇仰卧综合征 我院目前常规采用仰卧位，因妊娠子宫对脊柱前大血管的压迫，可造成仰卧低血压综合征，使胎盘血流量减少，加重胎儿缺氧，可能是剖宫产儿窒息的因素之一，目前提倡左侧15°[4]、上半身抬高30°卧位是有道理的。
2.6 麻醉 目前认为硬膜外麻醉是剖宫产较理想的麻醉方法，但由于麻醉生效后，盆腹腔血管扩张，大量的血液涌入盆腹腔，使母体血压下降，子宫胎盘血流量减少，对胎儿不利。本组硬膜外麻醉共52例，有19例血压明显下降，全部应用麻黄素，因麻黄素主要是使小动脉收缩，可使子宫胎盘血流量进一步减少，故应用时慎用，如应用剂量要小。根据产妇的生理特点，硬膜外麻醉使麻醉平面不宜过高，药物剂量要小、可以分次给药。目前主张[5]，为防止低血压，术前晨输液、麻醉后快速静脉滴注乳酸林格氏液。对产程长、产妇衰竭者可用5%葡萄糖盐水，对急性胎儿宫内窘迫，为尽快娩出胎儿可用局部麻醉、胎儿娩出后适当给静脉麻醉剂，有条件可用笑气作辅助麻醉。
参考文献：
[1] 近虅裕一.新生儿低酸素性虚血性脑病(HIE)头盖内出血[J].围产期医学，2000，21：1.
[2] 黄醒华.围产期缺血缺氧性脑病及颅内出血的早期诊断和预防[J].中华妇科杂志，1991，26(4)：209.
[3] 朱凤全.剖宫产儿死亡原因分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10(2)101.
[4] 王文琇.剖宫产儿综合征的形成与防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，14(5)：277.
[5] 上山博史.他·帝王切开时的脊椎麻醉根据低血压发生的背景临床麻醉[J].临床麻醉，2002，15(1)：40.
(阜新市第五人民医院，辽宁 阜新 123002), http://www.100md.com(刘敏)
Celiotomy Wean Asphyxia of Cause Analyse
LIU Min
(The Fifth People's Hospital of Fuxin,Fuxin, Liaoning 123002,China)
Key words:Celiotomy Wean ;Asphyxia ;Cause
近10年来，由于围产技术的不断提高和监测方法的普及，能够早期发现胎儿宫内的安危使不少临危儿得到抢救，这也是近年来剖宫产率上升的原因之一，但如何掌握剖宫产指征时机至关重要，本文仅就我科1985年1月至2003年1月剖宫产儿窒息、死亡情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985年1月至2003年1月在我院分娩的新生儿为5 040例，其中阴道分娩3 168例，剖宫产为1 872例。早期新生儿窒息(阴道分娩及剖宫产儿)300例，占同期出生的新生儿的6.0%，经阴道分娩窒息的230例，占阴道分娩的7.3%，剖宫产儿窒息70例，占同期剖宫产的3.7%。
1.2 剖宫产指征 70例剖宫产窒息儿中有48例为高危妊娠，有22例为非高危妊娠。27例过期妊娠，其中7例入院当日发现胎心率≤120次/min，经过吸氧、左侧卧位、静脉推注25%葡萄糖40 ml+地塞米松10 mg，未见好转；有2例子宫前壁低置胎盘B超误诊，因头盆不称行剖宫产术。术中切开子宫下段见胎盘组织翻出，胎儿娩出呈重度窒息。1例致缺氧脑病，成低智儿，1例为颅内出血，治疗后治愈；2例因枕后位，宫口开全已达2 h，行胎吸术失败，胎心100次/min～120次/min，剖宫产取出新生儿均呈重度窒息，经气管插管等多方抢救无效死亡；重度妊娠高血压综合征5例，其中2例因抽搐控制后6 h(孕35+5周～36+3周)。急诊剖宫产术；胎膜早破12例，其中5例均为破膜24 h无宫缩入院且伴羊水草绿，3例破膜达72 h，羊水污染Ⅲ度。4例破膜后用催产素静脉点滴，在产程中出现胎心率异常，而行急诊剖宫产术。
1.3 麻醉方法 硬膜外麻醉52例，局部麻醉加静脉麻醉18例。硬膜外麻醉后孕妇出现心慌、头晕、血压下降共19例，其中新生儿出生后窒息6例，局部麻醉加静脉麻醉其中8例因在胎儿分娩出30 s前静脉滴注氯胺酮注射，新生儿出生后呈青紫窒息，约3 min后未行处置自行缓解。
1.4 腹部切口过小 尤其是腹部横切口过小，儿头高浮，助手腹压不得当，共11例。其中4例为腹膜外剖宫产术，3例为腹部横切口过小，4例因胎儿头高浮，取头困难，2例因胎儿头高浮伴前壁胎盘，使切口变小，取头时间过长，致新生儿宫内过早呼吸。
1.5 羊水性状 70例中有羊水污染35例，其中Ⅲ度污染9例，Ⅱ度污染14例，Ⅰ度污染12例，45例羊水正常。
1.6 窒息新生儿死亡原因 2例死亡新生儿均做尸检，均为颅内出血(ICH)，吸入性肺炎。
1.7 窒息新生儿部分跟踪 2例为低智儿，2例为缺血缺氧脑病癫痫。
1.8 新生儿阿氏评分 2例为0分～1分抢救无效死亡；2例为2分、遗留后遗症；3分～4分35例；5～7分12例；≥7分19例。
2 讨论
近年来统计资料证明，早期新生儿死亡的主要原因是缺血缺氧性疾病(HIE)。围产期缺氧是HIE和ICH发生的基本条件和根本原因[1]。北京妇产医院报道[2]，有宫内缺氧者、剖宫产和阴道分娩HIE和ICH的发生率基本相等。本组病例剖宫产儿窒息的原因是多方面的，其中高危妊娠占48例，占68.6%，发生率2.56%，为窒息的主要原因，颅内出血占首位，其次为新生儿吸入性肺炎，肺不张，与上述观点相符，因此防止孕期、产期、胎儿、新生儿缺氧至关重要，本文认为应注意以下几个方面。
2.1 加强围产监护，健全和发挥基层保健的作用 本组于入院当日行剖宫产者21例，即过期妊娠12例，胎膜早破5例，重度妊娠高血压综合证2例，因产前无B超等任何检查、阴道助产失败2例入院。上述病例均未进行有关监护，有的破膜长达72 h，羊水Ⅲ度污染，伴高热方来院。有的过期妊娠43周B超羊水量大面积≤2.0 cm，方来院，可见健全各级保健机构、提高对高危妊娠的认识与筛选、加强产前监护、发现异常及时处理或转院是减少剖宫产儿窒息死亡的重要环节。
2.2 正确掌握剖宫产指征 对慢性胎儿宫内窘迫的处理，应根据母体病情、胎盘功能、胎儿宫内状况及胎儿成熟度等进行综合判定，对重度妊娠高血压综合征者，如病情不稳定或胎盘功能低下等，需终止妊娠者可行羊膜腔穿刺、抽取羊水测定L/S比值或磷脂甘油(PG)等以了解胎儿是否成熟，如未成熟可向羊膜腔内注入肾上腺皮质激素，促进胎儿成熟[3]。本组入院治疗的3例重度妊娠高血压综合征均未进行上述检查和处理，所以不能正确掌握剖宫产时机，对过期妊娠应作围产监护的重点，一旦出现胎盘功能低下、羊水过少、NST无反应型等说明胎儿已处于宫内慢性缺氧状态，应立即终止妊娠。
2.3 手术刺激而发生新生儿窒息 滞产易使母体疲劳与电解质平衡紊乱从而导致胎儿酸中毒及缺氧；第二产程延长，特别是拨露时间长、胎头受压过久，易引起机械性ICH。有学者研究第二产程超过30 min，胎儿即可发生酸中毒，因此，避免滞产、缩短第二产程可以减少与减轻新生儿窒息，本文2例胎吸失败改剖宫产新生儿窒息死亡。
2.4 选择性剖宫产 由于孕妇尚未出现子宫收缩、胎儿胸壁未受挤压、胎肺组织含水量较多，肺泡内渗液亦较多，出生后易发生湿肺，使肺组织扩张程度较差，阻碍了气体交换，导致呼吸困难。
2.5 产妇仰卧综合征 我院目前常规采用仰卧位，因妊娠子宫对脊柱前大血管的压迫，可造成仰卧低血压综合征，使胎盘血流量减少，加重胎儿缺氧，可能是剖宫产儿窒息的因素之一，目前提倡左侧15°[4]、上半身抬高30°卧位是有道理的。
2.6 麻醉 目前认为硬膜外麻醉是剖宫产较理想的麻醉方法，但由于麻醉生效后，盆腹腔血管扩张，大量的血液涌入盆腹腔，使母体血压下降，子宫胎盘血流量减少，对胎儿不利。本组硬膜外麻醉共52例，有19例血压明显下降，全部应用麻黄素，因麻黄素主要是使小动脉收缩，可使子宫胎盘血流量进一步减少，故应用时慎用，如应用剂量要小。根据产妇的生理特点，硬膜外麻醉使麻醉平面不宜过高，药物剂量要小、可以分次给药。目前主张[5]，为防止低血压，术前晨输液、麻醉后快速静脉滴注乳酸林格氏液。对产程长、产妇衰竭者可用5%葡萄糖盐水，对急性胎儿宫内窘迫，为尽快娩出胎儿可用局部麻醉、胎儿娩出后适当给静脉麻醉剂，有条件可用笑气作辅助麻醉。
参考文献：
[1] 近虅裕一.新生儿低酸素性虚血性脑病(HIE)头盖内出血[J].围产期医学，2000，21：1.
[2] 黄醒华.围产期缺血缺氧性脑病及颅内出血的早期诊断和预防[J].中华妇科杂志，1991，26(4)：209.
[3] 朱凤全.剖宫产儿死亡原因分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10(2)101.
[4] 王文琇.剖宫产儿综合征的形成与防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，14(5)：277.
[5] 上山博史.他·帝王切开时的脊椎麻醉根据低血压发生的背景临床麻醉[J].临床麻醉，2002，15(1)：40.
(阜新市第五人民医院，辽宁 阜新 123002), http://www.100md.com(刘敏)