腹腔镜可调节胃束带术治疗肥胖症的临床研究(附15例报告)
【摘要】 目的：总结腹腔镜可调节胃束带术治疗肥胖症的初步经验及临床效果。方法：根据患者的体重指数(BMI)及其身体条件选择15例肥胖症患者行腹腔镜可调节胃束带术。结果：15例手术均获成功，2例发生并发症，占134%，其中1例患者术后出现轻度恶心、呕吐症状，1例患者出现注水池部感染，均经保守治疗治愈。术后随访10个月，减肥效果良好。结论：腹腔镜可调节胃束带术是治疗肥胖症的有效方法，具有安全微创、可调节、可恢复的特点。
【关键词】 肥胖症；腹腔镜术；可调节性胃束带术；体重指数
The clinical research of laparoscopic adjustable gastric banding:with a report of 15 cases
QIN Mingfang,QIAN Dong,WANG Zhenyu,et al.
Nankai Hospital of Tianjin,Tianjin 300100,China
【Abstract】 Objective:To conclude the preliminary experiences and clinical effects of laparoscopic adjustable gastric banding(LAGB)in the treatment of obesity.Methods:Fifteen patients were selected to be performed LAGB on the basis of their body mass index(BMI) and physical conditions.Results:All the operations were successfully performed,and complications occurred in two patients(13.4%),among whom one patient felt mild nausea and vomited,and one got reservoir infection.Both was cured through expectant therapy.The weight reducing effects were ideal during a followup period of 10 months.Conclusions:With the advantages of safe,minimal invasive,adjustable and retrievable,LAGB is effective for the treatment of obesity.
【Key words】 Obesity；Laparoscopy；Adjustable gastric banding;Body mass index
病态肥胖症已成为一种严重危害患者健康及社会公共卫生的医疗问题。目前已有多种治疗肥胖症的外科减肥方法，但多数外科减肥手术风险大、术后并发症较多。我们根据患者体重指数及其他指标采用腹腔镜可调节性胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)治疗肥胖症，随访结果表明近期减肥效果良好，无严重并发症，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 选择2005年9月至2006年7月收治的15例单纯性肥胖症患者，其中女13例，男2例。21～39岁，平均273岁；体重90～127kg，平均1077kg；体重指数(BMI=体重/身高2)341～462，平均体重指数392。
12 治疗方法
121 术前准确 术前常规置胃管、尿管。
122 腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)的操作 患者采用头高脚低仰卧位，双下肢分开20o～25o。术者位于患者两足之间，扶镜者位于患者左侧，另一名助手位于患者右侧，器械护士位于患者右足处。一般采取4孔法，观察孔(10mm)位于脐上约2cm处，主操作孔(10mm)于左锁骨中线肋缘下2~3cm；第一辅助操作孔(5mm)在剑突下2cm；第二辅助操作孔(5mm)在右锁骨中线肋缘下2cm。操作步骤：(1)分离胃小弯侧：经第一辅助操作孔用腹腔镜挡肝器挡住肝左外侧叶，显露右侧膈肌脚，于胃底部小弯侧切开肝胃韧带无血管区，距贲门2cm处，自右侧膈肌脚浅面开始经胃后壁向贲门切迹方向分离，分离操作宜轻柔，避免分离范围过大，以免束带滑动，避免损伤胃壁及Latarjet神经；(2)分离胃大弯侧：拨开肝左外叶，向患者左下方牵拉胃底，使胃膈韧带保持一定张力；用超声刀或电钩在脾上极与贲门连线中点处打开浆膜，形成一小窗；(3)建立胃后隧道：用可弯曲分离棒自小弯侧进入胃后壁，轻柔地至大弯侧，从大弯侧小窗处钝性穿出；(4)束带置入及固定：通过主操作孔将束带导入腹腔；用可弯曲分离棒将束带自大弯侧向右拖拽自小弯侧穿出，使束带放置在胃后壁隧道中，将束带两端对接并上扣，使束带在胃周形成环绕；缝合3～4针固定束带，在束带上方形成胃小囊，胃小囊容量一般为10～15ml[1]；(5)埋置注水池：关闭气腹，将注水池埋于主操作孔腹直肌前鞘浅面，与前鞘缝合固定。
13 术后治疗 术后予以抗炎抑酸解痉治疗。术后24h患者可下床活动，进少量流食。术后48h行上消化道造影检查了解食道下端排空情况，术后住院60～72h。
2 结 果
本组患者手术时间50～91min，平均647min。术中出血45～60ml，平均50.7ml。术后发生并发症2例，1例术后早期恶心、呕吐，予以胃肠动力药及饮食指导后治愈;1例术后出现注水池部位切口感染，经常规换药治愈。术后随访，15例患者体重均明显下降，术后第1个月平均减重63kg，平均月减重53kg。术后前3个月根据患者的进食及减重情况，平均每月经注水池注水15ml。治疗时间最长10个月，减轻体重40kg(术前91kg，目前51kg)；最短为1个月，减轻体重84kg，见表1。3例术前合并高血压、呼吸睡眠暂停综合征半年后复查症状基本消失。患者术后无明显进食困难、低血糖、厌食及营养不良症状。
表1 15例腹腔镜可调节性胃束带术患者的治疗结果 略
3 讨 论
据统计，全世界60亿人口，患重度肥胖症者就达12亿，科学安全减肥受到各国医学界的重视。早在1948年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病。1997年WHO宣布肥胖成为全球的流行病。肥胖不仅影响正常生活，而且会产生多种伴发疾病及社会心理问题。肥胖经常伴发的高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒称为“死亡五重奏”。肥胖是仅次于吸烟的第2个可以预防的致死原因[2]。
31 LAGB治疗肥胖症减肥效果可靠且具有微创特点 传统的减肥法如药物减肥、运动减肥、食物减肥及针灸减肥等往往由于患者不能长久坚持，容易造成体重反弹，使肥胖者失去信心。随着外科技术的不断进步，出现多种外科减肥术式，效果确切。外科减肥已成为减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的疗法[3]。但是传统的开腹减肥手术操作复杂、创伤大，术后严重并发症多，患者难以接受。随着腹腔镜用于治疗肥胖症，外科减肥进入了“微创时代”。1993年LAGB问世，经过10多年的发展与改进，技术已很成熟。Belachew等[4]报道80%的患者12个月内可以减轻超重体重的60%，BMI由术前平均392降至330，减肥效果已维持3年。Belva等[5]报道，3年随访欧洲3 800例患者减轻超重体重百分数(%EWL)为73%。De La Garza J等[6]报道，LAGB住院时间短，长期减肥效果可靠，反弹性低。O' Brian等[7]报道，术后第1年可减去超重体重的51%，第2年达58%，第3年达61%，第4年可达68%。本组患者术后平均月减轻体重53kg，与国外报道相符。
32 LAGB治疗肥胖症具有安全、可调节、可恢复的特点 腹腔镜减肥手术有胃旁路术(laparoscopic RouxenY gastric bypass,LRNYGB)和胃垂直束带术(laparoscopic vertical banded gastroplasty,LVBG)。这两种术式减肥效果明确，在医学界得到一定程度的认可。但是，两种术式均永久改变胃肠道通路，且不可逆，手术操作复杂、创伤大。由于大部分胃肠道功能永久偏废，术后并发症明显高于LAGB。LRNYGB则因吸收障碍发生倾倒综合征及微量元素缺乏症，需要终身补充微量元素；LVBG如果术后补片腐蚀，其减肥作用就会丧失，造成体重反弹，需要再次手术治疗。LAGB不破坏胃肠道解剖结构及功能，手术创伤小，术后并发症发生率低；LAGB具有可逆性，如果患者感觉体重已达到预期的目标，就可取出束带，使胃囊结构恢复原状；LAGB还具有可调节性，可以根据患者体重下降及进食情况，通过肌层下的注水池注入或抽出生理盐水，达到因人施治。LAGB的并发症发生率较低[5，8]，轻微并发症有切口脂肪液化，消化道症状如恶心呕吐、进食梗咽感，发生率 为2%～5%，严重的并发症有胃穿孔、束带移位、束带腐蚀等，发生率为11%～2%。本组1例出现恶心、呕吐，1例发生切口脂肪液化，经治疗缓解，无严重并发症发生。通过术后近期观察LAGB减肥效果良好，并发症发生率低，且具有安全微创、可调节、可恢复等特点，在国内有着广阔的发展前景。但由于国内开展的时间较短，其远期临床效果有待更长时间的随访，术后调控及指导饮食、运动的经验也有待进一步总结。
参考文献：
[1] Favretti F,Cadiere GB,Segato G,et al.Laparoscopic adjustable silicone gastric banding(LapBand):how to avoid complications[J].Obes Surg,1997,7(2):352358.
[2] 卫生部国际合作司多边处.运动有益健康[J].国外医学情报，2002，23(4)：212.
[3] Borao FJ,Thomas TA,Steichen FM.Alternative operative techniques in laparoscopic RouxenY gastric bypass for morbid obesity[J]JSLS,2001,5(2):123.
[4] Belachew M,Legrand M,Vincent V,et al.Laparoscopic adjustable gastric banding[J]World Journal of Surgery,1998,22(9):955963.
[5] Belva PH,Takieddine M,Lefebvre JCV,et al.Laparoscopic LAPBAND gastroplasty:European results[J].Obesity Surgery,1998,8:364.
[6] De La Garza J,De La Garza R,Trecino.Laparoscopic conversion in obesity surgery:from vertical banded gastroplasty to adjustable gastric band:one case report[J]Obesity Surgery,1998,8:388.
[7] O' Brian P,Brown W,Smith A,et al.Prospective study of a laparoscopically placed adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity[J].Br J Surg,1999,86(1):113118.
[8] Chelala E,Cadiere GB,Favretti F,et al.Conversions and complications in 185 laparoscopic adjustable silicone gastric banding cases[J]Surgical Endoscopy,1997,11(3):268271.
作者简介：秦明放(1957—)男，天津市南开医院微创中心主任，主任医师，博士研究生导师，主要从事内镜腹腔镜治疗腹部疾病的研究。
天津市南开医院，天津，300100
(英文编辑：王延磊), http://www.100md.com(秦明放，钱东，王震宇，曹占国)
【关键词】 肥胖症；腹腔镜术；可调节性胃束带术；体重指数
The clinical research of laparoscopic adjustable gastric banding:with a report of 15 cases
QIN Mingfang,QIAN Dong,WANG Zhenyu,et al.
Nankai Hospital of Tianjin,Tianjin 300100,China
【Abstract】 Objective:To conclude the preliminary experiences and clinical effects of laparoscopic adjustable gastric banding(LAGB)in the treatment of obesity.Methods:Fifteen patients were selected to be performed LAGB on the basis of their body mass index(BMI) and physical conditions.Results:All the operations were successfully performed,and complications occurred in two patients(13.4%),among whom one patient felt mild nausea and vomited,and one got reservoir infection.Both was cured through expectant therapy.The weight reducing effects were ideal during a followup period of 10 months.Conclusions:With the advantages of safe,minimal invasive,adjustable and retrievable,LAGB is effective for the treatment of obesity.
【Key words】 Obesity；Laparoscopy；Adjustable gastric banding;Body mass index
病态肥胖症已成为一种严重危害患者健康及社会公共卫生的医疗问题。目前已有多种治疗肥胖症的外科减肥方法，但多数外科减肥手术风险大、术后并发症较多。我们根据患者体重指数及其他指标采用腹腔镜可调节性胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)治疗肥胖症，随访结果表明近期减肥效果良好，无严重并发症，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 选择2005年9月至2006年7月收治的15例单纯性肥胖症患者，其中女13例，男2例。21～39岁，平均273岁；体重90～127kg，平均1077kg；体重指数(BMI=体重/身高2)341～462，平均体重指数392。
12 治疗方法
121 术前准确 术前常规置胃管、尿管。
122 腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)的操作 患者采用头高脚低仰卧位，双下肢分开20o～25o。术者位于患者两足之间，扶镜者位于患者左侧，另一名助手位于患者右侧，器械护士位于患者右足处。一般采取4孔法，观察孔(10mm)位于脐上约2cm处，主操作孔(10mm)于左锁骨中线肋缘下2~3cm；第一辅助操作孔(5mm)在剑突下2cm；第二辅助操作孔(5mm)在右锁骨中线肋缘下2cm。操作步骤：(1)分离胃小弯侧：经第一辅助操作孔用腹腔镜挡肝器挡住肝左外侧叶，显露右侧膈肌脚，于胃底部小弯侧切开肝胃韧带无血管区，距贲门2cm处，自右侧膈肌脚浅面开始经胃后壁向贲门切迹方向分离，分离操作宜轻柔，避免分离范围过大，以免束带滑动，避免损伤胃壁及Latarjet神经；(2)分离胃大弯侧：拨开肝左外叶，向患者左下方牵拉胃底，使胃膈韧带保持一定张力；用超声刀或电钩在脾上极与贲门连线中点处打开浆膜，形成一小窗；(3)建立胃后隧道：用可弯曲分离棒自小弯侧进入胃后壁，轻柔地至大弯侧，从大弯侧小窗处钝性穿出；(4)束带置入及固定：通过主操作孔将束带导入腹腔；用可弯曲分离棒将束带自大弯侧向右拖拽自小弯侧穿出，使束带放置在胃后壁隧道中，将束带两端对接并上扣，使束带在胃周形成环绕；缝合3～4针固定束带，在束带上方形成胃小囊，胃小囊容量一般为10～15ml[1]；(5)埋置注水池：关闭气腹，将注水池埋于主操作孔腹直肌前鞘浅面，与前鞘缝合固定。
13 术后治疗 术后予以抗炎抑酸解痉治疗。术后24h患者可下床活动，进少量流食。术后48h行上消化道造影检查了解食道下端排空情况，术后住院60～72h。
2 结 果
本组患者手术时间50～91min，平均647min。术中出血45～60ml，平均50.7ml。术后发生并发症2例，1例术后早期恶心、呕吐，予以胃肠动力药及饮食指导后治愈;1例术后出现注水池部位切口感染，经常规换药治愈。术后随访，15例患者体重均明显下降，术后第1个月平均减重63kg，平均月减重53kg。术后前3个月根据患者的进食及减重情况，平均每月经注水池注水15ml。治疗时间最长10个月，减轻体重40kg(术前91kg，目前51kg)；最短为1个月，减轻体重84kg，见表1。3例术前合并高血压、呼吸睡眠暂停综合征半年后复查症状基本消失。患者术后无明显进食困难、低血糖、厌食及营养不良症状。
表1 15例腹腔镜可调节性胃束带术患者的治疗结果 略
3 讨 论
据统计，全世界60亿人口，患重度肥胖症者就达12亿，科学安全减肥受到各国医学界的重视。早在1948年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病。1997年WHO宣布肥胖成为全球的流行病。肥胖不仅影响正常生活，而且会产生多种伴发疾病及社会心理问题。肥胖经常伴发的高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒称为“死亡五重奏”。肥胖是仅次于吸烟的第2个可以预防的致死原因[2]。
31 LAGB治疗肥胖症减肥效果可靠且具有微创特点 传统的减肥法如药物减肥、运动减肥、食物减肥及针灸减肥等往往由于患者不能长久坚持，容易造成体重反弹，使肥胖者失去信心。随着外科技术的不断进步，出现多种外科减肥术式，效果确切。外科减肥已成为减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的疗法[3]。但是传统的开腹减肥手术操作复杂、创伤大，术后严重并发症多，患者难以接受。随着腹腔镜用于治疗肥胖症，外科减肥进入了“微创时代”。1993年LAGB问世，经过10多年的发展与改进，技术已很成熟。Belachew等[4]报道80%的患者12个月内可以减轻超重体重的60%，BMI由术前平均392降至330，减肥效果已维持3年。Belva等[5]报道，3年随访欧洲3 800例患者减轻超重体重百分数(%EWL)为73%。De La Garza J等[6]报道，LAGB住院时间短，长期减肥效果可靠，反弹性低。O' Brian等[7]报道，术后第1年可减去超重体重的51%，第2年达58%，第3年达61%，第4年可达68%。本组患者术后平均月减轻体重53kg，与国外报道相符。
32 LAGB治疗肥胖症具有安全、可调节、可恢复的特点 腹腔镜减肥手术有胃旁路术(laparoscopic RouxenY gastric bypass,LRNYGB)和胃垂直束带术(laparoscopic vertical banded gastroplasty,LVBG)。这两种术式减肥效果明确，在医学界得到一定程度的认可。但是，两种术式均永久改变胃肠道通路，且不可逆，手术操作复杂、创伤大。由于大部分胃肠道功能永久偏废，术后并发症明显高于LAGB。LRNYGB则因吸收障碍发生倾倒综合征及微量元素缺乏症，需要终身补充微量元素；LVBG如果术后补片腐蚀，其减肥作用就会丧失，造成体重反弹，需要再次手术治疗。LAGB不破坏胃肠道解剖结构及功能，手术创伤小，术后并发症发生率低；LAGB具有可逆性，如果患者感觉体重已达到预期的目标，就可取出束带，使胃囊结构恢复原状；LAGB还具有可调节性，可以根据患者体重下降及进食情况，通过肌层下的注水池注入或抽出生理盐水，达到因人施治。LAGB的并发症发生率较低[5，8]，轻微并发症有切口脂肪液化，消化道症状如恶心呕吐、进食梗咽感，发生率 为2%～5%，严重的并发症有胃穿孔、束带移位、束带腐蚀等，发生率为11%～2%。本组1例出现恶心、呕吐，1例发生切口脂肪液化，经治疗缓解，无严重并发症发生。通过术后近期观察LAGB减肥效果良好，并发症发生率低，且具有安全微创、可调节、可恢复等特点，在国内有着广阔的发展前景。但由于国内开展的时间较短，其远期临床效果有待更长时间的随访，术后调控及指导饮食、运动的经验也有待进一步总结。
参考文献：
[1] Favretti F,Cadiere GB,Segato G,et al.Laparoscopic adjustable silicone gastric banding(LapBand):how to avoid complications[J].Obes Surg,1997,7(2):352358.
[2] 卫生部国际合作司多边处.运动有益健康[J].国外医学情报，2002，23(4)：212.
[3] Borao FJ,Thomas TA,Steichen FM.Alternative operative techniques in laparoscopic RouxenY gastric bypass for morbid obesity[J]JSLS,2001,5(2):123.
[4] Belachew M,Legrand M,Vincent V,et al.Laparoscopic adjustable gastric banding[J]World Journal of Surgery,1998,22(9):955963.
[5] Belva PH,Takieddine M,Lefebvre JCV,et al.Laparoscopic LAPBAND gastroplasty:European results[J].Obesity Surgery,1998,8:364.
[6] De La Garza J,De La Garza R,Trecino.Laparoscopic conversion in obesity surgery:from vertical banded gastroplasty to adjustable gastric band:one case report[J]Obesity Surgery,1998,8:388.
[7] O' Brian P,Brown W,Smith A,et al.Prospective study of a laparoscopically placed adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity[J].Br J Surg,1999,86(1):113118.
[8] Chelala E,Cadiere GB,Favretti F,et al.Conversions and complications in 185 laparoscopic adjustable silicone gastric banding cases[J]Surgical Endoscopy,1997,11(3):268271.
作者简介：秦明放(1957—)男，天津市南开医院微创中心主任，主任医师，博士研究生导师，主要从事内镜腹腔镜治疗腹部疾病的研究。
天津市南开医院，天津，300100
(英文编辑：王延磊), http://www.100md.com(秦明放，钱东，王震宇，曹占国)