规范医疗文书书写提高医疗服务质量
【摘 要】 目的 规范医疗文书书写。 方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据，阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题，对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施。 结果 建立并落实了病历书写三级控制体系，有效提高病历书写质量。 结论 依法书写医疗文书是医师的职责，是提高医疗服务质量，保护医患双方合法权益的重要保证。
【关键词】 病案质量管理;病历书写;书写缺陷;措施
医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件[1] 。医疗文书不仅是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，随着《医疗事故处理条例》的实施及人们维权意识的日益增强，医疗纠纷不断增多，而医疗文书作为医疗机构和医务人员对患者进行医疗活动全过程的原始情况记录，是医疗事故处理中的重要书证，书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医师、对医院造成不利的影响。
1 依法律要求病案书写过程应当注意的几个问题
1.1 病历书写者应具备法律资格 根据《中华人民共和国执业医师法》规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。故首先必须由具备相应资格并亲自参加该诊疗过程的医务人员依职务行为做为记录，只有经治医生才能完整、准确记录病人的生命体征、病情的发展、诊治的效果。但作为医学院的教学医院必然有教学、科研活动，实习、进修、新分配医师虽然没有执业资格，但在实际工作中是书写病历的主要力量，这些人员的病历书写必须在有执业资格的带教老师指导和严格监督下进行，并由经治医生进行修改、补充、确认后签名才具备法律效力。
1.2 应注意病历完成的时限要求 病案资料的记录必须在规定在的时限内完成，是保证其真实性、可信性的基础。《病历书写规范》作出了相应规定:如:首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等;入院记录、出院记录、手术记录要求24小时内完成;主治医师查房记录48小时内完成;抢救记录即时完成，若因 抢救急危患者未能及时记录的也应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，病程记录应保持时间的连续性等。
1.3 注意病历的内涵质量 病案记录的内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求，且须做到字迹清晰可辨。病历资料要求条理清晰、重点突出、结构严谨，而不像记流水帐一样的简单罗列。
1.4 重视病历内容的真实性 《医疗事故处理条例》规定:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，但修改是法律允许的，如书写过程中出现错字须用红笔在错字上划双划线，写上正确的，但不能用刮、粘、涂等方法掩盖，应注明修改日期并签全名以示负责。
1.5 尊重病人的知情权，执行规范的告知义务 告知的内容主要包括:医院的基本情况;医疗规章制度中与患者诊疗工作有关的内容;疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况，需要采取何种措施及相应的后果;诊疗措施、诊疗方法的准确性，有无副作用;检查结果对诊断的必要性、作用;手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能预料的后果，潜在危险，预计的医疗费用等。同时应该把病人一方反映态度和要求记录在病历上，谈话记录尽可能让患者签名或者有第三者在场作证并签名。
1.6 尊重病人的自愿与选择，严格执行各种签字手续 不同的治疗方案、不同的用药让患者自愿选择;病人的各种操作、手术、输血、中途退院、拒绝治疗等均应立字为证。签字不得冒名顶替，必须是病人或病人委托的直系亲属。
2 目前病案书写存在的主要问题
2.1 门诊病历 (1)门诊诊断的依据不充分，体检、病史的询问及病情记录较简单，缺乏必要的辅助检查。(2)治疗药物只写名称而没有服用剂量、服用时间及用法。(3)对病情复杂、门诊三次不能确诊者没有请会诊并详细记录。(4)没有必要的建议，如:建议数天后来院复查，病情有变化立即来院复诊等。 2.2 住院病历
2.2.1 一般项目填写不准确、不完善 如:地址不详细，农村只写乡、镇，未写村，城市只写某某街道或小区，未写明门牌号或小区的几幢几号房间;年龄只写数字，缺少“岁、月、日、小时”等字;急诊病人缺准确入院时间等。
2.2.2 出院诊断不规范或漏诊断 (1)不填写全名。如:“脑梗”、“心梗”、“上感”、“慢喘支、呼衰”等。(2)不写病变具体部位或病房侧别。如:“消化道出血”、“尺桡骨骨折”、“卵巢囊肿”、“肾结石”等。(3)诊断用代码。如:“SLE”、“ML”、“MDS”等。(4)患者住院期间查甘油三脂高达4.28nmol/L，胆固醇值也高，未做出相应诊断。
2.2.3 现病史描述不详细、欠准确 如:“腹痛未写具体部位、疼痛程度、缓解及加重相关因素;(2)缺外院诊疗情况及疗效，尤其是一些特殊药物，如强心剂、激素、化疗药物的具体用量及疗效。(3)现病史与主诉不相照应，如:主诉:反复胸闷不适伴头晕2年，而现病史无头晕的描述。
2.2.4 “既往史”、“家族史”的询问、记录不详细 如:某患者以往有结核病史，但采集病史时未写上，因后来胸部摄片时才被发现;既往有放射线或有毒物质的接触史而既往史无填写;患者家族有高血压及糖尿病史而家族史写“无“。
2.2.5 医生记录与护士记录不一致 如:护士在体温表大便一栏连续3天都填上“0”，而医生病程记录仍写上大便正常。出院日期不一致，如医生病程记录写4月26日而护理记录写4月25日出院。
2.2.6 记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容 入院2天无主治医生查房，记录未能描述病情变化，重点不突出，缺实质性内容，对病情及诊断依据缺乏分析，对治疗方法及效果缺乏客观评价。或有三级查房，但无查房主任签名。不完整的记录会在诊治过程中留下时间的空白和医学处置上的遗漏，难以证明医生在“空白”的时间内对患者进行必要的辅助检查或医学处置，反而能够证明医生有失职之处。
2.2.7 病历书写不及时或出现前后不一致 对病情变化，尤其是抢救、会诊记录、死亡讨论未能在规定时间内完成。不及时的记载会导致事后填写之嫌，严重的会使病历资料丧失证据资格。对死亡时间未能精确记录，出现时间前后不一致，如:医嘱死亡时间为9:00，病案首页为9:05，而病程记录为9:10。
2.2.8 诊疗计划缺乏针对性 如:仅写进一步检查、抗炎、补液等治疗，而没有针对某病的具体检查、用药及理由。
2.2.9 不重视病人的知情同意权 各种手术、操作或特殊检查前的签字欠缺或同意书太格式化，专业术语多，对谈话内容记录不详细，重点不突出。尤其是对于病情危重，医生已详细告知危险性而患者或家属拒绝治疗的没有详细记录，这样虽取得患者签字，但在诉讼中，患方可以不懂为由予以否认。
2.2.10 检查单粘贴不规范 检查单没有按规定分类并整齐地粘贴在病历上，出现丢失或张冠李戴。使发生医疗纠纷时医院处于举证不利的被动局面，也反映了医疗服务质量的缺陷。
3 措施与建议
树立以人为本，以科学为本的病历书写观，培养医务工作者的法律意识、证据意识和自我保护意识，应认识到依法行医，认真书写病案是每位医务工作者的工作职责。
以卫生管理部门颁布的《病历书写规范》为依据，制订出适合本院临床病历的评分标准。强化基本功训练，做好新毕业医生、进修生、实习生岗前规范化培训及考核，考核不合格的延长培训时间，树立良好病历书写习惯，对照《病历书写规范》认真书写病案。
建立由科室质控员、病案室终末质控员及病历质量检查小组组成的病历质量三级控制体系，具体实施如下:(1)科室质控员:科室质控员按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室病历进行全面的质控，发现问题及时纠正，切实抓好环节控制，把病历缺陷消灭在流入病案室前。(2)病案室终末质控员:严格把关，认真检查病历的完整性，是否有缺页或缺项，尤其是各种知情同意书是否缺失或欠签名;认真校对内涵质量;详细检查病历描述的系统性、科学性、规范性，诊断治疗的合理性，医学术语使用的正确性，不断促进病案书写质量。对于出现的问题，根据数量不同，分别扣分，甚至单项否决。每月书写一份病历质量检查情况提交有关院领导及职能部门，对缺陷情况及时反馈给临床科室，限时修改，并与经济利益挂钩，不断促进病历书写质量的提高。(3)病历质量检查小组:由业务院长、医务科、临床科主任组成。负责对住院病历进行随机抽查，并随着电子病案在全院的普及，利用网上实时控制系统，对病历书写过程进行指导和监控，既提高病历书写质量，也可杜绝可能出现的医疗缺陷，避免不必要的医疗纠纷，最终达到提高医疗质量、保证医疗安全的目的[2] 。
规范医疗文书的目的在于能更真实地记录医疗全过程和更直接地反映医疗服务质量[3] 。医疗文书的书写质量更是各级医生的基本素质和临床技能的体现，通过以上措施的实施，各级医务人员对书写规范在阅片时要改变学生对细胞形态学的认识局限于图谱的平面观念，必须强调所辨认细胞的背景:如染色的深浅、细胞所在片中的部位、周边伴随细胞的形态等。让学生认识到细胞是立体的。虽然我们用光镜只能从一个角度观察细胞，但应想到细胞，尤其是细胞核的轮廓、线条、沟回、折叠等。
病历的重要性有了更深刻的认识，病案质量有了明显提高，既满足法律、法规的要求，符合行业标准，又可在医、教、研等方面被充分利用，促进医疗服务质量的提高，促进医院的可持续发展。
【 参 考 文 献 】
[1] 王国平，孙建宇，赵怀峰.规范医疗文书是适应法律规则的基本要求[J].中国医院管理，2003，23(8):34.
[2] 胡燕生，李 斌，吴爱华.医疗质量与病案信息管理[J].中国病案，2005，6(9):4.
[3] 陈向阳，裘以冰.建立病历三级质量控制体系的实践[J].现代医院，2004，4(5):103.
【作者单位】 汕头大学医学院第一附属医院1.病案统计室;2.血液内科，广东汕头515041
【作者简介】 谢建英(1966-)，女，广东潮州市人，主管技师，大专。, 百拇医药(谢建英 苏永忠 黄妍璇 黄亚容)
【关键词】 病案质量管理;病历书写;书写缺陷;措施
医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件[1] 。医疗文书不仅是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，随着《医疗事故处理条例》的实施及人们维权意识的日益增强，医疗纠纷不断增多，而医疗文书作为医疗机构和医务人员对患者进行医疗活动全过程的原始情况记录，是医疗事故处理中的重要书证，书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医师、对医院造成不利的影响。
1 依法律要求病案书写过程应当注意的几个问题
1.1 病历书写者应具备法律资格 根据《中华人民共和国执业医师法》规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。故首先必须由具备相应资格并亲自参加该诊疗过程的医务人员依职务行为做为记录，只有经治医生才能完整、准确记录病人的生命体征、病情的发展、诊治的效果。但作为医学院的教学医院必然有教学、科研活动，实习、进修、新分配医师虽然没有执业资格，但在实际工作中是书写病历的主要力量，这些人员的病历书写必须在有执业资格的带教老师指导和严格监督下进行，并由经治医生进行修改、补充、确认后签名才具备法律效力。
1.2 应注意病历完成的时限要求 病案资料的记录必须在规定在的时限内完成，是保证其真实性、可信性的基础。《病历书写规范》作出了相应规定:如:首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等;入院记录、出院记录、手术记录要求24小时内完成;主治医师查房记录48小时内完成;抢救记录即时完成，若因 抢救急危患者未能及时记录的也应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，病程记录应保持时间的连续性等。
1.3 注意病历的内涵质量 病案记录的内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求，且须做到字迹清晰可辨。病历资料要求条理清晰、重点突出、结构严谨，而不像记流水帐一样的简单罗列。
1.4 重视病历内容的真实性 《医疗事故处理条例》规定:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，但修改是法律允许的，如书写过程中出现错字须用红笔在错字上划双划线，写上正确的，但不能用刮、粘、涂等方法掩盖，应注明修改日期并签全名以示负责。
1.5 尊重病人的知情权，执行规范的告知义务 告知的内容主要包括:医院的基本情况;医疗规章制度中与患者诊疗工作有关的内容;疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况，需要采取何种措施及相应的后果;诊疗措施、诊疗方法的准确性，有无副作用;检查结果对诊断的必要性、作用;手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能预料的后果，潜在危险，预计的医疗费用等。同时应该把病人一方反映态度和要求记录在病历上，谈话记录尽可能让患者签名或者有第三者在场作证并签名。
1.6 尊重病人的自愿与选择，严格执行各种签字手续 不同的治疗方案、不同的用药让患者自愿选择;病人的各种操作、手术、输血、中途退院、拒绝治疗等均应立字为证。签字不得冒名顶替，必须是病人或病人委托的直系亲属。
2 目前病案书写存在的主要问题
2.1 门诊病历 (1)门诊诊断的依据不充分，体检、病史的询问及病情记录较简单，缺乏必要的辅助检查。(2)治疗药物只写名称而没有服用剂量、服用时间及用法。(3)对病情复杂、门诊三次不能确诊者没有请会诊并详细记录。(4)没有必要的建议，如:建议数天后来院复查，病情有变化立即来院复诊等。 2.2 住院病历
2.2.1 一般项目填写不准确、不完善 如:地址不详细，农村只写乡、镇，未写村，城市只写某某街道或小区，未写明门牌号或小区的几幢几号房间;年龄只写数字，缺少“岁、月、日、小时”等字;急诊病人缺准确入院时间等。
2.2.2 出院诊断不规范或漏诊断 (1)不填写全名。如:“脑梗”、“心梗”、“上感”、“慢喘支、呼衰”等。(2)不写病变具体部位或病房侧别。如:“消化道出血”、“尺桡骨骨折”、“卵巢囊肿”、“肾结石”等。(3)诊断用代码。如:“SLE”、“ML”、“MDS”等。(4)患者住院期间查甘油三脂高达4.28nmol/L，胆固醇值也高，未做出相应诊断。
2.2.3 现病史描述不详细、欠准确 如:“腹痛未写具体部位、疼痛程度、缓解及加重相关因素;(2)缺外院诊疗情况及疗效，尤其是一些特殊药物，如强心剂、激素、化疗药物的具体用量及疗效。(3)现病史与主诉不相照应，如:主诉:反复胸闷不适伴头晕2年，而现病史无头晕的描述。
2.2.4 “既往史”、“家族史”的询问、记录不详细 如:某患者以往有结核病史，但采集病史时未写上，因后来胸部摄片时才被发现;既往有放射线或有毒物质的接触史而既往史无填写;患者家族有高血压及糖尿病史而家族史写“无“。
2.2.5 医生记录与护士记录不一致 如:护士在体温表大便一栏连续3天都填上“0”，而医生病程记录仍写上大便正常。出院日期不一致，如医生病程记录写4月26日而护理记录写4月25日出院。
2.2.6 记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容 入院2天无主治医生查房，记录未能描述病情变化，重点不突出，缺实质性内容，对病情及诊断依据缺乏分析，对治疗方法及效果缺乏客观评价。或有三级查房，但无查房主任签名。不完整的记录会在诊治过程中留下时间的空白和医学处置上的遗漏，难以证明医生在“空白”的时间内对患者进行必要的辅助检查或医学处置，反而能够证明医生有失职之处。
2.2.7 病历书写不及时或出现前后不一致 对病情变化，尤其是抢救、会诊记录、死亡讨论未能在规定时间内完成。不及时的记载会导致事后填写之嫌，严重的会使病历资料丧失证据资格。对死亡时间未能精确记录，出现时间前后不一致，如:医嘱死亡时间为9:00，病案首页为9:05，而病程记录为9:10。
2.2.8 诊疗计划缺乏针对性 如:仅写进一步检查、抗炎、补液等治疗，而没有针对某病的具体检查、用药及理由。
2.2.9 不重视病人的知情同意权 各种手术、操作或特殊检查前的签字欠缺或同意书太格式化，专业术语多，对谈话内容记录不详细，重点不突出。尤其是对于病情危重，医生已详细告知危险性而患者或家属拒绝治疗的没有详细记录，这样虽取得患者签字，但在诉讼中，患方可以不懂为由予以否认。
2.2.10 检查单粘贴不规范 检查单没有按规定分类并整齐地粘贴在病历上，出现丢失或张冠李戴。使发生医疗纠纷时医院处于举证不利的被动局面，也反映了医疗服务质量的缺陷。
3 措施与建议
树立以人为本，以科学为本的病历书写观，培养医务工作者的法律意识、证据意识和自我保护意识，应认识到依法行医，认真书写病案是每位医务工作者的工作职责。
以卫生管理部门颁布的《病历书写规范》为依据，制订出适合本院临床病历的评分标准。强化基本功训练，做好新毕业医生、进修生、实习生岗前规范化培训及考核，考核不合格的延长培训时间，树立良好病历书写习惯，对照《病历书写规范》认真书写病案。
建立由科室质控员、病案室终末质控员及病历质量检查小组组成的病历质量三级控制体系，具体实施如下:(1)科室质控员:科室质控员按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室病历进行全面的质控，发现问题及时纠正，切实抓好环节控制，把病历缺陷消灭在流入病案室前。(2)病案室终末质控员:严格把关，认真检查病历的完整性，是否有缺页或缺项，尤其是各种知情同意书是否缺失或欠签名;认真校对内涵质量;详细检查病历描述的系统性、科学性、规范性，诊断治疗的合理性，医学术语使用的正确性，不断促进病案书写质量。对于出现的问题，根据数量不同，分别扣分，甚至单项否决。每月书写一份病历质量检查情况提交有关院领导及职能部门，对缺陷情况及时反馈给临床科室，限时修改，并与经济利益挂钩，不断促进病历书写质量的提高。(3)病历质量检查小组:由业务院长、医务科、临床科主任组成。负责对住院病历进行随机抽查，并随着电子病案在全院的普及，利用网上实时控制系统，对病历书写过程进行指导和监控，既提高病历书写质量，也可杜绝可能出现的医疗缺陷，避免不必要的医疗纠纷，最终达到提高医疗质量、保证医疗安全的目的[2] 。
规范医疗文书的目的在于能更真实地记录医疗全过程和更直接地反映医疗服务质量[3] 。医疗文书的书写质量更是各级医生的基本素质和临床技能的体现，通过以上措施的实施，各级医务人员对书写规范在阅片时要改变学生对细胞形态学的认识局限于图谱的平面观念，必须强调所辨认细胞的背景:如染色的深浅、细胞所在片中的部位、周边伴随细胞的形态等。让学生认识到细胞是立体的。虽然我们用光镜只能从一个角度观察细胞，但应想到细胞，尤其是细胞核的轮廓、线条、沟回、折叠等。
病历的重要性有了更深刻的认识，病案质量有了明显提高，既满足法律、法规的要求，符合行业标准，又可在医、教、研等方面被充分利用，促进医疗服务质量的提高，促进医院的可持续发展。
【 参 考 文 献 】
[1] 王国平，孙建宇，赵怀峰.规范医疗文书是适应法律规则的基本要求[J].中国医院管理，2003，23(8):34.
[2] 胡燕生，李 斌，吴爱华.医疗质量与病案信息管理[J].中国病案，2005，6(9):4.
[3] 陈向阳，裘以冰.建立病历三级质量控制体系的实践[J].现代医院，2004，4(5):103.
【作者单位】 汕头大学医学院第一附属医院1.病案统计室;2.血液内科，广东汕头515041
【作者简介】 谢建英(1966-)，女，广东潮州市人，主管技师，大专。, 百拇医药(谢建英 苏永忠 黄妍璇 黄亚容)