医保预付制之期许
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信息系统完善的地区，总额预付方式才好推广。(资料图片)
“如果我们这里也可以实行医疗保险费用预付制度(以下简称医保预付制)就好了。” 李智峰，一位社区卫生服务中心负责人绘声绘色地向记者描述他心目中的预付制：假如采取了预付制度，就相当于把钱先放到社区，社区负责的居民患病率越低，社区得到的钱就越多，如此一来，社区会实现真正的“以预防为主”。最后他斩钉截铁地下结论：“这才是社区卫生服务机构正确的发展方向。”
预付制上演
“资金跟着病人走”机制引导社区卫生服务机构转变服务模式
实际上，李智峰热切盼望着的医保预付制，国内已有好几个城市在尝试，江苏的镇江就是其中之一。
据了解，镇江市最近正尝试建立“以病人为中心，资金跟着病人走”的资金循环机制，以引导社区卫生服务机构转变服务模式，主动提供优质的连续服务。镇江市医疗保险结算中心的李一平主任介绍说，目前对定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用实行以就诊人头为核心的总额预算管理结算方式，对住院费用实行按服务单元付费的结算方式。也就是说，由镇江市医疗保险经办机构根据定点社区卫生服务机构全年的就诊人头、工作量和建立的健康档案信息，分别下达各定点社区卫生服务机构年度医疗费用预算总额指标，年度出院人次、各种慢性病门诊服务人头指标以及平均每出院人次费用、各种慢性病年度门诊药品费用标准。
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镇江市医疗保险结算中心的工作人员告诉记者，在镇江的医保预付制度年终结算时，尤其注重慢性病管理的指标。规定当慢性病门诊实际服务人头数大于或小于指标数时，按大于或小于的人头数和慢性病年度门诊药品费用标准，予以增减年度医疗费用预算总额指标；当年度内慢性病参保人员在该定点社区卫生服务机构门诊治疗慢性病发生的药品费用累计低于全年用药量的70%(不含70%)但超过50%(含50%)时，按慢性病年度门诊药品费用标准的30%扣减年度医疗费用预算总额指标；累计低于50%时，按慢性病年度门诊药品费用标准扣减年度医疗费用预算总额指标。因此，镇江患慢性病的参保人员要选择一家定点机构作为本人的慢性病门诊诊治医疗机构，定点机构为每位慢性病参保人员建立统一的电子健康档案。慢性病参保人员只在该定点机构享受慢性病门诊报销，若慢性病参保人员要更换慢性病门诊诊治医疗机构，需跟前一个定点机构解除绑定。
当然，年终结算也会考虑出院人次的情况，对年度医疗费用预算总额指标进行调整。若当年度内参保人员实际出院人次大于或小于出院人次指标时，按大于或小于的出院人次和平均每出院人次费用标准，予以增减年度医疗费用预算总额指标。
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同时，为了加强对定点社区卫生服务机构医疗费用的审核，镇江还做出规定，对未建立电子健康档案或电子健康档案信息明显不准确、不完整的，按年度各种慢性病门诊服务人头指标和各种慢性病年度门诊药品费用标准扣减年度医疗费用预算总额指标；对慢性病参保人员门诊处方、电子健康档案信息、医疗保险系统信息三者不相符的费用不予支付；对分解住院按分解人次和平均每出院人次费用标准，予以扣减年度医疗费用预算总额指标。
“镇江的做法简单地说，就是定额预付，超支不补，结余归社区卫生服务机构。”李一平解释说。每月市社保中心定额费用的90%给付各定点社区卫生服务机构，其余10%待年终考核时按规定进行相应拨付。
采取类似方式的还有苏州，苏州社保经办机构对定点社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用实行按人头定额考核结算，考核按“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担”的原则，按月实结，季度考核，年终清算。结算控制指标为每人每月45元，基金实际结付率为50%。年终总清算时，未达到控制指标的节余部分，按居民医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生服务机构；超过控制指标的10%以内的部分，居民医疗保险基金结付50%，超过控制指标的10%以上的部分，居民医疗保险基金不予结付，由社区承担。
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利与弊并存
改革传统“费用跟着医生笔头走”方式尚须谨慎
医保专家周寿祺表示，目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式分主要有三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式，其中大部分地区还是采用服务项目付费的支付方式。
“项目付费最大的弊病在于服务方可利用现在普遍存在的信息不对等，提供过多医疗服务，难以控制医疗费用。”周寿祺一针见血地说。另一位医保研究者也形象地指出，传统的项目付费方式实质是“费用跟着医生笔头走”，医院提供服务过度，医疗费用大幅度上升。
而单病种付费是不少地区正在积极尝试推行的支付方式，针对的是住院费用，即对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定的最高医疗费用。在这种支付方式下，医疗机构是否盈利及盈利多少，取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额，必然能促使医院努力扩大市场占有份额，增强竞争实力。然而单病种付费依旧无法回避鼓励多提供服务项目的激励机制，因此难以改变过量提供服务和医疗费用过快增长的现状。同时由于研究时间还比较短，目前适合此种结算办法的病种主要是常见病和多发病。
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相对于前两种付费方式而言，总额预付方式更着重在费用控制方面。由于实行的是超支不补、结余归社区卫生服务机构的方式，有利于促进社区改变原有的服务模式，形成以预防为主的主动服务。因为社保部门利用每年的统计数据，根据医院各指标完成情况来确定各医院真实有效的工作量。按工作量多少(即服务病人量多少)、按比例补助财政经费。这样一来，医疗机构只有通过改善服务态度，提高服务质量，控制医疗费用来吸引更多的病人和增加收入，从而实现政府财政投入“资金跟着病人走”的最终期许。
但周寿祺也谨慎地表示，任何医疗保险付费制度都各有利弊，像总额预付方式就存在如下弊端：其一是要合理确定预算制度比较困难，可能增加管理成本，镇江的做法在其他信息系统尚未完善的地区难以推广；其二是有可能造成医疗机构不合理地减少医疗服务的提供，相关部门需加强这方面的监督管理力度；其三是弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗服务提供者缺乏工作积极性。
“目前存在的所有医疗保险付费制度都是利弊并存的。”周寿祺重申。他认为作为一种办法是可以尝试的，但暂时不要予以过高的期望，目前要评价这种做法还早了些。, 百拇医药(李蕴明)