唤醒麻醉下脑胶质瘤切除术的患者护理配合难点与对策
【摘要】 目的 探讨唤醒麻醉下脑胶质瘤切除术的护理配合难点与对策。方法 对37例术中唤醒麻醉脑胶质瘤切除术患者的术前准备与术中配合资料进行分析。结果 存在的手术配合难点有:患者对术中唤醒手术缺乏正确认识;唤醒下护患交流障碍;频繁躁动与体位变化致安全防护难;高科技设备操作多,配合难度大。结论 通过做好术前访视和患者心理支持及指令性语言对话训练,使患者积极配合手术,是保证手术顺利进行的关键;术中唤醒,再次麻醉中高标准的术中配合是手术顺利进行的重要保证。
【关键词】 术中唤醒 脑功能区 指令性语言 手术中护理 脑胶质瘤
术中唤醒脑功能区手术,是指在手术过程中唤醒患者,患者按要求回答文字语言或肢体语言、辨认图画等,通过导航和神经诱发电位对脑功能区组织定标,以界定肿瘤的切除范围,待肿瘤切除后再重新经口插入喉罩全麻,结束其余手术步骤,最大限度地保护脑功能。由于病变部位深、涉及脑功能区,手术操作复杂;术中唤醒、指令性语言对话,对患者适应能力要求高;再次麻醉,导航、诱发电位、B超定位仪的使用对护理配合的要求越来越高。我院于2005年1月~2006年6月,在唤醒麻醉下行37例脑胶质瘤切除术,过程顺利,术后功能均较术前好转。现将手术配合难点与对策介绍如下。
1 临床资料
本组患者37例,男20例,女17例,年龄27～73岁,平均39.8岁，均为脑胶质瘤患者,主要临床表现有头痛、头晕、精神萎靡,症状性癫痫,运动性失语,不完全性偏瘫或单瘫、半侧感觉减退等。术前神经功能评分(KPS评分)均80分以上,出院时KPS评分也均大于80分。
2 手术方法
本组手术患者均在术前1d进行语言功能、图形识别功能和肢体活动功能的评价,制定手术计划。均采用经口插入喉罩全身麻醉。喉罩是一种新型的介于气管内插管与面罩之间的通气工具[1]。患侧在上,侧卧位,上脑科头架。1)皮肤消毒后,头皮以0.25%布比卡因局部浸润麻醉(总量不超过2mg/kg体重);2)切开头皮至剪开硬脑膜,逐渐停止全麻药异丙酚输注;3)患者清醒后,拔出喉罩,进行皮层体感诱发电位,运动或语言区皮层电刺激,以定位病灶范围;4)清醒状态,病灶切除;5)病灶切除后,重新置入喉罩,恢复异丙酚输注;6)冲洗、缝合切口。
3 结果
本组肿瘤全切除26例,次全切除11例。手术时间平均4.8h,手术前住院时间7.5d,术后14.8d。手术后无血肿发生。有2例患者出现一过性语言功能障碍,4例出现肢体肌力下降,在出院前基本恢复到术前状态。
4 手术配合难点
4.1 患者对术中唤醒手术缺乏正确认识，清醒状态下手术,患者都有不同程度的恐惧和顾虑,有的甚至拒绝。例如,“清醒下手术切口不会痛?术中交流就一定能准确定位?万一回答不理想,会影响手术效果吗……”
4.2 唤醒状态下护患交流效果不佳或无效患者术中必须按要求回答进行指令性语言对话、看图识物。尤其是语言区手术。患者的配合程度,直接影响准确定位及手术效果。虽然术前与患者进行了交流训练,但在全麻唤醒状态下仍有可能出现认知偏差;或由于喉罩、分泌液刺激,使患者感到不适,耐受力下降而无法配合。
4.3 频繁躁动与体位变化致安全防护难度增加 患者在全麻苏醒中,由于不适出现躁动、抗拒行为;侧卧位下再次经口喉罩插管操作困难,时常移动(推、抬)患者身体协助插管等,均改变了原有的体位固定和安全防护。同时,在侧卧位、又有手术铺巾的影响下,护士对患者体位重新调整有相当难度,造成摔伤、电灼伤的机率上升。
4.4 高科技设备操纵多,配合难度大 神经导航、术中B超、诱发电位,都要求护士直接操作和间接配合。这些仪器高新成份多,操作复杂、要求高,而护士接受培训程度有限、难以适应。同时,唤醒时手术配合台下巡回护士只有1名,对护士的综合素质要求高。
5 对策
脑功能区病变的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题。通过术中唤醒全麻患者,使之在清醒状态下运用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位、切除肿瘤等病灶,以便术中实施监测可能发生的脑功能区损伤,最大限度地保护脑功能,是当前脑功能区手术的新策略[2-3]。如何改进护理方法,满足手术需要是护理面临的新课题。
5.1 术前访视和心理支持,是保证手术顺利进行的基础 术前1日,巡回护士参加科室术前讨论,掌握患者病情、手术方式以及术中可能出现的意外情况,做到心中有数;探视患者,耐心讲解唤醒手术配合,回答患者提出的手术疑问,针对不同情况,给予细心的解释,讲解疾病相关的知识,介绍成功的病例，告诉患者手术会在毫无痛苦中进行,术中唤醒就是为了能够更加准确地监测到大脑的重要功能区,以防止手术的副损伤而造成失语、偏瘫等并发症。解释唤醒后可能出现呛咳、疼痛的原因及如何协同处理。在实施语言区手术的唤醒时,由于咽喉部的强烈刺激及清醒时对拔除喉罩的巨大恐惧感,患者可能不予配合。此时,巡回护士应握着患者的手,柔声交谈、安慰,稳定情绪,避免过度躁动不安,给患者带来痛苦。
5.2 指令性语言对话训练是术中唤醒下功能区定位的关键 术中唤醒中,护士不仅要与患者进行文字语言交流或看图识物,还要求患者用肢体语言正确回答提问,以确保定位准确。因此,术前必须对患者进行指令性语言训练,了解其正确辨认的程度,通过边说、边示范、边模仿的方法,达到训练目的。如:护士说“1”,让患者跟着数“1”,说“握拳”,让患者做“握拳”动作;将术中需辨认的图片,让患者提前熟悉,告之其意义、重要性。图片力求简单、直观,易于辨认。数数字、看图片、回答问题间隔时间6s。
5.3 适时检查与调整固定体位是手术安全的保障 手术体位摆放原则是舒适、固定、安全、充分暴露术野,必须加强术前、唤醒期间、再次全麻后体位的检查与固定。
5.3.1 术前在双肘/腕、髂前、肩背、臀后分别置挡板,并在挡板与患者身体之间加软垫卡紧,保持身体稳定,可抵挡一定的反抗力;但不应过度用力绑扎,尤其不能用约束带环扎肢体,以免躁动中造成肢体缺血;一旦出现躁动或因医疗操作移动了患者身体时,要及时检查和调整固定之体位。
5.3.2 若因手术需要使用了电极回路板时,更要常规检查身体部位，不要与金属部件接触,防止灼伤。
5.3.3 手术铺巾后,将患者头面部区域的布巾适当牵开,给予一定的空间和透亮度,以减轻唤醒状态下患者的心理不适,也便于术中交流、观察和再次麻醉。
5.3.4 保护手术物品,防止因患者躁动污染无菌物品或碰翻器械台。
5.3.5 唤醒和再次麻醉期间,备好吸痰物品,保持呼吸道通畅,积极配合麻醉医生工作。本组1例再次插管全麻时,由于患者头前倾,喉罩前端顶在会厌处,盖住了声门,反复调整体位均不能顺利置管,最终只好松开头架取仰卧位。遇到这种情况,巡回护士必须床旁协助麻醉医生工作,及时与手术医生沟通,迅速松开头架,转换体位,尽快完成插管。
5.3.6 特别要注意为患者进行静脉穿刺时,应选择手术同侧的肢体,一方面,方便术中皮层刺激引出的肢体运动,便于唤醒时观察患侧脑功能区支配肢体的运动情况;另一方面,防止患者术中唤醒躁动时把套管针脱出。
5.4 熟练掌握定位仪器是手术成功的必要条件 手术前1日,检查各类仪器的性能状态,导航仪、显微镜可提前定位放置减少术晨工作忙乱;根据患者身材,准备体位垫、约束带,必要时应模拟摆放1次,避免物品准备不齐;参加新技术培训,尤其是手术组的专科定期训练、现场演示,做到术前预习、术后小结,不断提高配合水平。总之,只有医护之间密切合作,做好术前指令性语言训练,保证手术体位的安全固定,积极配合唤醒麻醉,以及熟练运用定位设备,才能实现既定手术目标。
参考文献
[1] 徐启明,李文硕.喉罩的应用.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002：58-59
[2] 王伟民,李天栋,蒋小星,等.术中全麻唤醒下定位切除脑功能区病变(附5例报告)[J].中国侵袭神经外科杂志,2003,8(6):246-249
[3] 李天栋,白红民,蒋小星,等.术中皮质体感诱发电位与电刺激术定位脑功能区[J].中国侵袭神经外科杂志,2003,8(10):443-446
作者单位：广东医学院附属医院手术室(湛江)
邮 编 524001, 百拇医药(廖绿梅 戚芳)
【关键词】 术中唤醒 脑功能区 指令性语言 手术中护理 脑胶质瘤
术中唤醒脑功能区手术,是指在手术过程中唤醒患者,患者按要求回答文字语言或肢体语言、辨认图画等,通过导航和神经诱发电位对脑功能区组织定标,以界定肿瘤的切除范围,待肿瘤切除后再重新经口插入喉罩全麻,结束其余手术步骤,最大限度地保护脑功能。由于病变部位深、涉及脑功能区,手术操作复杂;术中唤醒、指令性语言对话,对患者适应能力要求高;再次麻醉,导航、诱发电位、B超定位仪的使用对护理配合的要求越来越高。我院于2005年1月~2006年6月,在唤醒麻醉下行37例脑胶质瘤切除术,过程顺利,术后功能均较术前好转。现将手术配合难点与对策介绍如下。
1 临床资料
本组患者37例,男20例,女17例,年龄27～73岁,平均39.8岁，均为脑胶质瘤患者,主要临床表现有头痛、头晕、精神萎靡,症状性癫痫,运动性失语,不完全性偏瘫或单瘫、半侧感觉减退等。术前神经功能评分(KPS评分)均80分以上,出院时KPS评分也均大于80分。
2 手术方法
本组手术患者均在术前1d进行语言功能、图形识别功能和肢体活动功能的评价,制定手术计划。均采用经口插入喉罩全身麻醉。喉罩是一种新型的介于气管内插管与面罩之间的通气工具[1]。患侧在上,侧卧位,上脑科头架。1)皮肤消毒后,头皮以0.25%布比卡因局部浸润麻醉(总量不超过2mg/kg体重);2)切开头皮至剪开硬脑膜,逐渐停止全麻药异丙酚输注;3)患者清醒后,拔出喉罩,进行皮层体感诱发电位,运动或语言区皮层电刺激,以定位病灶范围;4)清醒状态,病灶切除;5)病灶切除后,重新置入喉罩,恢复异丙酚输注;6)冲洗、缝合切口。
3 结果
本组肿瘤全切除26例,次全切除11例。手术时间平均4.8h,手术前住院时间7.5d,术后14.8d。手术后无血肿发生。有2例患者出现一过性语言功能障碍,4例出现肢体肌力下降,在出院前基本恢复到术前状态。
4 手术配合难点
4.1 患者对术中唤醒手术缺乏正确认识，清醒状态下手术,患者都有不同程度的恐惧和顾虑,有的甚至拒绝。例如,“清醒下手术切口不会痛?术中交流就一定能准确定位?万一回答不理想,会影响手术效果吗……”
4.2 唤醒状态下护患交流效果不佳或无效患者术中必须按要求回答进行指令性语言对话、看图识物。尤其是语言区手术。患者的配合程度,直接影响准确定位及手术效果。虽然术前与患者进行了交流训练,但在全麻唤醒状态下仍有可能出现认知偏差;或由于喉罩、分泌液刺激,使患者感到不适,耐受力下降而无法配合。
4.3 频繁躁动与体位变化致安全防护难度增加 患者在全麻苏醒中,由于不适出现躁动、抗拒行为;侧卧位下再次经口喉罩插管操作困难,时常移动(推、抬)患者身体协助插管等,均改变了原有的体位固定和安全防护。同时,在侧卧位、又有手术铺巾的影响下,护士对患者体位重新调整有相当难度,造成摔伤、电灼伤的机率上升。
4.4 高科技设备操纵多,配合难度大 神经导航、术中B超、诱发电位,都要求护士直接操作和间接配合。这些仪器高新成份多,操作复杂、要求高,而护士接受培训程度有限、难以适应。同时,唤醒时手术配合台下巡回护士只有1名,对护士的综合素质要求高。
5 对策
脑功能区病变的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题。通过术中唤醒全麻患者,使之在清醒状态下运用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位、切除肿瘤等病灶,以便术中实施监测可能发生的脑功能区损伤,最大限度地保护脑功能,是当前脑功能区手术的新策略[2-3]。如何改进护理方法,满足手术需要是护理面临的新课题。
5.1 术前访视和心理支持,是保证手术顺利进行的基础 术前1日,巡回护士参加科室术前讨论,掌握患者病情、手术方式以及术中可能出现的意外情况,做到心中有数;探视患者,耐心讲解唤醒手术配合,回答患者提出的手术疑问,针对不同情况,给予细心的解释,讲解疾病相关的知识,介绍成功的病例，告诉患者手术会在毫无痛苦中进行,术中唤醒就是为了能够更加准确地监测到大脑的重要功能区,以防止手术的副损伤而造成失语、偏瘫等并发症。解释唤醒后可能出现呛咳、疼痛的原因及如何协同处理。在实施语言区手术的唤醒时,由于咽喉部的强烈刺激及清醒时对拔除喉罩的巨大恐惧感,患者可能不予配合。此时,巡回护士应握着患者的手,柔声交谈、安慰,稳定情绪,避免过度躁动不安,给患者带来痛苦。
5.2 指令性语言对话训练是术中唤醒下功能区定位的关键 术中唤醒中,护士不仅要与患者进行文字语言交流或看图识物,还要求患者用肢体语言正确回答提问,以确保定位准确。因此,术前必须对患者进行指令性语言训练,了解其正确辨认的程度,通过边说、边示范、边模仿的方法,达到训练目的。如:护士说“1”,让患者跟着数“1”,说“握拳”,让患者做“握拳”动作;将术中需辨认的图片,让患者提前熟悉,告之其意义、重要性。图片力求简单、直观,易于辨认。数数字、看图片、回答问题间隔时间6s。
5.3 适时检查与调整固定体位是手术安全的保障 手术体位摆放原则是舒适、固定、安全、充分暴露术野,必须加强术前、唤醒期间、再次全麻后体位的检查与固定。
5.3.1 术前在双肘/腕、髂前、肩背、臀后分别置挡板,并在挡板与患者身体之间加软垫卡紧,保持身体稳定,可抵挡一定的反抗力;但不应过度用力绑扎,尤其不能用约束带环扎肢体,以免躁动中造成肢体缺血;一旦出现躁动或因医疗操作移动了患者身体时,要及时检查和调整固定之体位。
5.3.2 若因手术需要使用了电极回路板时,更要常规检查身体部位，不要与金属部件接触,防止灼伤。
5.3.3 手术铺巾后,将患者头面部区域的布巾适当牵开,给予一定的空间和透亮度,以减轻唤醒状态下患者的心理不适,也便于术中交流、观察和再次麻醉。
5.3.4 保护手术物品,防止因患者躁动污染无菌物品或碰翻器械台。
5.3.5 唤醒和再次麻醉期间,备好吸痰物品,保持呼吸道通畅,积极配合麻醉医生工作。本组1例再次插管全麻时,由于患者头前倾,喉罩前端顶在会厌处,盖住了声门,反复调整体位均不能顺利置管,最终只好松开头架取仰卧位。遇到这种情况,巡回护士必须床旁协助麻醉医生工作,及时与手术医生沟通,迅速松开头架,转换体位,尽快完成插管。
5.3.6 特别要注意为患者进行静脉穿刺时,应选择手术同侧的肢体,一方面,方便术中皮层刺激引出的肢体运动,便于唤醒时观察患侧脑功能区支配肢体的运动情况;另一方面,防止患者术中唤醒躁动时把套管针脱出。
5.4 熟练掌握定位仪器是手术成功的必要条件 手术前1日,检查各类仪器的性能状态,导航仪、显微镜可提前定位放置减少术晨工作忙乱;根据患者身材,准备体位垫、约束带,必要时应模拟摆放1次,避免物品准备不齐;参加新技术培训,尤其是手术组的专科定期训练、现场演示,做到术前预习、术后小结,不断提高配合水平。总之,只有医护之间密切合作,做好术前指令性语言训练,保证手术体位的安全固定,积极配合唤醒麻醉,以及熟练运用定位设备,才能实现既定手术目标。
参考文献
[1] 徐启明,李文硕.喉罩的应用.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002：58-59
[2] 王伟民,李天栋,蒋小星,等.术中全麻唤醒下定位切除脑功能区病变(附5例报告)[J].中国侵袭神经外科杂志,2003,8(6):246-249
[3] 李天栋,白红民,蒋小星,等.术中皮质体感诱发电位与电刺激术定位脑功能区[J].中国侵袭神经外科杂志,2003,8(10):443-446
作者单位：广东医学院附属医院手术室(湛江)
邮 编 524001, 百拇医药(廖绿梅 戚芳)