肾损伤59例的诊断和治疗
关键词: 肾创伤和损伤;外科手术
肾损伤在临床上较为常见，及时明确有无肾损伤及损伤程度是临床治疗的关键。本院自1993年9月～2004年10月共收治肾损伤患者共59例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 59例中，男性43例，女性16例，年龄(38.7±11.6)岁(15～68岁)。致伤原因:车祸伤30例，高处坠落伤13例，打击伤10例，刀刺伤6例。病理性肾损伤4例，均为肾积水。损伤部位:左肾39例，右肾19例，双肾1例。损伤程度按Sargent分类:Ⅰ类损伤(肾挫伤)20例;Ⅱ类损伤(肾轻微裂伤)18例;Ⅲ类损伤(肾深度裂伤或碎裂伤)19例;Ⅳ类损伤(肾蒂血管伤)2例。合并伤:脾破裂12例，肝破裂7例，肠破裂7例，骨折20例，颅脑外伤5例，其他损伤10例。本组有血尿57例(96%)，其中肉眼血尿38例，镜下血尿19例;无血尿者2例。有明显的伤侧腰痛及叩击痛55例，肾区饱满触痛者21例。合并休克21例，有腹膜刺激征26例。
1.2 诊断与治疗 根据患者外伤史、部位、伤后血尿、临床症状一般均能作出肾损伤的诊断，结合影像学检查，可了解损伤程度及分类。本组57例行B超检查，明显显示伤情者37例(64.9%)。CT检查50例，诊断证实肾损伤48例(96%)，同时发现脾破裂12例，肝破裂7例。行大剂量静脉尿路造影(IVU)检查20例，11例显示患肾不显影或造影剂外溢，占55%。
本组保守治疗32例，其中肾挫伤20例，肾裂伤12例。手术治疗27例，其中行肾切除21例，肾修补术4例，肾部分切除2例。所有合并伤均作相应治疗。
1.3 结果 本组死亡4例，其中合并多器官损伤伴休克死亡3例，肾蒂血管伤死亡1例。55例治愈出院，30例随诊4个月～3年，除2例1年后出现肾性高血压外，其余患者肾功能均正常，无血尿、结石、肾性高血压等并发症。
2 讨 论
2.1 肾损伤的诊断 任何有肾区直接暴力或对冲伤病史的患者，无论是否伴有典型的腰部或腹部肿块、疼痛、血尿等，应考虑肾损伤的可能，根据病史临床症状、体征、尿常规等检查，大多数获得诊断。血尿是肾损伤的主要症状，约占95% [1] ，具有重要的诊断价值，但血尿程度与损伤程度不成正比，因为以下几种情况患者可以不出现血尿:(1)肾蒂撕裂伤，本组2例均无出现血尿;(2)输尿管断裂者;(3)血块堵塞输尿管;(4)肾动脉血栓形成。因此笔者认为，对临床怀疑有肾损伤而无血尿者应特别引起重视;血尿程度不能完全作为临床手术指征，手术指征应取决于患者肾脏损伤程度及并发伤的情况。
影像学检查主要依靠IVU、B超、CT及肾血管造影等。IVU是肾损伤的重要检查方法，准确率为60%～85% [2-3] ，应在伤情允许情况下进行，其表现为无明显异常或伤肾不显影，肾周情况无法显示，只有在肾盂、肾盏裂伤时，才可发现造影剂外溢现象 [4] 。因而假阴性率高，诊断价值有限。B超的组织分辨率较强，对伤肾形态，尤其是肾内、肾周血肿的观察较为理想，并能同时了解其它腹腔脏器的情况。因此B超是肾损伤病情分型最方便、可靠的方法之一。CT对双肾损伤程度判断准确且可确定尿外渗及血肿范围，显示伤侧肾脏情况，同时可了解对侧肾脏、其它腹腔脏器及大血管情况，已成为诊断肾外伤的重要手段，对肾损伤定性诊断及分类准确率为100% [5] ，明显优于IVU及B超。DSA具有诊断和治疗的双重价值，对复发性和持续性出血较有意义，必要时在检查时即可进行选择性肾血管栓塞，止血效果十分理想。
2.2 肾损伤的治疗 根据临床症状、体征，结合IVU、B超及CT等必要的检查，准确判断病情。若患者合并有其它重要脏器的损伤，应先对直接威胁生命的损伤进行治疗。肾损伤治疗的目的是尽可能保留肾脏。对于Ⅰ、Ⅱ类肾损伤可行正规保守治疗。对于Ⅲ类损伤治疗，目前尚存在不同观点，有的学者主张行保守治疗，并严密观察病情变化，如有恶化趋势则尽早手术;有的学者主张行选择性肾动脉栓塞治疗以争取良好的预后 [2，6-7] 。对于基层医院凡有下列情况之一者应尽早行肾探查术:(1)开放性肾损伤;(2)Ⅳ类肾损伤;(3)合并腹腔内脏器损伤者;(4)在保守治疗过程中，血尿进行性加重，血压不断下降或腰腹侧肿块进行性增大者;(5)合并严重感染者。目前应用肾动脉栓塞控制出血，尤其是对肾动脉分支的超选择栓塞，对肾功能影响进一步缩小，成为当前肾损伤治疗的首选方法，使大多数肾损伤病人避免了开放手术，但该术式适应证为无伴其他脏器损伤的重度肾损伤。国外肾切除率<10% [8] ，本组肾切除率达35%，主要与基层医院设备及经验不足有关，有待今后进一步提高技术水平。
本组有4例外伤性病理肾破裂，均为输尿管结石合并肾积水。因病理肾张力较高、组织脆，在较轻的外力作用下即可发生损伤。对较轻伤后即出现肉眼血尿者，应警惕病理肾破裂的可能，术中应努力寻找病因并加以处理，切忌盲目切除肾脏或肾修补，以免遗漏输尿管结石等原发病灶，而达不到治疗目的。
参考文献:
[1] 曾令奇，甘卫东，陈金章. 泌尿外科诊疗决策 [M].上海:第二军医大学出版社，2001:23.
[2] 毕建斌，李泽良，孔垂泽，等.闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志， 2003，18(3):136-137.
[3] 王增军，睦元庚，吴宏飞，等.186例外伤性肾损伤的诊治总结[J]. 中华泌尿外科杂志， 2001，22(6):353-355.
[4] 方昆豪. 泌尿生殖系统疾病影像诊断图谱[M]. 广州:广东科学技术出版社，1998:253-254.
[5] Mcaninch JW，Federle MP.Evaluaton of renal injuries with com-puterized tomography[J].J Urol，1982，128(2):456-459.
[6] 黄德馨，苏江浩，邹 青，等.闭合性肾损伤61例诊治体会[J].南京医科大学学报， 2001，21(1):59-61.
[7] 刘 南，吴雄飞，金锡御，等.肾损伤的诊断和治疗(附120例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志， 1998，19(10):585-587.
[8] 程世平，刘维如，贾全安，等.多发性创伤伴肾损伤患者的处理[J]. 临床泌尿外科杂志， 2002，17(1):38.
作者单位: 永泰县医院外科，永泰 350700
作者简介: 范晓健(1963～)，男，副主任医师.
(编辑:常志卫), 百拇医药
肾损伤在临床上较为常见，及时明确有无肾损伤及损伤程度是临床治疗的关键。本院自1993年9月～2004年10月共收治肾损伤患者共59例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 59例中，男性43例，女性16例，年龄(38.7±11.6)岁(15～68岁)。致伤原因:车祸伤30例，高处坠落伤13例，打击伤10例，刀刺伤6例。病理性肾损伤4例，均为肾积水。损伤部位:左肾39例，右肾19例，双肾1例。损伤程度按Sargent分类:Ⅰ类损伤(肾挫伤)20例;Ⅱ类损伤(肾轻微裂伤)18例;Ⅲ类损伤(肾深度裂伤或碎裂伤)19例;Ⅳ类损伤(肾蒂血管伤)2例。合并伤:脾破裂12例，肝破裂7例，肠破裂7例，骨折20例，颅脑外伤5例，其他损伤10例。本组有血尿57例(96%)，其中肉眼血尿38例，镜下血尿19例;无血尿者2例。有明显的伤侧腰痛及叩击痛55例，肾区饱满触痛者21例。合并休克21例，有腹膜刺激征26例。
1.2 诊断与治疗 根据患者外伤史、部位、伤后血尿、临床症状一般均能作出肾损伤的诊断，结合影像学检查，可了解损伤程度及分类。本组57例行B超检查，明显显示伤情者37例(64.9%)。CT检查50例，诊断证实肾损伤48例(96%)，同时发现脾破裂12例，肝破裂7例。行大剂量静脉尿路造影(IVU)检查20例，11例显示患肾不显影或造影剂外溢，占55%。
本组保守治疗32例，其中肾挫伤20例，肾裂伤12例。手术治疗27例，其中行肾切除21例，肾修补术4例，肾部分切除2例。所有合并伤均作相应治疗。
1.3 结果 本组死亡4例，其中合并多器官损伤伴休克死亡3例，肾蒂血管伤死亡1例。55例治愈出院，30例随诊4个月～3年，除2例1年后出现肾性高血压外，其余患者肾功能均正常，无血尿、结石、肾性高血压等并发症。
2 讨 论
2.1 肾损伤的诊断 任何有肾区直接暴力或对冲伤病史的患者，无论是否伴有典型的腰部或腹部肿块、疼痛、血尿等，应考虑肾损伤的可能，根据病史临床症状、体征、尿常规等检查，大多数获得诊断。血尿是肾损伤的主要症状，约占95% [1] ，具有重要的诊断价值，但血尿程度与损伤程度不成正比，因为以下几种情况患者可以不出现血尿:(1)肾蒂撕裂伤，本组2例均无出现血尿;(2)输尿管断裂者;(3)血块堵塞输尿管;(4)肾动脉血栓形成。因此笔者认为，对临床怀疑有肾损伤而无血尿者应特别引起重视;血尿程度不能完全作为临床手术指征，手术指征应取决于患者肾脏损伤程度及并发伤的情况。
影像学检查主要依靠IVU、B超、CT及肾血管造影等。IVU是肾损伤的重要检查方法，准确率为60%～85% [2-3] ，应在伤情允许情况下进行，其表现为无明显异常或伤肾不显影，肾周情况无法显示，只有在肾盂、肾盏裂伤时，才可发现造影剂外溢现象 [4] 。因而假阴性率高，诊断价值有限。B超的组织分辨率较强，对伤肾形态，尤其是肾内、肾周血肿的观察较为理想，并能同时了解其它腹腔脏器的情况。因此B超是肾损伤病情分型最方便、可靠的方法之一。CT对双肾损伤程度判断准确且可确定尿外渗及血肿范围，显示伤侧肾脏情况，同时可了解对侧肾脏、其它腹腔脏器及大血管情况，已成为诊断肾外伤的重要手段，对肾损伤定性诊断及分类准确率为100% [5] ，明显优于IVU及B超。DSA具有诊断和治疗的双重价值，对复发性和持续性出血较有意义，必要时在检查时即可进行选择性肾血管栓塞，止血效果十分理想。
2.2 肾损伤的治疗 根据临床症状、体征，结合IVU、B超及CT等必要的检查，准确判断病情。若患者合并有其它重要脏器的损伤，应先对直接威胁生命的损伤进行治疗。肾损伤治疗的目的是尽可能保留肾脏。对于Ⅰ、Ⅱ类肾损伤可行正规保守治疗。对于Ⅲ类损伤治疗，目前尚存在不同观点，有的学者主张行保守治疗，并严密观察病情变化，如有恶化趋势则尽早手术;有的学者主张行选择性肾动脉栓塞治疗以争取良好的预后 [2，6-7] 。对于基层医院凡有下列情况之一者应尽早行肾探查术:(1)开放性肾损伤;(2)Ⅳ类肾损伤;(3)合并腹腔内脏器损伤者;(4)在保守治疗过程中，血尿进行性加重，血压不断下降或腰腹侧肿块进行性增大者;(5)合并严重感染者。目前应用肾动脉栓塞控制出血，尤其是对肾动脉分支的超选择栓塞，对肾功能影响进一步缩小，成为当前肾损伤治疗的首选方法，使大多数肾损伤病人避免了开放手术，但该术式适应证为无伴其他脏器损伤的重度肾损伤。国外肾切除率<10% [8] ，本组肾切除率达35%，主要与基层医院设备及经验不足有关，有待今后进一步提高技术水平。
本组有4例外伤性病理肾破裂，均为输尿管结石合并肾积水。因病理肾张力较高、组织脆，在较轻的外力作用下即可发生损伤。对较轻伤后即出现肉眼血尿者，应警惕病理肾破裂的可能，术中应努力寻找病因并加以处理，切忌盲目切除肾脏或肾修补，以免遗漏输尿管结石等原发病灶，而达不到治疗目的。
参考文献:
[1] 曾令奇，甘卫东，陈金章. 泌尿外科诊疗决策 [M].上海:第二军医大学出版社，2001:23.
[2] 毕建斌，李泽良，孔垂泽，等.闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志， 2003，18(3):136-137.
[3] 王增军，睦元庚，吴宏飞，等.186例外伤性肾损伤的诊治总结[J]. 中华泌尿外科杂志， 2001，22(6):353-355.
[4] 方昆豪. 泌尿生殖系统疾病影像诊断图谱[M]. 广州:广东科学技术出版社，1998:253-254.
[5] Mcaninch JW，Federle MP.Evaluaton of renal injuries with com-puterized tomography[J].J Urol，1982，128(2):456-459.
[6] 黄德馨，苏江浩，邹 青，等.闭合性肾损伤61例诊治体会[J].南京医科大学学报， 2001，21(1):59-61.
[7] 刘 南，吴雄飞，金锡御，等.肾损伤的诊断和治疗(附120例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志， 1998，19(10):585-587.
[8] 程世平，刘维如，贾全安，等.多发性创伤伴肾损伤患者的处理[J]. 临床泌尿外科杂志， 2002，17(1):38.
作者单位: 永泰县医院外科，永泰 350700
作者简介: 范晓健(1963～)，男，副主任医师.
(编辑:常志卫), 百拇医药
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