缩短住院日不仅仅是管理难题
如何能令患者住院的平均费用下降，而同时医院的总体收入上升呢？这个问题早有答案：不久前，中国工程院院士、浙江大学医学院院长巴德年教授在接受《东方卫视》杨澜访谈录专访时提到，提高病床周转率，缩短病人的平均住院日就能解决上述问题，而且这也是解决看病贵、看病难问题的重要途径。
既然这一提法由来已久，其益处也是显而易见的，为什么国内的医院却难于实行呢？
一个案例 正确利益导向实现“薄利多销”
福建省南平市医院是一家二级甲等医院，近年来引进了先进的管理模式。目前该院平均住院日从2006年的11.6天降到10.3天，病床年周转次数22.7次，年门诊病人23万人次，急诊病人1.4万人次，年出院病人7440人次。该院总经理吴剑认为，患者在医院住院时间过长受许多因素影响。首先是医院传统经济利益观念的驱使，其次没有把病人利益放在最高位置，再就是医疗技术发展落后和质量控制不够，医院服务流程没有优化等。“缩短平均住院日，提高床位周转率是个有效办法，实际上就是薄利多销，病人住院费用下降了，医院可提供的就医能力就增强了，也解决了一部分应住院而未住院的病人的就医问题。市场扩大，住院病人增加，医院整体收入也就增加了。”
, 百拇医药
在具体工作中，该院努力通过以下措施来缩短平均住院日。首先切实维护病人的利益，把缩短病人平均住院日的工作，作为减轻病人住院费用负担、提高病人满意度的具体行动。其次，全面提高医院的医疗技术水平，引进先进实用的技术，大幅度降低病人平均住院日，如引进微创外科技术，安全性高，创伤小，恢复快，用药少，在该院做一般阑尾炎的微创手术的患者住院只要1~2天，而传统手术需要7～8天甚至更多。另外提高医疗护理质量，以良好过硬的医疗质量做到早诊断早治疗，以良好的护理质量加速病人的治疗进程，减少病人的并发症，减少院内感染，加速病人的治疗康复。再就是优化服务流程，提高服务效率，方便服务病人，第一时间出检验报告，第一时间进行检查，第一时间完成会诊等，用时少，效率高。最后也是最重要一点，即加强了医院内部管理，该院把病人平均住院日、病人平均住院费用作为科室和医生的考核指标，并且和经济效益适当挂钩，用正确的利益导向来提高医院整体品质。
两种顾虑 医疗质量与资源配置的挑战
“缩短平均住院日的工作是个复杂而又系统的工程。医院要生存，要发展，肯定会提出经济效益的需求，但是正确处理好社会和经济效益的矛盾是个挑战，我们不是无原则地缩短病人平均住院日，而是合理缩短，灵活进行。医院床位使用率低时适当缩短，床位使用高时强化缩短。因为进行费用分析时发现，实际上病人开始住院的几天和出院前几天的费用标准是不同的。另外，新技术的开展、医疗水平和质量的提高、服务流程的优化，是个长期努力、持续改进的过程。还要计划好缩短平均住院日和科室、医生的个人利益如何有效结合，让医生从缩短病人平均住院日中得到效益，这些都需要管理创新，机制建设。”吴剑表示。
, 百拇医药
同济医学院卫生管理学院副教授贾红英认为，缩短平均住院日使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院的综合效益最大化。但如何在缩短平均住院日的同时，保证医疗服务质量是目前缩短平均住院日面临的主要障碍和挑战，不能盲目地要周转率而不顾医疗服务的质量，这样可能导致本末倒置。
专家分析，病人平均住院日下降，对社会整体医疗成本的控制是有利的，但可能会出现许多新问题。医生重视预防，病人治疗提前，可能导致某些医院床位空置率高，竞争力不足的医院破产倒闭。如果出现科室病床闲置，说明过去的卫生政策有不合理处，才产生这样的后果，这是社会代价。其次，政策的力量能够对卫生资源配置起到基础性作用，新建医院大楼、盲目扩张规模、豪华装修医院这样的利益导向将会下降。国企医院占全国卫生资源的1/3，作为社会整体资源的一部分，盲目扩张后没有充分利用的将会转变成为其他用途。
三大制度 机制、体制、保险缺一不可
, 百拇医药
上世纪80年代末，美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从1983年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付制(简称：DRG-PPS)，施行DRG后，缩短住院时间就更成为医院的主要目标，即便是心脏直视手术也要在一周内出院。1985年美国全国平均住院日数仅有5.4天。迄今，美国的平均住院日都是很短的。
患者住院7～10天出院后，就应进入社区医院(Community Hospital)和护理之家(Nursing Home)继续治疗，当社区医院和护理之家全部满员时，便不得不在家中等待入院的机会。在美国，有80%的癌症患者是在家中逝世的。
在大医院，如此之短的住院时间使其转为以重症患者为中心，就是采取阶段式护理(PPC)的医院也放弃了自我照料(Self Care)病房，而发展以1～2张病床为主的单间的ICU病房。以这种ICU、CCU为主，与所谓的准ICU、CCU两种体制构成病房，并配置了较多的护士。Duke大学的CCU24小时内护士对病人进行1对1的轮班护理。所以在美国即使加入了保险，使用ICU者每天也需要自行支付1200～1400美元的ICU使用费。
, 百拇医药
总之，美国的诊疗单位不是治疗与护理集中的方式，而是治疗与护理各自分开的，二者依据治疗方针对患者的处置有很大的差异。
由于大医院的住院日数受到限制，家庭或护理之家的患者增加，门诊医疗的重要性随之增大，由于医院对门诊部门功能的强化，已出现了当日手术中心(Same day Surgery Unit)，其目的是使住院时间尽可能缩短，门诊服务尽可能地充分。
那么，美国的经验是否值得我们借鉴？北京安贞医院副院长周生来认为，在目前的医疗环境要实行很难，首先要有体制的保障，其次医院管理一直是中国公立医院的软肋，大多都是粗放式、经验式的管理，譬如医院投入产出合理性的问题，医院应该配备多少手术室，手术如何安排，一个月总共做多少台手术，都缺乏精细化的规划，导致有的医院资源过剩，有的医院资源紧缺，而DRG模式需要在严格的科学管理基础上才能实现；另外对医生的激励机制不够，并缺乏完善的补偿制度。医生的基本工资都是固定的，缩短平均住院日，提高病床周转率意味着要多收治病人，工作量大大增加；只是增长了部分奖金收入，这增长的部分收入对大多数已经处于高强度高风险工作状态的医生来说，没有太多吸引力。
, http://www.100md.com
“现在是干得越多，赔得越多。干得越多，出现医疗纠纷的风险、病人欠费被扣工资的风险越高，从激励机制来讲就受了限制，体制和机制都不鼓励你去这样做。总的来说，医院对缩短平均住院日本身重视程度就不够，也做不到，医生也没有动力。”周生来表示。
七套方案 医改向这个方向努力
有业内专家认为，医改第7套方案和美国的临床路径医疗服务模式，已经有些接近，甚至有异曲同工的味道。因为实行购买式服务，利益的驱使使医院和医生自身产生降低医疗费用和缩短平均住院日的内在动力，这是制度的重要创新和安排。“如果一个阑尾炎病人，国家购买医院服务是3000元，医院能够用较少的费用、较短的时间治好，剩余的钱都归医院和医生，那么医院和医生就会想方设法不用药，或者用便宜药(药品费用不用管就下降了)，住院时间也会尽可能缩短。改革的成功和机制的建立优化是最重要的。”
吴剑则表示，合理的医疗费用管理机制的建立是根本，行政管理，简单干预，只能是运动式的，医疗管理是世界性的难题和挑战，有些人类的共同成果，我们需要学习和借鉴，但是有些问题需要注意，临床路径虽有成功可取的地方，却也恰恰是美国的卫生制度问题最严重，改革的呼声最强烈，改革最困难的服务模式。“中国的卫生改革也很困难，很复杂，很痛苦。临床路径的基本原则和核心部分我们可以学习吸收，再结合中国特色和国情，持续改进，才能够成功。根本原因还是机制的科学和完善，只有一种制度使医生花病人的钱转变成为花自己钱的时候，病房周转率才会提高，减少住院费用的目标就简单实现了。光靠行政命令、道德约束是无效、苍白的。”, 百拇医药(刘远芬)
既然这一提法由来已久，其益处也是显而易见的，为什么国内的医院却难于实行呢？
一个案例 正确利益导向实现“薄利多销”
福建省南平市医院是一家二级甲等医院，近年来引进了先进的管理模式。目前该院平均住院日从2006年的11.6天降到10.3天，病床年周转次数22.7次，年门诊病人23万人次，急诊病人1.4万人次，年出院病人7440人次。该院总经理吴剑认为，患者在医院住院时间过长受许多因素影响。首先是医院传统经济利益观念的驱使，其次没有把病人利益放在最高位置，再就是医疗技术发展落后和质量控制不够，医院服务流程没有优化等。“缩短平均住院日，提高床位周转率是个有效办法，实际上就是薄利多销，病人住院费用下降了，医院可提供的就医能力就增强了，也解决了一部分应住院而未住院的病人的就医问题。市场扩大，住院病人增加，医院整体收入也就增加了。”
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在具体工作中，该院努力通过以下措施来缩短平均住院日。首先切实维护病人的利益，把缩短病人平均住院日的工作，作为减轻病人住院费用负担、提高病人满意度的具体行动。其次，全面提高医院的医疗技术水平，引进先进实用的技术，大幅度降低病人平均住院日，如引进微创外科技术，安全性高，创伤小，恢复快，用药少，在该院做一般阑尾炎的微创手术的患者住院只要1~2天，而传统手术需要7～8天甚至更多。另外提高医疗护理质量，以良好过硬的医疗质量做到早诊断早治疗，以良好的护理质量加速病人的治疗进程，减少病人的并发症，减少院内感染，加速病人的治疗康复。再就是优化服务流程，提高服务效率，方便服务病人，第一时间出检验报告，第一时间进行检查，第一时间完成会诊等，用时少，效率高。最后也是最重要一点，即加强了医院内部管理，该院把病人平均住院日、病人平均住院费用作为科室和医生的考核指标，并且和经济效益适当挂钩，用正确的利益导向来提高医院整体品质。
两种顾虑 医疗质量与资源配置的挑战
“缩短平均住院日的工作是个复杂而又系统的工程。医院要生存，要发展，肯定会提出经济效益的需求，但是正确处理好社会和经济效益的矛盾是个挑战，我们不是无原则地缩短病人平均住院日，而是合理缩短，灵活进行。医院床位使用率低时适当缩短，床位使用高时强化缩短。因为进行费用分析时发现，实际上病人开始住院的几天和出院前几天的费用标准是不同的。另外，新技术的开展、医疗水平和质量的提高、服务流程的优化，是个长期努力、持续改进的过程。还要计划好缩短平均住院日和科室、医生的个人利益如何有效结合，让医生从缩短病人平均住院日中得到效益，这些都需要管理创新，机制建设。”吴剑表示。
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同济医学院卫生管理学院副教授贾红英认为，缩短平均住院日使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院的综合效益最大化。但如何在缩短平均住院日的同时，保证医疗服务质量是目前缩短平均住院日面临的主要障碍和挑战，不能盲目地要周转率而不顾医疗服务的质量，这样可能导致本末倒置。
专家分析，病人平均住院日下降，对社会整体医疗成本的控制是有利的，但可能会出现许多新问题。医生重视预防，病人治疗提前，可能导致某些医院床位空置率高，竞争力不足的医院破产倒闭。如果出现科室病床闲置，说明过去的卫生政策有不合理处，才产生这样的后果，这是社会代价。其次，政策的力量能够对卫生资源配置起到基础性作用，新建医院大楼、盲目扩张规模、豪华装修医院这样的利益导向将会下降。国企医院占全国卫生资源的1/3，作为社会整体资源的一部分，盲目扩张后没有充分利用的将会转变成为其他用途。
三大制度 机制、体制、保险缺一不可
, 百拇医药
上世纪80年代末，美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从1983年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付制(简称：DRG-PPS)，施行DRG后，缩短住院时间就更成为医院的主要目标，即便是心脏直视手术也要在一周内出院。1985年美国全国平均住院日数仅有5.4天。迄今，美国的平均住院日都是很短的。
患者住院7～10天出院后，就应进入社区医院(Community Hospital)和护理之家(Nursing Home)继续治疗，当社区医院和护理之家全部满员时，便不得不在家中等待入院的机会。在美国，有80%的癌症患者是在家中逝世的。
在大医院，如此之短的住院时间使其转为以重症患者为中心，就是采取阶段式护理(PPC)的医院也放弃了自我照料(Self Care)病房，而发展以1～2张病床为主的单间的ICU病房。以这种ICU、CCU为主，与所谓的准ICU、CCU两种体制构成病房，并配置了较多的护士。Duke大学的CCU24小时内护士对病人进行1对1的轮班护理。所以在美国即使加入了保险，使用ICU者每天也需要自行支付1200～1400美元的ICU使用费。
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总之，美国的诊疗单位不是治疗与护理集中的方式，而是治疗与护理各自分开的，二者依据治疗方针对患者的处置有很大的差异。
由于大医院的住院日数受到限制，家庭或护理之家的患者增加，门诊医疗的重要性随之增大，由于医院对门诊部门功能的强化，已出现了当日手术中心(Same day Surgery Unit)，其目的是使住院时间尽可能缩短，门诊服务尽可能地充分。
那么，美国的经验是否值得我们借鉴？北京安贞医院副院长周生来认为，在目前的医疗环境要实行很难，首先要有体制的保障，其次医院管理一直是中国公立医院的软肋，大多都是粗放式、经验式的管理，譬如医院投入产出合理性的问题，医院应该配备多少手术室，手术如何安排，一个月总共做多少台手术，都缺乏精细化的规划，导致有的医院资源过剩，有的医院资源紧缺，而DRG模式需要在严格的科学管理基础上才能实现；另外对医生的激励机制不够，并缺乏完善的补偿制度。医生的基本工资都是固定的，缩短平均住院日，提高病床周转率意味着要多收治病人，工作量大大增加；只是增长了部分奖金收入，这增长的部分收入对大多数已经处于高强度高风险工作状态的医生来说，没有太多吸引力。
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“现在是干得越多，赔得越多。干得越多，出现医疗纠纷的风险、病人欠费被扣工资的风险越高，从激励机制来讲就受了限制，体制和机制都不鼓励你去这样做。总的来说，医院对缩短平均住院日本身重视程度就不够，也做不到，医生也没有动力。”周生来表示。
七套方案 医改向这个方向努力
有业内专家认为，医改第7套方案和美国的临床路径医疗服务模式，已经有些接近，甚至有异曲同工的味道。因为实行购买式服务，利益的驱使使医院和医生自身产生降低医疗费用和缩短平均住院日的内在动力，这是制度的重要创新和安排。“如果一个阑尾炎病人，国家购买医院服务是3000元，医院能够用较少的费用、较短的时间治好，剩余的钱都归医院和医生，那么医院和医生就会想方设法不用药，或者用便宜药(药品费用不用管就下降了)，住院时间也会尽可能缩短。改革的成功和机制的建立优化是最重要的。”
吴剑则表示，合理的医疗费用管理机制的建立是根本，行政管理，简单干预，只能是运动式的，医疗管理是世界性的难题和挑战，有些人类的共同成果，我们需要学习和借鉴，但是有些问题需要注意，临床路径虽有成功可取的地方，却也恰恰是美国的卫生制度问题最严重，改革的呼声最强烈，改革最困难的服务模式。“中国的卫生改革也很困难，很复杂，很痛苦。临床路径的基本原则和核心部分我们可以学习吸收，再结合中国特色和国情，持续改进，才能够成功。根本原因还是机制的科学和完善，只有一种制度使医生花病人的钱转变成为花自己钱的时候，病房周转率才会提高，减少住院费用的目标就简单实现了。光靠行政命令、道德约束是无效、苍白的。”, 百拇医药(刘远芬)