微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折
摘要：目的评价及比较微创经皮钢板固定技术治疗胫骨粉碎性骨折的临床疗效。方法取两组各30 例胫骨骨折患者，一组采用微创经皮钢板固定术式，另一组应用普通术式。患者年龄、性别、骨折分型无明显差异。微创经皮钢板固定手术于胫骨内侧建立皮下隧道，骨折间接复位，钢板插入，经皮螺钉固定。结果全部病人均获得随访，平均14个月，微创组骨痂形成时间平均8.3周，普通组平均10.2周，微创组骨临床愈合时间平均14.3周，普通组平均18.7周。结论微创经皮钢板固定符合生物接骨原则，避免了传统方法的弊端，有利于骨愈合，是治疗胫骨粉碎性骨折的有效方法。
关键词：微创；内固定；胫骨骨折
Clinical Comparison of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis with Traditional Method in Treatment of Comminuted Fractures of Tibia
, 百拇医药
GU Xin， WU Weiping， LOU Lieming
(Shanghai Tenth People′s Hospital Affiliated to TongJi University， Shanghai 200072， China)
Abstract： Objective This study evaluates and compares the effect of the treatment of comminuted tibia fractures using minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) techniques with traditional method. Methods We compare the results of 30 patients treated by MIPO and 30 patients treated by traditional open reduction for tibia fractures，which are classified according to the AO system. After indirect reduciton， the plate is inserted into thc subcutaneous extraperiosteal tunnel on the medial side of tibia and is fixed percutaneously proximal and distal to the fracture. Results The mean time to callus formation in MIPO group is 8.3 weeks and to union is 14.3 weeks， in traditional group is 10.2 weeks and 18.7 weeks. All patients in MIPO group have subsequently returned to their preinjury occupations/level of activity. Conclusion MIPO is an effective treatment for closed comminuted fractures of tibia， avoiding the complications associated with traditional methods. It is the representation of the trend of biological osteosynthesis.
, 百拇医药
Key words： minimal invasive； internal fixation； tibia fracture
胫骨骨折中大部分骨干骨折使用髓内钉治疗已成为金标准，但由于设计限制，髓内钉并不适合于胫骨严重粉碎性骨折或近端及远端关节面附近的骨折。传统切开复位钢板内固定常造成骨膜软组织的过度损伤，产生一系列并发症如感染、骨延迟愈合或不愈合。胫骨外固定支架治疗亦有钉道松动、感染及骨畸形愈合等可能。Mast在1988年就已提出胫骨骨折的生物学治疗原则，包括精细的软组织切开、有限的剥离、间接复位和可靠固定。经皮微创钢板内固定遵循骨折的生物学固定原则，可以保留骨折断端血供及滋养血管的完整性[1～2]。我们近年来应用微创经皮钢板内固定技术治疗不适用髓内钉的胫骨骨折，与常规切开复位钢板内固定手术比较取得了良好的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
本院于2003～2005年间选择了30 例胫骨骨折病例进行了微创经皮钢板内固定术式，为微创组，于相同时间内取30 例行常规钢板内固定术治疗胫骨骨折病例作为对照，为普通组。全部病人均为闭合性骨折，两组病例构成比较见表1。所有骨折类型均因骨折粉碎或骨折近关节而不适用髓内钉治疗，伤后到手术时间1～14 d。两组手术均采用硬膜外麻醉，术前患者应用跟骨牵引维持肢体的长度，保持骨折的对位对线。微创组在胫腓骨双骨折情况下，首先切开复位并固定腓骨，以恢复肢体长度，有助于胫骨闭合复位。普通组先行胫骨复位内固定。微创经皮钢板内固定术式具体方法如下：应用多种间接复位的方法如手
, 百拇医药
表1 微创组与普通组病例构成比较 略
法牵引或骨科牵引床牵引，应用复位钳经皮钳夹骨折断端等。复位在C臂机透视下进行，恢复胫骨的力线。于胫骨前内侧远离骨折线作远端和近端切口，深至骨膜，胫骨近端切口常作弧形以利于T形钢板螺钉置入，两切口间用血管钳或骨膜剥离子钝性分离，于骨膜外形成皮下隧道。胫骨近端及粉碎性骨折选用T或L形支撑钢板，胫骨干骨折选用加压钢板，预先按骨折情况选择合适长度，并按对侧正常胫骨弧度塑形。钢板经隧道横跨骨折断端，于C臂机透视下见骨折复位及钢板位置满意后，经皮螺钉固定，可用相同钢板确定螺钉位置，也可用探针经皮确定螺钉位置。并不需要固定所有钉孔，于骨折两端分别固定2～3枚螺钉即可。普通组取胫骨前内侧直切口，切开复位胫骨并以相应预弯钢板螺钉内固定。两组病人未放置引流。术后根据骨折粉碎程度及内固定强度决定是否用石膏固定。全部病人随访采用门诊定期预约随访的方式。在术前、术后1周、术后6周复查X线片，在术后6周开始每周定期复查至观察到骨折愈合为止，见图1。当观察到骨痂形成时指导患者逐步恢复负重活动。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标，临床表现为骨折完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现为骨折线消失，判定为临床愈合。按照JohnerWuhs方法评价临床疗效，其中分别以骨质愈合、膝踝功能、步态、胫骨对位对线有无神经症状等分为优良中差四个等级[3]。
, 百拇医药
图1 略
2 结果
两组患者随访时间为6～20个月(平均14个月)。两组患者手术时间及伤口愈合情况见表2(普通组2 例伤口感染，1 例换药1个月后伤口愈合，另1 例换药4个月后骨折愈合，钢板取出后伤口愈合)。在随访摄片过程中，骨痂形成时间、骨折临床愈合时间以及患者恢复负重行走时间见表3。按JohnerWuhs方法评价两组临床疗效，微创组优25 例，良5 例，中0 例，差0 例，普通组优20 例，良7 例，中2 例，差1 例。两组经χ2检验，P>0.05，没有显著性差异。在术后1年内患者基本上都恢复了正常工作或日常生活。
表2 微创组与普通组手术时间和伤口愈合情况比较 略
3 讨论
, 百拇医药
自20世纪70年代以来骨折的AO治疗原则已深入人心。AO技术的基本特征是骨折的解剖复位及骨折块间的加压，达到坚强固定以获得早期的功能恢复。但常规的手术方法忽视了对骨折周围软组织血供的保护，延缓了骨折愈合。钢板对骨面的压迫造成了骨质疏松，应力遮挡作用可造成术后再骨折。目前AO的生物力学固定已逐渐发展至BO的生物学固定模式。其中Krettek[4]提出了微创经皮钢板内固定术式，他们通过骨折的间接复位，经皮插入钢板固定骨折端，在股骨骨折治疗中取得了良好疗效。在胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折中，髓内钉较难控制骨折的旋转及对抗内外翻应力，钢板治疗仍是标准的治疗方案。治疗胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折时，若要解剖复位需要行广泛的骨膜剥离与完全的切开复位，可能造成一系列的伤口愈合不良、感染、骨折不愈合等并发症[5]。在本次对照研究中，普通组出现了较多的伤口延期愈合及2 例伤口感染。在骨折愈合过程中，骨痂形成、骨折愈合、患者恢复行走时间均较微创组延后。微创经皮钢板内固定术式利用骨折的间接复位，经骨折端两侧的小切口，采用皮下骨膜外插入接骨板，桥接骨折端，固定后获得骨折的有效固定[3]。该手术方法最大限度保留了骨折血供，减轻了对骨膜的压力，为骨折愈合创造了稳定合理的生物环境，符合目前生物接骨及微创骨科的趋势。体外实验证实微创经皮钢板内固定术式可保护骨干滋养动脉及穿动脉的完整性，较普通术式显著减少对骨折端血供的破坏[6～7]。微创经皮钢板内固定术式有限固定两端数个(大于等于3个)螺钉，可获得有效固定[8]。在本研究中微创组伤口大多一期愈合，准时拆线(93.3%)，仅有2 例因皮缘坏死而延期拆线。骨折愈合也明显快于普通组，骨痂形成时间平均提前2周，临床骨愈合时间及患者恢复行走时间平均提前4周。这些充分反映出微创经皮钢板内固定术式较普通术式的优点。传统的AO加压钢板现已发展至新型钢板内固定，如LCDCP(有限接触动力加压接骨板)，LHS(锁定螺丝钉)，PCFix(点接触固定器)及LISS(微创固定系统)，这些新型固定钢板旨在减少骨与钢板的接触面积至最低或无接触，大大缓解了钢板对骨面的压迫所致骨质疏松缺血造成的再骨折。其中LISS系统作为内在的“外固定支架”，仅需固定单侧皮质无需预弯[9]。与微创经皮钢板内固定术式的结合可体现BO治疗的精髓。因其价格高昂，本组病例应用一般加压钢板，需预先预弯固定双侧骨皮质。本组临床研究将微创经皮钢板内固定术式与普通术式治疗胫骨骨折作了临床对照。通过控制患者年龄、性别比及骨折构成比，尽量保证两组对照的同质性，以期更好的对照临床疗效的优劣。但病例数较少，随访时间尚短，仍需进一步完善。此外微创经皮钢板内固定技术操作需临床经验积累方能达到微创及BO原则，否则牵强复位，反复固定仍增加了破坏骨折血供的可能。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Krettek c，Muller M，Miclau T.Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur[J].Injury，2001，32(Suppl 3)：1423.〖1〗
[2]Apivatthakakul T，Arpornchayanon O，Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture.Is it possible? A cadaveric study and preliminary report[J].Injury，2005，36(4)：530538.〖1〗
[3]纪方，王秋根，沈洪兴，等.经皮微创钢板固定技术(MIPO)在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：11051108.〖1〗
, 百拇医药
[4]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(Suppl 1)：3141.〖1〗
[5]Tornetta P，Weiner L，Bergman M.Pilon fractures：treatment with combined internal and external fixation[J].J Orthop Trauma，1993，7(6)：489496.〖1〗
[6]Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity：preliminary results of a cadaver injection study[J].Injury，1997，28(Suppl 1)：712.〖1〗
, http://www.100md.com
[7]Borrelli J Jr，Prickett W，Song E，et al.Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques：a human cadaveric study[J].J Orhtop Trauma，2002，16(10)：691695.〖1〗
[8]Sanders R，Haidukewych GJ，Milne T.Minimal versus maximal plate fixation techniques of the ulna：the biomechanical effect of number of screws and plate length[J].J Orthop Trauma，2002，16(3)：166171.〖1〗
[9]Thomas P.Rüedi，Christoph Sommer.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(3)：212217.
作者简介：顾昕(1978- )，男，医师，同济大学附属第十人民医院，200072。
(同济大学附属上海第十人民医院，上海200072), 百拇医药(顾昕，吴卫平，楼列名)
关键词：微创；内固定；胫骨骨折
Clinical Comparison of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis with Traditional Method in Treatment of Comminuted Fractures of Tibia
, 百拇医药
GU Xin， WU Weiping， LOU Lieming
(Shanghai Tenth People′s Hospital Affiliated to TongJi University， Shanghai 200072， China)
Abstract： Objective This study evaluates and compares the effect of the treatment of comminuted tibia fractures using minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) techniques with traditional method. Methods We compare the results of 30 patients treated by MIPO and 30 patients treated by traditional open reduction for tibia fractures，which are classified according to the AO system. After indirect reduciton， the plate is inserted into thc subcutaneous extraperiosteal tunnel on the medial side of tibia and is fixed percutaneously proximal and distal to the fracture. Results The mean time to callus formation in MIPO group is 8.3 weeks and to union is 14.3 weeks， in traditional group is 10.2 weeks and 18.7 weeks. All patients in MIPO group have subsequently returned to their preinjury occupations/level of activity. Conclusion MIPO is an effective treatment for closed comminuted fractures of tibia， avoiding the complications associated with traditional methods. It is the representation of the trend of biological osteosynthesis.
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Key words： minimal invasive； internal fixation； tibia fracture
胫骨骨折中大部分骨干骨折使用髓内钉治疗已成为金标准，但由于设计限制，髓内钉并不适合于胫骨严重粉碎性骨折或近端及远端关节面附近的骨折。传统切开复位钢板内固定常造成骨膜软组织的过度损伤，产生一系列并发症如感染、骨延迟愈合或不愈合。胫骨外固定支架治疗亦有钉道松动、感染及骨畸形愈合等可能。Mast在1988年就已提出胫骨骨折的生物学治疗原则，包括精细的软组织切开、有限的剥离、间接复位和可靠固定。经皮微创钢板内固定遵循骨折的生物学固定原则，可以保留骨折断端血供及滋养血管的完整性[1～2]。我们近年来应用微创经皮钢板内固定技术治疗不适用髓内钉的胫骨骨折，与常规切开复位钢板内固定手术比较取得了良好的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
本院于2003～2005年间选择了30 例胫骨骨折病例进行了微创经皮钢板内固定术式，为微创组，于相同时间内取30 例行常规钢板内固定术治疗胫骨骨折病例作为对照，为普通组。全部病人均为闭合性骨折，两组病例构成比较见表1。所有骨折类型均因骨折粉碎或骨折近关节而不适用髓内钉治疗，伤后到手术时间1～14 d。两组手术均采用硬膜外麻醉，术前患者应用跟骨牵引维持肢体的长度，保持骨折的对位对线。微创组在胫腓骨双骨折情况下，首先切开复位并固定腓骨，以恢复肢体长度，有助于胫骨闭合复位。普通组先行胫骨复位内固定。微创经皮钢板内固定术式具体方法如下：应用多种间接复位的方法如手
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表1 微创组与普通组病例构成比较 略
法牵引或骨科牵引床牵引，应用复位钳经皮钳夹骨折断端等。复位在C臂机透视下进行，恢复胫骨的力线。于胫骨前内侧远离骨折线作远端和近端切口，深至骨膜，胫骨近端切口常作弧形以利于T形钢板螺钉置入，两切口间用血管钳或骨膜剥离子钝性分离，于骨膜外形成皮下隧道。胫骨近端及粉碎性骨折选用T或L形支撑钢板，胫骨干骨折选用加压钢板，预先按骨折情况选择合适长度，并按对侧正常胫骨弧度塑形。钢板经隧道横跨骨折断端，于C臂机透视下见骨折复位及钢板位置满意后，经皮螺钉固定，可用相同钢板确定螺钉位置，也可用探针经皮确定螺钉位置。并不需要固定所有钉孔，于骨折两端分别固定2～3枚螺钉即可。普通组取胫骨前内侧直切口，切开复位胫骨并以相应预弯钢板螺钉内固定。两组病人未放置引流。术后根据骨折粉碎程度及内固定强度决定是否用石膏固定。全部病人随访采用门诊定期预约随访的方式。在术前、术后1周、术后6周复查X线片，在术后6周开始每周定期复查至观察到骨折愈合为止，见图1。当观察到骨痂形成时指导患者逐步恢复负重活动。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标，临床表现为骨折完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现为骨折线消失，判定为临床愈合。按照JohnerWuhs方法评价临床疗效，其中分别以骨质愈合、膝踝功能、步态、胫骨对位对线有无神经症状等分为优良中差四个等级[3]。
, 百拇医药
图1 略
2 结果
两组患者随访时间为6～20个月(平均14个月)。两组患者手术时间及伤口愈合情况见表2(普通组2 例伤口感染，1 例换药1个月后伤口愈合，另1 例换药4个月后骨折愈合，钢板取出后伤口愈合)。在随访摄片过程中，骨痂形成时间、骨折临床愈合时间以及患者恢复负重行走时间见表3。按JohnerWuhs方法评价两组临床疗效，微创组优25 例，良5 例，中0 例，差0 例，普通组优20 例，良7 例，中2 例，差1 例。两组经χ2检验，P>0.05，没有显著性差异。在术后1年内患者基本上都恢复了正常工作或日常生活。
表2 微创组与普通组手术时间和伤口愈合情况比较 略
3 讨论
, 百拇医药
自20世纪70年代以来骨折的AO治疗原则已深入人心。AO技术的基本特征是骨折的解剖复位及骨折块间的加压，达到坚强固定以获得早期的功能恢复。但常规的手术方法忽视了对骨折周围软组织血供的保护，延缓了骨折愈合。钢板对骨面的压迫造成了骨质疏松，应力遮挡作用可造成术后再骨折。目前AO的生物力学固定已逐渐发展至BO的生物学固定模式。其中Krettek[4]提出了微创经皮钢板内固定术式，他们通过骨折的间接复位，经皮插入钢板固定骨折端，在股骨骨折治疗中取得了良好疗效。在胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折中，髓内钉较难控制骨折的旋转及对抗内外翻应力，钢板治疗仍是标准的治疗方案。治疗胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折时，若要解剖复位需要行广泛的骨膜剥离与完全的切开复位，可能造成一系列的伤口愈合不良、感染、骨折不愈合等并发症[5]。在本次对照研究中，普通组出现了较多的伤口延期愈合及2 例伤口感染。在骨折愈合过程中，骨痂形成、骨折愈合、患者恢复行走时间均较微创组延后。微创经皮钢板内固定术式利用骨折的间接复位，经骨折端两侧的小切口，采用皮下骨膜外插入接骨板，桥接骨折端，固定后获得骨折的有效固定[3]。该手术方法最大限度保留了骨折血供，减轻了对骨膜的压力，为骨折愈合创造了稳定合理的生物环境，符合目前生物接骨及微创骨科的趋势。体外实验证实微创经皮钢板内固定术式可保护骨干滋养动脉及穿动脉的完整性，较普通术式显著减少对骨折端血供的破坏[6～7]。微创经皮钢板内固定术式有限固定两端数个(大于等于3个)螺钉，可获得有效固定[8]。在本研究中微创组伤口大多一期愈合，准时拆线(93.3%)，仅有2 例因皮缘坏死而延期拆线。骨折愈合也明显快于普通组，骨痂形成时间平均提前2周，临床骨愈合时间及患者恢复行走时间平均提前4周。这些充分反映出微创经皮钢板内固定术式较普通术式的优点。传统的AO加压钢板现已发展至新型钢板内固定，如LCDCP(有限接触动力加压接骨板)，LHS(锁定螺丝钉)，PCFix(点接触固定器)及LISS(微创固定系统)，这些新型固定钢板旨在减少骨与钢板的接触面积至最低或无接触，大大缓解了钢板对骨面的压迫所致骨质疏松缺血造成的再骨折。其中LISS系统作为内在的“外固定支架”，仅需固定单侧皮质无需预弯[9]。与微创经皮钢板内固定术式的结合可体现BO治疗的精髓。因其价格高昂，本组病例应用一般加压钢板，需预先预弯固定双侧骨皮质。本组临床研究将微创经皮钢板内固定术式与普通术式治疗胫骨骨折作了临床对照。通过控制患者年龄、性别比及骨折构成比，尽量保证两组对照的同质性，以期更好的对照临床疗效的优劣。但病例数较少，随访时间尚短，仍需进一步完善。此外微创经皮钢板内固定技术操作需临床经验积累方能达到微创及BO原则，否则牵强复位，反复固定仍增加了破坏骨折血供的可能。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Krettek c，Muller M，Miclau T.Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur[J].Injury，2001，32(Suppl 3)：1423.〖1〗
[2]Apivatthakakul T，Arpornchayanon O，Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture.Is it possible? A cadaveric study and preliminary report[J].Injury，2005，36(4)：530538.〖1〗
[3]纪方，王秋根，沈洪兴，等.经皮微创钢板固定技术(MIPO)在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：11051108.〖1〗
, 百拇医药
[4]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(Suppl 1)：3141.〖1〗
[5]Tornetta P，Weiner L，Bergman M.Pilon fractures：treatment with combined internal and external fixation[J].J Orthop Trauma，1993，7(6)：489496.〖1〗
[6]Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity：preliminary results of a cadaver injection study[J].Injury，1997，28(Suppl 1)：712.〖1〗
, http://www.100md.com
[7]Borrelli J Jr，Prickett W，Song E，et al.Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques：a human cadaveric study[J].J Orhtop Trauma，2002，16(10)：691695.〖1〗
[8]Sanders R，Haidukewych GJ，Milne T.Minimal versus maximal plate fixation techniques of the ulna：the biomechanical effect of number of screws and plate length[J].J Orthop Trauma，2002，16(3)：166171.〖1〗
[9]Thomas P.Rüedi，Christoph Sommer.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(3)：212217.
作者简介：顾昕(1978- )，男，医师，同济大学附属第十人民医院，200072。
(同济大学附属上海第十人民医院，上海200072), 百拇医药(顾昕，吴卫平，楼列名)