支气管袖状切除治疗中央型肺癌25例
关键词: 肺肿瘤； 支气管； 肺切除术
2001年1月～2006年4月，笔者采取支气管袖状切除治疗中央型肺癌25例，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中，男性16例，女性9例，年龄(57±8.3岁)(32～78岁)。本组病人均为中央型肺癌，术前经纤维支气管镜检查证实。其中，左上肺15例，左下肺1例，右上肺6例，右中下肺3例；病理分型为鳞癌19例，腺癌4例，小细胞未分化癌2例；按TNM分期为Ⅱ期7例，Ⅲ期18例。术前肺功能低于正常19例。
1.2 手术方法 采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取患侧后外侧切口进胸，病肺停止通气。左上肺袖状切除15例，2例加肺动脉干侧壁切除，1例加左肺动脉袖状切除。左下肺袖状切除1例，右上肺袖状切除6例，右中下肺袖状切除3例。支气管缝合采用30 Dexon可吸收线全层间断吻合，肺动脉吻合用40 prolene线连续外翻吻合。术中快速冰冻切片病理检查，支气管残端及肺动脉切缘无癌残留。
1.3 结果 本组无手术死亡，平均住院23 d。术后5例发生肺不张并发肺部感染，经纤维支气管镜下吸痰配合抗生素治疗后治愈。随访22例，随访时间(28.6±24)月(2～72月)，生存1，3，5年者分别为21，12，3例；3例失访。
2 讨论
中央型肺癌支气管袖状切除符合最大限度地切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织的原则，使许多患者获得与全肺切除同样的彻底性，减少了肺癌病人全肺切除的比率，改善了术后患者的生活质量，更符合生理要求，使病情较重、年龄偏高、肺功能低下患者获得手术机会，延长生命，从而扩大了肺癌手术适应证。
2.1 手术病例选择 除术前常规检查外，特别强调术前纤维支气管镜检查，它可以直视肿瘤组织，观察其距支气管口的距离并行活检；可以指导选择病例和决定手术方法。凡是肺叶开口部的肺癌，尤其是双侧上叶开口处，皆适应于行袖状切除，故有学者提出支气管肺叶袖状切除术的指证[1]：(1)支气管肺癌位于或侵犯叶支气管；(2)特别适应于鳞状细胞癌；(3)TNM分型以Ⅰ，Ⅱ期肺癌为好；(4)支气管袖状切除比支气管楔形切除更能保证切除的彻底性；(5)高龄及肺功能不佳者尤为适用。
2.2 手术操作要点 (1)结扎切断该肺叶的血管分布，避免发生肺动脉主干损伤而被迫切除全肺，然后再充分暴露叶支气管及发出部的支气管干，主支气管游离不宜过长以保护血运。(2)切除左上叶时，因上下支气管口距离较近，下叶支气管应尽量多保留，吻合口针距及边距要小，以防吻合口支气管扭曲或生角，造成狭窄。(3)由于主支气管与叶支气管内径大小有差距，吻合时采用30 Dexon可吸收线吻合，先缝合软骨环部，再缝合膜部，利用膜部可伸缩性来调节口径[2]。吻合口外用带蒂胸膜或心包片包裹，再用医用OB胶水薄层涂抹。(4)气管、支气管切缘距离肿癌应>l cm，5 cm，同时游离下肺韧带，否则吻合口张力太大，手术难度加大。
术中肺动脉干被肺癌侵犯时，可行肺动脉干袖状切除，其操作要点：(1)确认肺动脉干被肺癌侵犯后，先游离肺动脉近心端至心包返折处套以阻断带，然后游离叶间汇总区肺动脉中间干，使其有足够长度安放阻断钳，如近心端被肿瘤累及，可在心包内游离，这样一旦发生游离操作出血，可以迅速安放阻断钳控制出血。(2)根据肺动脉干受损情况决定肺动脉干袖状切除或侧壁切除。吻合应在支气管吻合后进行，这样有支气管作为支撑，吻合口张力小，不易撕裂[3]。但也有人认为，肺动脉壁抗侵蚀能力强，只要处理得当，常可将被肿瘤包裹甚至侵犯的动脉完整分离，最多局部楔形切除即可。笔者同意范围超过1/3周径行袖状切除，1/3周径以内行侧壁切除的观点。肺动脉袖状切除时，吻合口应无张力或扭曲，如两切端口径相差太大，除远端作斜切外，近端侧壁可作“V”型切除缝合，使切端口径减小，利于吻合。下肺肺叶袖状切除时，由于上叶支气管口径与主支气管口径大小差异较大，故术中上叶支气管应作斜行切除，然后再行支气管吻合，这样不容易造成吻合口扭曲和狭窄，避免术后出现上叶肺不张。吻合口两切端的口径差异通过仔细逐针调节针距间断吻合，均能得到满意的吻合结果。
2.3 术后处理 感染为支气管、气管成形术失败的主要原因。因此，术后特别注意保持呼吸道通畅及分泌物及时清除，必要时可行气管切开或纤维支气管镜下吸痰；可适量应用激素，预防吻合口水肿及狭窄。术后最危险并发症为吻合口瘘，预防要点为保护支气管残端血运、切缘整齐、吻合口张力小等。
参考文献：
[1] 常春林. 气管支气管肺癌切除及成形术53例[J]. 中华外科杂志, 1994,22(9):315.
[2] 吴伟东,杨正心,杜就学. 支气管袖状成形肺叶切除和隆突切除重建术治疗中央型肺癌[J]. 肺癌, 1999,2(2):101102.
[3] 刘玳瑄,蔡旭东,杨建胜,等. 支气管袖状切除，肺动肺成形型术治疗中央型肺癌[J]. 福建医科大学学报, 2000,34(4):390391.
(编辑:常志卫)
作者单位: 宁德市 闽东医院胸外科，福安 355000, http://www.100md.com(杨志胤， 王瑞华， 卓宜盟， 占陈菊， 缪友萍)
2001年1月～2006年4月，笔者采取支气管袖状切除治疗中央型肺癌25例，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中，男性16例，女性9例，年龄(57±8.3岁)(32～78岁)。本组病人均为中央型肺癌，术前经纤维支气管镜检查证实。其中，左上肺15例，左下肺1例，右上肺6例，右中下肺3例；病理分型为鳞癌19例，腺癌4例，小细胞未分化癌2例；按TNM分期为Ⅱ期7例，Ⅲ期18例。术前肺功能低于正常19例。
1.2 手术方法 采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取患侧后外侧切口进胸，病肺停止通气。左上肺袖状切除15例，2例加肺动脉干侧壁切除，1例加左肺动脉袖状切除。左下肺袖状切除1例，右上肺袖状切除6例，右中下肺袖状切除3例。支气管缝合采用30 Dexon可吸收线全层间断吻合，肺动脉吻合用40 prolene线连续外翻吻合。术中快速冰冻切片病理检查，支气管残端及肺动脉切缘无癌残留。
1.3 结果 本组无手术死亡，平均住院23 d。术后5例发生肺不张并发肺部感染，经纤维支气管镜下吸痰配合抗生素治疗后治愈。随访22例，随访时间(28.6±24)月(2～72月)，生存1，3，5年者分别为21，12，3例；3例失访。
2 讨论
中央型肺癌支气管袖状切除符合最大限度地切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织的原则，使许多患者获得与全肺切除同样的彻底性，减少了肺癌病人全肺切除的比率，改善了术后患者的生活质量，更符合生理要求，使病情较重、年龄偏高、肺功能低下患者获得手术机会，延长生命，从而扩大了肺癌手术适应证。
2.1 手术病例选择 除术前常规检查外，特别强调术前纤维支气管镜检查，它可以直视肿瘤组织，观察其距支气管口的距离并行活检；可以指导选择病例和决定手术方法。凡是肺叶开口部的肺癌，尤其是双侧上叶开口处，皆适应于行袖状切除，故有学者提出支气管肺叶袖状切除术的指证[1]：(1)支气管肺癌位于或侵犯叶支气管；(2)特别适应于鳞状细胞癌；(3)TNM分型以Ⅰ，Ⅱ期肺癌为好；(4)支气管袖状切除比支气管楔形切除更能保证切除的彻底性；(5)高龄及肺功能不佳者尤为适用。
2.2 手术操作要点 (1)结扎切断该肺叶的血管分布，避免发生肺动脉主干损伤而被迫切除全肺，然后再充分暴露叶支气管及发出部的支气管干，主支气管游离不宜过长以保护血运。(2)切除左上叶时，因上下支气管口距离较近，下叶支气管应尽量多保留，吻合口针距及边距要小，以防吻合口支气管扭曲或生角，造成狭窄。(3)由于主支气管与叶支气管内径大小有差距，吻合时采用30 Dexon可吸收线吻合，先缝合软骨环部，再缝合膜部，利用膜部可伸缩性来调节口径[2]。吻合口外用带蒂胸膜或心包片包裹，再用医用OB胶水薄层涂抹。(4)气管、支气管切缘距离肿癌应>l cm，
术中肺动脉干被肺癌侵犯时，可行肺动脉干袖状切除，其操作要点：(1)确认肺动脉干被肺癌侵犯后，先游离肺动脉近心端至心包返折处套以阻断带，然后游离叶间汇总区肺动脉中间干，使其有足够长度安放阻断钳，如近心端被肿瘤累及，可在心包内游离，这样一旦发生游离操作出血，可以迅速安放阻断钳控制出血。(2)根据肺动脉干受损情况决定肺动脉干袖状切除或侧壁切除。吻合应在支气管吻合后进行，这样有支气管作为支撑，吻合口张力小，不易撕裂[3]。但也有人认为，肺动脉壁抗侵蚀能力强，只要处理得当，常可将被肿瘤包裹甚至侵犯的动脉完整分离，最多局部楔形切除即可。笔者同意范围超过1/3周径行袖状切除，1/3周径以内行侧壁切除的观点。肺动脉袖状切除时，吻合口应无张力或扭曲，如两切端口径相差太大，除远端作斜切外，近端侧壁可作“V”型切除缝合，使切端口径减小，利于吻合。下肺肺叶袖状切除时，由于上叶支气管口径与主支气管口径大小差异较大，故术中上叶支气管应作斜行切除，然后再行支气管吻合，这样不容易造成吻合口扭曲和狭窄，避免术后出现上叶肺不张。吻合口两切端的口径差异通过仔细逐针调节针距间断吻合，均能得到满意的吻合结果。
2.3 术后处理 感染为支气管、气管成形术失败的主要原因。因此，术后特别注意保持呼吸道通畅及分泌物及时清除，必要时可行气管切开或纤维支气管镜下吸痰；可适量应用激素，预防吻合口水肿及狭窄。术后最危险并发症为吻合口瘘，预防要点为保护支气管残端血运、切缘整齐、吻合口张力小等。
参考文献：
[1] 常春林. 气管支气管肺癌切除及成形术53例[J]. 中华外科杂志, 1994,22(9):315.
[2] 吴伟东,杨正心,杜就学. 支气管袖状成形肺叶切除和隆突切除重建术治疗中央型肺癌[J]. 肺癌, 1999,2(2):101102.
[3] 刘玳瑄,蔡旭东,杨建胜,等. 支气管袖状切除，肺动肺成形型术治疗中央型肺癌[J]. 福建医科大学学报, 2000,34(4):390391.
(编辑:常志卫)
作者单位: 宁德市 闽东医院胸外科，福安 355000, http://www.100md.com(杨志胤， 王瑞华， 卓宜盟， 占陈菊， 缪友萍)