最大规模亚洲人群心血管保护研究之一 Jikei Heart研究在Lancet杂志发表
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传统降压治疗联合缬沙坦可预防脑卒中
诸骏仁教授(VALUE主要研究者):Jikei Heart研究于2007年4月28日在Lancet上正式发表。值得关注的是,我们曾经在VALUE亚洲人群研究中观察到同样非常有利于缬沙坦的结果。从VALUE亚洲人群研究到Jikei Heart研究均显示,亚洲人群从以缬沙坦为基础的治疗方案中获益更多,而且我国和日本脑卒中的发病率均高于西方国家,在该研究中缬沙坦使卒中发生率显著降低40%,这将引起临床专家的广泛兴趣。
胡大一教授:Jikei Heart研究是一项开放性盲终点研究,比较了在传统降压治疗基础上加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)缬沙坦或非ARB类药物的疗效。结果显示,联合缬沙坦治疗可显著降低患者脑卒中和因心衰住院危险。
脑卒中是高血压最严重的并发症,该研究结果对减少脑卒中和脑出血具有非常重要的意义,提示在亚裔人群的临床用药中加入ARB,将在传统降压治疗基础上取得更好的疗效。研究受试者并非单一高血压患者,还包括部分冠心病和心衰患者,入选时血压已达标,联合ARB治疗为受试者带来了更多临床益处,提示对于冠心病和心衰患者,即使血压不高也应使用ARB类药物。
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与老年患者相比,年轻及中年患者长期服用对代谢无不良影响的药物获益更大。含有血管紧张素转换酶抑制剂或ARB的治疗方案对减少脑卒中、心衰及心绞痛有深远意义。多种类型降压药物包括缬沙坦都具有降压外器官保护作用,但目前还未确定这些降压外保护作用在总体临床效益中所占的比例,也是临床中尚需进一步研究的问题。
研究背景
大量临床试验(VALUE、LIFE、Val-HeFT和VALIANT试验等)已证明,ARB具有独特的降压外作用,全面干预心血管事件链,同时对心脑肾等多个靶器官具有保护作用。
长期以来,在亚洲人群中进行的大型心血管循证医学试验很少。由于不同人种和种族对某些药物的反应有差异,因此,证明上述ARB试验结果是否同样适用于亚裔患者就显得非常重要。2002年,日本东京JIKEI大学医学院启动了Jikei Heart研究,这是日本乃至亚洲地区最大规模的心血管临床试验之一。
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研究目的及试验设计
Jikei Heart研究是一项多中心随机对照开放性盲终点临床研究,探讨在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦对高血压和心血管疾病患者发病率、死亡率及生活质量的影响。
入选标准:有高血压、冠心病、心力衰竭中1种或几种心血管疾病,年龄为20~79岁。
研究终点:发生任何心血管事件,包括脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、心梗(MI)、因心衰住院、因心绞痛住院、主动脉瘤破裂、下肢动脉闭塞、血清肌酐倍增和透析。全因死亡率及主要终点中任一事件发生率均为次要终点。
达标血压为130/80 mmHg。缬沙坦组的起始剂量为晨服80 mg/d(心衰及冠心病患者起始剂量为40 mg/d),可根据血压控制情况调整剂量,范围为40~160 mg。
2005年12月数据安全与监测委员会建议:由于缬沙坦组较非ARB组已显示出显著优势,考虑到伦理因素,Jikei Heart研究提前终止。研究者于2006年1月对所有患者进行最后1次随访。
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研究结果
该研究共纳入21家附属医院的3081例患者,在导入期非ARB治疗基础上分别接受ARB缬沙坦(1541例)或非ARB药物(1540例)治疗。平均随访期(3.1±0.8)年。
1. 血压控制
血压控制结果良好。研究结束时患者平均血压达131/77 mmHg,是迄今大型高血压临床研究中血压控制水平最低的研究之一。缬沙坦组与非ARB组基线平均血压分别为139/81 mmHg和138/81 mmHg,最终缬沙坦组平均血压为131/77 mmHg,非ARB组为132/78 mmHg,降压幅度分别为8.2/4.7 mmHg和7.2/3.7 mmHg,无显著差异。研究结束时,缬沙坦组75%的患者血压达标,非ARB组70%达标。
2. 主要终点
缬沙坦组共发生92例主要终点事件,非ARB组共发生149例,缬沙坦组主要终点发生率降低39%(图1)。
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图1 缬沙坦组主要终点事件发生率显著降低39%
3. 新发或再发脑卒中
缬沙坦组新发脑卒中29例(卒中25例,TIA 4例),非ARB组为48例(卒中43例,TIA 5例),相比缬沙坦组危险降低40%(P=0.028)(图2)。
图2 缬沙坦组卒中危险降低40%
4. 心绞痛住院
缬沙坦组显著降低患者因心绞痛住院达65%(P=0.00007)。
5. 心力衰竭住院
非ARB组发生心衰36例,缬沙坦组有19例,危险降低46%(P=0.0293)(图3)。
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图3 缬沙坦组患者因心衰住院危险降低46%
6. 主动脉夹层动脉瘤
缬沙坦组发生主动脉夹层动脉瘤2例,非ARB组有10例(P=0.0293)。
死亡、MI及肾病进程发生率在两组间无差异。研究中不良事件发生率为2.5%,两组无显著差异。
研究启示
Jikei Heart研究表明,与仅增加药物剂量或种类相比,在心血管病常规治疗基础上加用缬沙坦能更显著地降低心脑肾复合终点事件发生率。缬沙坦的疗效优势主要来自对卒中、心绞痛、主动脉夹层动脉瘤和心衰发生率的降低。本研究因缬沙坦组患者显著获益而被数据监测委员会提前终止,这种获益在较短随访期内(平均3.1年)和各亚组人群中均得以体现。
, 百拇医药 从Kaplan-Meier曲线中可以看出,因两组间差异形成的曲线分离很早就出现,并持续至研究结束,说明患者对缬沙坦治疗反应早且持续时间长。复合终点事件的降低并不是其中任何单一因素决定的,提示缬沙坦能减少全部心血管事件。虽然缬沙坦对MI和肾病终点影响是中性的,但由于这些事件发生率较低,因此对此结论的解释需要慎重。
本研究缬沙坦在减少卒中方面与LIFE研究结果一致,两项研究在试验组和对照组血压控制程度相似的情况下,都显示了卒中事件减少,但本研究绝对危险的降低程度优于LIFE研究,可能是由于受试者平均血压水平较低。但本研究的卒中发生率与VALUE研究结果矛盾。在VALUE 研究中,缬沙坦组卒中发生率与氨氯地平组无显著差异,两组血压降低幅度的差异可解释以上矛盾。卒中危险主要(而非全部)取决于高血压,尤其是高危患者。正是这种血压的差异掩盖了缬沙坦降压之外的效益。在本研究两组降压程度相似的情况下,血压已不是决定卒中的主要因素,而且在研究第1年血压有微小差异时并未出现卒中发生率增加。, 百拇医药