聚焦2007全球热点:介入治疗抗栓新策略
编者按 2007年中国介入心脏病学大会(CIT)期间,在赛诺菲—安万特公司举办的卫星会上,高润霖院士、霍勇教授和陈韵岱教授应邀就与急性冠脉综合征(ACS)相关的抗栓治疗问题作了精彩报告,现将会议主要内容辑录如下,供读者参考。
从ACS的抗栓治疗看指南与临床实践的差距
中国医学科学院阜外心血管病医院
高润霖 院士
急性冠脉综合征治疗指南及其依据
ACS的治疗非常重要,治疗后的二级预防同样很重要,抗血小板治疗是最重要的二级预防方法之一。1991年就有研究证实,阿司匹林可使ACS患者死亡危险降低48%。随着氯吡格雷在临床上使用的不断增多,其疗效也被许多研究证实。
氯吡格雷治疗非ST段抬高ACS(NSTE ACS)患者的CURE研究以及氯吡格雷用于ST段抬高心梗(STEMI)患者的CLARITY研究等多项研究均显示,氯吡格雷可长期显著降低ACS患者心血管事件危险。我国的CCS-2研究也证实,加用氯吡格雷即使不溶栓也可减低死亡危险。
, http://www.100md.com
鉴于此,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南推荐:NSTE ACS 急性期和长期抗血小板治疗时,如果患者无阿司匹林禁忌证,均应使用阿司匹林治疗,如有禁忌证,使用氯吡格雷替代治疗(ⅠA)。NSTE ACS患者不论是否行PCI,均应立即使用氯吡格雷并维持至少1个月(ⅠA)。NSTE ACS或PCI后患者应使用氯吡格雷至少12个月(ⅠB)。
肝素对ACS 的治疗也很重要。近来出现了许多低分子量肝素(LMWH)用于治疗ACS的临床研究。FRAXIS研究显示,90天内 LWMH和普通肝素(UFH)治疗ACS疗效相当。ESSENCE研究显示,与UFH相比,LMWH依诺肝素能进一步降低30天死亡、MI或复发心绞痛危险,1年随访结果证实依诺肝素优于UFH。
ACCP7指南指出,对于NSTE ACS患者,建议在抗血小板治疗基础上短期应用UFH。ACS患者急性期应用LWMH疗效优于UFH ,应用LWMH时无需常规监测,已使用LWMH者PCI时可继续应用。对于使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂者,LWMH安全性优于UFH。
, http://www.100md.com
ACC/AHA 2002年修订版指南建议,ACS患者出院后都应长期应用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI。
临床实践和指南间尚存较大差距
从美国的CRUSADE研究(一项比较客观地反映临床实践的大规模注册研究)和我国的CPACS研究中可以看出,当前临床实践和指南尚存很大差距。
CRUSADE研究显示,ACS患者在发病最初24小时内,阿司匹林使用率为96%,肝素为81%,氯吡格雷为56%。接受PCI的ACS患者出院时97%继续使用氯吡格雷,而药物治疗者仅57%继续使用。大医院的ACS患者出院时氯吡格雷用药率只有62%,小医院仅为38%。老年患者随年龄增高氯吡格雷使用减少。
我国的CPACS研究共50家医院(1/2为三级甲等医院,1/2为二级甲等医院)参加,纳入近3000例患者。在三级医院中,住院时63%的患者接受了氯吡格雷治疗,出院后6个月只有43%还在用。在二级医院中,住院时和出院6个月分别只有37%和21%的患者使用氯吡格雷。由此看来,氯吡格雷在临床中应用仍不足,与指南推荐仍有较大差距。
, http://www.100md.com
遵循指南可有效改善临床转归
CRUSADE研究证实,对指南的依从性每增高10%,死亡率降低10%(比值比为0.90),表明遵循指南确实可有效改善患者临床转归。
欧洲心脏病学会的研究显示,随着指南贯彻的深入,院内死亡率逐年显著降低。STEMI患者如果接受ACEI、他汀类药物或阿司匹林加氯吡格雷等治疗,远期死亡率降低。ACOS 注册研究显示,不论STEMI患者是否接受再灌注、溶栓或PCI治疗,使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗者1年死亡率显著低于仅接受阿司匹林单药治疗者(图1)。因此,遵照指南用药对患者有明确益处,
目前在临床研究基础上制订了多项指南,而临床实践与指南存在一定脱节。所以当前的任务是搭建科学研究和临床实践之间的桥梁,使来自临床试验的指南真正转变为指导临床实践的动力,使临床医师更好地接受和遵循指南为患者服务。
, http://www.100md.com
支架血栓与抗血小板治疗
北京大学第一医院 霍勇教授
冠脉置入支架后要强化抗血小板治疗的概念一直很明确,现行 ACC/AHA PCI 指南建议,联合氯吡格雷75 mg和阿司匹林325 mg双重抗血小板治疗,最理想的持续时间为12个月。
现有循证证据启示:支架尤其是DES置入后,晚期支架血栓形成有攀高趋势
对6项临床试验分析显示,置入BMS者30天内支架血栓发生率为0.9%,30天后支架血栓发生率不会大幅增加。药物洗脱支架(DES)情况相对复杂,抗血小板治疗要持续较长时间。在Bern-Rotterdam登记研究中,置入DES后,血管造影确诊的支架血栓3年累计发生率为2.9%,晚期支架血栓发生率在3年中有攀高趋势。BASKET LATE 试验显示,置入支架后6个月内接受氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗者停用氯吡格雷后,置入DES者7~18个月中非致死性MI或心血管死亡发生率显著高于BMS组患者。上述研究均表明,DES有较高的晚期血栓发生危险。
, 百拇医药
早期停用抗血小板药物:晚期支架血栓形成的独立预测因素
目前只是在一些注册研究中观察到置入DES后支架血栓发生率有高于BMS的趋势,尚无随机对照研究证实。Iakovou 等发现,置入DES者晚期支架血栓发生率为0.7%,其中57%是由于提前停用抗血小板药物所致。Kuchulakanti等的研究中,37%的晚期支架血栓是因停用氯吡格雷所致。Park等发现,置入DES者提前停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,支架血栓发生率为7.8%,不停用者仅为0.5%(P <0.001)。由此可见,提前停止抗血小板治疗会增高迟发支架血栓危险。
上述研究表明,与置入BMS相比,置入DES后需要更长时间的双重抗血小板治疗,究竟持续多久?现行ACC/AHA指南建议,如果没有高危出血因素,应给予阿司匹林和氯吡格雷治疗1年。2007年AHA和ACC等7家机构联合发表声明,强调DES置入后双重抗血小板治疗应至少持续12个月。
, http://www.100md.com
总之,无论冠心病患者置入支架与否,二级预防都非常重要,其中抗血小板治疗是关键。目前已经明确,阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗优于阿司匹林单药。至于抗血小板治疗的时间还需要大规模前瞻性随机试验进一步明确,但目前要强调,对于置入支架尤其是DES的患者,必需接受双重抗血小板治疗至少12个月。
PCI 抗凝新思路
北京安贞医院 陈韵岱教授
抗凝治疗在心血管病治疗中至关重要。肝素是传统抗凝药物,近来LWMH如依诺肝素(克赛)被广泛应用于临床,在PCI抗凝治疗中也发挥了重要作用。
抗凝治疗在择期PCI中的应用——确定合适剂量
目前抗Ⅹa活性0.5~1.5 IU/ml是LWMH用于PCI辅助抗凝治疗的有效范围。
, http://www.100md.com
在STEEPLE研究中,3528例接受择期PCI的患者术前随机接受UFH、依诺肝素 0.75 mg/kg或0.5 mg/kg治疗。与UFH相比, 依诺肝素使大出血相对危险降低57%,依诺肝素组抗Xa达标患者的比例是UFH组的4倍。表明在择期PCI抗凝治疗中,依诺肝素优于UFH。30天时死亡和不良心脏事件发生率各组无显著差异。研究提示,对于一般患者,依诺肝素的给药剂量为0.5 mg/kg 静脉注射。手术时间长的复杂患者给药剂量为0.75 mg/kg静脉注射。
抗凝治疗在急诊PCI中的应用——确定正确给药时间
Sanchez-Pena 等研究证实,依诺肝素1 mg/kg皮下注射有效抗凝活性至少维持8小时, 8小时内97%的患者抗凝活性仍平均维持在(0.98±0.03) IU/ml。由此得出,如PCI持续时间为最后1次皮下注射依诺肝素8小时以内,在导管室中无需进一步监测抗凝活性。如在8~12小时内,必须静脉追加0.3 mg/kg依诺肝素,使抗Xa活性保持在0.5 IU/ml以上(图2)。
, 百拇医药
在SYNERGY研究中,10027例计划接受早期介入治疗的高危 NSTE ACS患者在PCI前随机接受依诺肝素和UFH治疗。依诺肝素组和UFH组30天死亡或非致死性MI发生率无显著差异(14%对14.5%)。该研究提示,对于早期介入治疗的NSTE ACS患者,依诺肝素的效果至少不劣于UFH。早期并持续使用依诺肝素抗凝的患者预后更好。未交替使用抗凝药物 (包括在导管室)者预后良好,而交替使用抗凝药会增加出血危险。
ExTRACT-TIMI 25 研究的PCI亚组分析显示,对于48小时内接受PCI的患者,与UFH相比,依诺肝素使30天死亡和(或)MI危险降低23%,使患者接受PCI的时间延迟,且需要接受PCI的患者显著减少,而且不增加大出血危险。
RIVIERA研究是一项在真实临床背景下在择期及直接PCI患者中静脉内抗凝的登记研究。结果显示,与UFH相比,依诺肝素组死亡和(或)MI以及出血危险更低。
多项研究证实了依诺肝素在PCI中应用的有效性和安全性,提示择期PCI患者术前应静脉给予依诺肝素0.5 mg/kg 或0.75 mg/kg。ACS患者皮下注射依诺肝素1 mg/kg,有效PCI抗凝活性至少保持8小时。如果在注射后8~12个小时行PCI,则需追加依诺肝素0.3 mg/kg。, 百拇医药
从ACS的抗栓治疗看指南与临床实践的差距
中国医学科学院阜外心血管病医院
高润霖 院士
急性冠脉综合征治疗指南及其依据
ACS的治疗非常重要,治疗后的二级预防同样很重要,抗血小板治疗是最重要的二级预防方法之一。1991年就有研究证实,阿司匹林可使ACS患者死亡危险降低48%。随着氯吡格雷在临床上使用的不断增多,其疗效也被许多研究证实。
氯吡格雷治疗非ST段抬高ACS(NSTE ACS)患者的CURE研究以及氯吡格雷用于ST段抬高心梗(STEMI)患者的CLARITY研究等多项研究均显示,氯吡格雷可长期显著降低ACS患者心血管事件危险。我国的CCS-2研究也证实,加用氯吡格雷即使不溶栓也可减低死亡危险。
, http://www.100md.com
鉴于此,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南推荐:NSTE ACS 急性期和长期抗血小板治疗时,如果患者无阿司匹林禁忌证,均应使用阿司匹林治疗,如有禁忌证,使用氯吡格雷替代治疗(ⅠA)。NSTE ACS患者不论是否行PCI,均应立即使用氯吡格雷并维持至少1个月(ⅠA)。NSTE ACS或PCI后患者应使用氯吡格雷至少12个月(ⅠB)。
肝素对ACS 的治疗也很重要。近来出现了许多低分子量肝素(LMWH)用于治疗ACS的临床研究。FRAXIS研究显示,90天内 LWMH和普通肝素(UFH)治疗ACS疗效相当。ESSENCE研究显示,与UFH相比,LMWH依诺肝素能进一步降低30天死亡、MI或复发心绞痛危险,1年随访结果证实依诺肝素优于UFH。
ACCP7指南指出,对于NSTE ACS患者,建议在抗血小板治疗基础上短期应用UFH。ACS患者急性期应用LWMH疗效优于UFH ,应用LWMH时无需常规监测,已使用LWMH者PCI时可继续应用。对于使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂者,LWMH安全性优于UFH。
, http://www.100md.com
ACC/AHA 2002年修订版指南建议,ACS患者出院后都应长期应用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI。
临床实践和指南间尚存较大差距
从美国的CRUSADE研究(一项比较客观地反映临床实践的大规模注册研究)和我国的CPACS研究中可以看出,当前临床实践和指南尚存很大差距。
CRUSADE研究显示,ACS患者在发病最初24小时内,阿司匹林使用率为96%,肝素为81%,氯吡格雷为56%。接受PCI的ACS患者出院时97%继续使用氯吡格雷,而药物治疗者仅57%继续使用。大医院的ACS患者出院时氯吡格雷用药率只有62%,小医院仅为38%。老年患者随年龄增高氯吡格雷使用减少。
我国的CPACS研究共50家医院(1/2为三级甲等医院,1/2为二级甲等医院)参加,纳入近3000例患者。在三级医院中,住院时63%的患者接受了氯吡格雷治疗,出院后6个月只有43%还在用。在二级医院中,住院时和出院6个月分别只有37%和21%的患者使用氯吡格雷。由此看来,氯吡格雷在临床中应用仍不足,与指南推荐仍有较大差距。
, http://www.100md.com
遵循指南可有效改善临床转归
CRUSADE研究证实,对指南的依从性每增高10%,死亡率降低10%(比值比为0.90),表明遵循指南确实可有效改善患者临床转归。
欧洲心脏病学会的研究显示,随着指南贯彻的深入,院内死亡率逐年显著降低。STEMI患者如果接受ACEI、他汀类药物或阿司匹林加氯吡格雷等治疗,远期死亡率降低。ACOS 注册研究显示,不论STEMI患者是否接受再灌注、溶栓或PCI治疗,使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗者1年死亡率显著低于仅接受阿司匹林单药治疗者(图1)。因此,遵照指南用药对患者有明确益处,
目前在临床研究基础上制订了多项指南,而临床实践与指南存在一定脱节。所以当前的任务是搭建科学研究和临床实践之间的桥梁,使来自临床试验的指南真正转变为指导临床实践的动力,使临床医师更好地接受和遵循指南为患者服务。
, http://www.100md.com
支架血栓与抗血小板治疗
北京大学第一医院 霍勇教授
冠脉置入支架后要强化抗血小板治疗的概念一直很明确,现行 ACC/AHA PCI 指南建议,联合氯吡格雷75 mg和阿司匹林325 mg双重抗血小板治疗,最理想的持续时间为12个月。
现有循证证据启示:支架尤其是DES置入后,晚期支架血栓形成有攀高趋势
对6项临床试验分析显示,置入BMS者30天内支架血栓发生率为0.9%,30天后支架血栓发生率不会大幅增加。药物洗脱支架(DES)情况相对复杂,抗血小板治疗要持续较长时间。在Bern-Rotterdam登记研究中,置入DES后,血管造影确诊的支架血栓3年累计发生率为2.9%,晚期支架血栓发生率在3年中有攀高趋势。BASKET LATE 试验显示,置入支架后6个月内接受氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗者停用氯吡格雷后,置入DES者7~18个月中非致死性MI或心血管死亡发生率显著高于BMS组患者。上述研究均表明,DES有较高的晚期血栓发生危险。
, 百拇医药
早期停用抗血小板药物:晚期支架血栓形成的独立预测因素
目前只是在一些注册研究中观察到置入DES后支架血栓发生率有高于BMS的趋势,尚无随机对照研究证实。Iakovou 等发现,置入DES者晚期支架血栓发生率为0.7%,其中57%是由于提前停用抗血小板药物所致。Kuchulakanti等的研究中,37%的晚期支架血栓是因停用氯吡格雷所致。Park等发现,置入DES者提前停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,支架血栓发生率为7.8%,不停用者仅为0.5%(P <0.001)。由此可见,提前停止抗血小板治疗会增高迟发支架血栓危险。
上述研究表明,与置入BMS相比,置入DES后需要更长时间的双重抗血小板治疗,究竟持续多久?现行ACC/AHA指南建议,如果没有高危出血因素,应给予阿司匹林和氯吡格雷治疗1年。2007年AHA和ACC等7家机构联合发表声明,强调DES置入后双重抗血小板治疗应至少持续12个月。
, http://www.100md.com
总之,无论冠心病患者置入支架与否,二级预防都非常重要,其中抗血小板治疗是关键。目前已经明确,阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗优于阿司匹林单药。至于抗血小板治疗的时间还需要大规模前瞻性随机试验进一步明确,但目前要强调,对于置入支架尤其是DES的患者,必需接受双重抗血小板治疗至少12个月。
PCI 抗凝新思路
北京安贞医院 陈韵岱教授
抗凝治疗在心血管病治疗中至关重要。肝素是传统抗凝药物,近来LWMH如依诺肝素(克赛)被广泛应用于临床,在PCI抗凝治疗中也发挥了重要作用。
抗凝治疗在择期PCI中的应用——确定合适剂量
目前抗Ⅹa活性0.5~1.5 IU/ml是LWMH用于PCI辅助抗凝治疗的有效范围。
, http://www.100md.com
在STEEPLE研究中,3528例接受择期PCI的患者术前随机接受UFH、依诺肝素 0.75 mg/kg或0.5 mg/kg治疗。与UFH相比, 依诺肝素使大出血相对危险降低57%,依诺肝素组抗Xa达标患者的比例是UFH组的4倍。表明在择期PCI抗凝治疗中,依诺肝素优于UFH。30天时死亡和不良心脏事件发生率各组无显著差异。研究提示,对于一般患者,依诺肝素的给药剂量为0.5 mg/kg 静脉注射。手术时间长的复杂患者给药剂量为0.75 mg/kg静脉注射。
抗凝治疗在急诊PCI中的应用——确定正确给药时间
Sanchez-Pena 等研究证实,依诺肝素1 mg/kg皮下注射有效抗凝活性至少维持8小时, 8小时内97%的患者抗凝活性仍平均维持在(0.98±0.03) IU/ml。由此得出,如PCI持续时间为最后1次皮下注射依诺肝素8小时以内,在导管室中无需进一步监测抗凝活性。如在8~12小时内,必须静脉追加0.3 mg/kg依诺肝素,使抗Xa活性保持在0.5 IU/ml以上(图2)。
, 百拇医药
在SYNERGY研究中,10027例计划接受早期介入治疗的高危 NSTE ACS患者在PCI前随机接受依诺肝素和UFH治疗。依诺肝素组和UFH组30天死亡或非致死性MI发生率无显著差异(14%对14.5%)。该研究提示,对于早期介入治疗的NSTE ACS患者,依诺肝素的效果至少不劣于UFH。早期并持续使用依诺肝素抗凝的患者预后更好。未交替使用抗凝药物 (包括在导管室)者预后良好,而交替使用抗凝药会增加出血危险。
ExTRACT-TIMI 25 研究的PCI亚组分析显示,对于48小时内接受PCI的患者,与UFH相比,依诺肝素使30天死亡和(或)MI危险降低23%,使患者接受PCI的时间延迟,且需要接受PCI的患者显著减少,而且不增加大出血危险。
RIVIERA研究是一项在真实临床背景下在择期及直接PCI患者中静脉内抗凝的登记研究。结果显示,与UFH相比,依诺肝素组死亡和(或)MI以及出血危险更低。
多项研究证实了依诺肝素在PCI中应用的有效性和安全性,提示择期PCI患者术前应静脉给予依诺肝素0.5 mg/kg 或0.75 mg/kg。ACS患者皮下注射依诺肝素1 mg/kg,有效PCI抗凝活性至少保持8小时。如果在注射后8~12个小时行PCI,则需追加依诺肝素0.3 mg/kg。, 百拇医药