肝炎肝硬变38例以1995年方案校正后对35年的回顾
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2007年5月22日
汕头大学医学院中医教研室 杨文光(515041)
汕头大学医学院第一附属医院中医科
摘 要
目的--以1995年5月北京会议修订的《病毒性肝炎防治方案》(简1995 年方案)标准,回顾1965年肝炎肝硬变患者至1995年治疗与结果的变化.
背景--1956年原汕头市第一人民医院中医科"肝硬化"专科病房和1965年前传染科住院病人中,积累了一批肝硬变病人.当时只按Chid-Pugh记分与分级.
对象--1977年开展HAA的检测,筛选出HBsAg阳性者.
, 百拇医药
评估--在没有病理资料的情况下,以符合《1995方案》标准的:慢性肝炎病人,具有门脉高压-腹壁,食道静脉曲张,腹水,肝脏缩小,脾脏增大,转氨酶,胆红素升高,白蛋白减低等9项指征者38例,以其严重程度,比较其预后及并发症的关系.
结果--1977年HBsAg测试前因无法区别病原,故1956-1977年间病故病案不计.其20年,30年,35年存活率分别为86.8%;73.7%;和55.3%.
结语--经济生活的改善和良好的持续、长期治疗是提高存活率的关键.
关键词:1995年方案 肝炎肝硬变
原汕头市第一人民医院于1956年即设中医科"肝硬化"病房.1959年病毒性肝炎在汕头市流行,该院又承担隔离治疗任务.当时对肝炎病毒尚无充分的认识;只知有传染性肝炎和血清性肝炎,实验室还无法区别病原学的类型.肝硬变的临床差异很大,可隐伏数年至数十年.在缺乏组织学诊断的情况下,如何对本病病程作出较合客观的评估?既往根据Child-Pugh的记分与分级[1,2,3],今以符合1995方案标准38例,试作35年的回顾.
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一,对象和方法
(一)病例选择:
1.本组只限于第一次发病于1960年之前的住院病人;
2.1965年临床表现和实验室检查符合Chid-Pugh A级以上者;
3.1977年接受HBsAg测试阳性者;
4.排除:醇中毒,胆汁淤积,肝外胆道阻塞,心力衰竭,血色沉着病,肝豆状核变性, 营养不良,化学毒品,寄生虫感染,原因不明的肝硬变者.
5.治疗必需〉半年以及持续,长期至终身者.
(二)治疗方法:
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有传染性者隔离,卧床休息.
1.低脂高蛋(近昏迷者除外)高碳水化合物饮食.
2.胃肠外营养.
3.对症治疗:腹水,上消化道出血,感染,电解质紊乱,肝性脑病等的对症治疗.
4.本组接受外科治疗5例.计脾切除,因胆石急梗而手术各2例,肝癌肝切除术1例.肝癌作介入治疗1例,鼻咽癌放疗1例.
中医辨证分型,口服中药.[4]
1.DIC--阳黄斑毒,迫血妄行.---牛(犀)角地黄化斑汤.
2.腹水---茯苓导水汤.苓桂术甘蝼蛄汤.
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3.湿热发黄---茵陈五苓汤.
4.寒湿发黄---茵陈四逆汤.香砂六君汤.
5.产后发黄---甘露消毒失笑汤.
6.有条件者自服鲜紫河车.
(三)校正项目:慢肝病人具有:肝脏缩小,脾脏增大,侧枝循环开放,ALT,BIL升高,ALB降低,凝血酶原时间延长,腹水,肝性脑病等9项作为统计指征.(手术所见),预后.有些患者虽多次住院,但资料仅取65年前,77年,95年其中一次为准.(并以85年国际制折算)
二, 结果
(一)对象特点
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1.本组38例病人中,73%为男性,27%是女性.年龄分布最小的5岁至最大的58岁,以青壮年为主,共28例,占74%.年龄平均为26岁.原发病日期不明者16例,占42%;发病前5年有肝炎史者22例,占58%,其中急性肝炎18例;慢肝中度,亚急性重型,慢性重型早期,及中期各1例.现在存活21例,最小40岁,最高为94岁,平均为62岁.(表一)
表一: 38例患者1960年前首发病时和现存活的性别和年龄
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年龄组(岁) 男性人数(%) 女性人数(%) 总计人数(%) 现存活男 女
────────────────────────────────
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0-10 3 (7.9) 3 (7.9)
11-20 4 (10.5) 1 (2.6) 5 (13.2)
21-30 14 (36.8) 6 (15.8) 20 (52.6)
31-40 6 (15.8) 2 (5.3) 8 (21.1) 1
41-50 2 1
51-60 2 (5.3) 2 (5.3) 4 3
, 百拇医药
61-70 4 2
71-80 3
>90 1
────────────────────────────────
总计 27 (71.1) 11 (28.9) 38 (100) 14 7
, 百拇医药
1960年前入院时原发病为肝硬变,发病日期不明者16例,占42%.因急性黄疸入院者22例,58%.计急性黄疸型肝炎18例,中度慢性肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎早期,中期各1例.后经5-7年演变为肝炎肝硬变.
至1965年以Chid-Pugh分级,计A级21例,B级5例,C级12例.
以1995年方案校正,计活动性肝硬变17例,包括B和C级,占44.8%;静止性肝硬变21例,皆为A级,占55.2%.(表二)
表二: 1956-1960年入院时的原发病和1965年分级
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男性 (%) 女性 (%) Chid-Pugh 1995年方案
原发病分型 27例 11例 A B C 活动(%) 静止(%)
────────────────────────────────
肝硬变
(发病期不明) 11 (28.9) 5 (13.1) 10 3 3 6(15.7) 10(26.3)
急性肝炎
黄疸型 12 (31.6) 6 (15.8) 10 1 7 8 (21) 10(26.3)
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慢性肝炎
中度 1 (2.6) 1 1 (2.6)
重型肝炎
亚急性 1 (2.6) 1 1 (3)
慢性重型
早期 1 (2.6) 1 1 (3)
中期 1 (2.5) 1 1 (3)
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────────────────────────────────
总计38例 27 (71.1) 11 (28.9) 21 5 12 17(44.8) 21(55.2)
2.临床症征:以脾大为最多见共34例,占89%;增大程度轻,中度约各占一半,如图2.极度增大竟超过正中线4公分者1例,见图3.ALT≥40U/L者33例,占87%.其中≤正常3倍者12例;≥3-10倍者6例;≥10倍者15例.最高者达2,000U/L2例.白蛋白≤35g/L者25例,占66%.其中≤32g/L者17例,最低至26g/L者2例.BIL≥17.1umol/L者25例.占66%.其中64%≥85.6umol/L,最高达300-394.2者4例.侧枝循环开放--食道静脉曲张及腹水各15例,各占39%.其中难治性腹水8例.腹壁静脉曲张14例,占37%.肝脏缩小15例,占39%.肝脏增大2例,占5%.凝血酶原时间延长12例,占32%.肝性脑病4例,占11%.见表三.
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表三: 1965年前肝炎肝硬变38例临床症征
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临 床 症 征 例数(38例) %
───────────────────────────────
肝脏缩小 15 39
肝脏增大 2 5
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脾脏增大 34 89
轻度增大 (17)
中度增大 (16)
极度增大 (1)
侧枝循环开放 23 61
腹壁静脉曲张 (14)
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食道静脉曲张 (15)
腹 水 15 39
难治性腹水 (8)
中度 腹水 (7)
丙氨酸氨基转移酶≥40U/L 33 87
≤正常3倍 (12)
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≥3-≤10倍 (6)
≥10倍 (15)
白蛋白≤40g/L 36
≤35g/L (5) 13
34-33g/L (3) 8
≤32g/L (17) 45
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总胆红素≥17.1umol/L 25 66
17.2-34.2umol/L (4)
34.3-85.5umol/L (5)
≥85.6umol/L (16)
凝血酶原时间延长≥16秒 12 32
肝性脑病 4 11
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───────────────────────────────
3.并发症:因病情的活动度而增加.活动性肝硬变17例中,有并发症者16例(94%),主要以上消化道出血和肝性脑病各4例,妊娠并产褥3例,脾切除2例中一例术后腹腔出血,播散性血管内凝血,脾功能亢进,肝癌各1例.
静止性肝硬变21例,并发症15例(71%),较活动肝硬变减少23%.但若以发症的严重程度来看,则"静止"者非可乐观,因肝癌10例中,静止性肝硬变却占9例,胆石急梗2例,上消化道出血,下腔静脉阻塞综合征,II糖尿病,鼻咽癌各1例.(表四)
表四: 并发症与肝硬变严重程度关系
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并发症 例数 活动性(17例%) 静止性(21例%) 病亡 存活
───────────────────────────────
肝癌 10 1 (5.9) 9 (42.8) 8 2
上消化道出血 5 4 (23.5) 1 (4.8) 1 4
肝性脑病 4 4 (23.5) 3 1
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妊娠并产褥 3 3 (17.6) 3
胆石急梗术后 2 2 (9.5) 2
脾切除术后 2 2 (11.7) 1 1
播散性血管内凝血 1 1 (5.8) 1
脾功能亢进 1 1 (5.8) 1
下腔静脉阻塞Sys 1 1 (4.8) 1
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II糖尿病 1 1 (4.8) 1
鼻咽癌 1 1 (4.8) 1
───────────────────────────────
总计 31 16 (94) 15 (71.5) 17 14
(二)结果
1.活动性肝硬变与静止性肝硬变与死亡率关系:从肝癌癌变距肝硬变时间来看,最短者22年,病亡年龄57岁,距23年者2例,死时分别为48和56岁,距34年者7例,病故5例均在56岁左右,存活1例系行肝叶切除术,现年43岁,(8岁时即患肝炎肝硬化).另1例为94岁.现仅作临终关怀.
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病亡年龄最轻为距发病18年的28岁患者因上消化道出血暴死.静止性肝硬变中并发胆石症4例,距发现肝硬变的第20和21年因急性梗阻性胆管炎手术,结果一因感染,一因引发多器官功能衰竭,死时仅均43岁.脾切除2例,一例距发现肝硬变17年,术后因腹腔出血死亡,45岁.
活动性肝硬变致死者多发生于50岁之前,静止性肝硬化致死者多发生于50岁之后,说明寿命后者长于前者.如下腔静脉阻塞综合征一例带病延年竟达39年之久,倘不自杀(53岁),其寿可能更长.因在77年开展澳抗检验之前,无法确认肝炎肝硬变的病原,故在77年前病故的不计.从表五和图1看来,本组距发病后的第20,30,和35年的生存率分别为86.8%,73.7%和55.3%.
表五: 病亡17例距首发病时间(年)及死亡年龄
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距首发病 亡时年龄 死 因
(年) 肝癌 切脾 切胆 肝衰 中风 呕血 自杀
───────────────────────────────
≤20 ≤30 1 1
31-40
41-50 1 1 1
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21-30 ≤40 1
41-50 1 1
51-60 2
≥ 61
31- ≤ 60 5 1
61-70 1
───────────────────────────────
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图一: 肝炎肝硬变38例20年和30年及35年死亡率
1956-65 66-77 78-85 86-90 91-95
17 44.7% *
15 │
│
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10 │ 26.3% *
│
5 │ 13.2% *
│
0 ─────────────────────────────
起病10年内 检测HAA前 第20年 第30年 第35年
2.现在存活者的生活质量:存活21例中,没有一例复退,但保持静止状态者达13例,他(她)们过着正常人生活.静止和动活交替出现和静止30年后又转为活动性及发生肝癌者各2例,30年间反复发4次和34年后发生鼻咽癌各1例.(表六)
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表六: 现在存21例的生活质量
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35年间病的变化 男性14例 女性7例
───────────────────────────────
肝硬变复退 0 0
病情仃止发展 8 5
静止与活动交替出现 2
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静止30年后又转为活动 2
反复发作4次 1
34年后发生肝癌 1 1
34年后鼻咽癌 1
───────────────────────────────
三,讨 论
(一)诊断问题.
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病理学诊断,有肯定或排除临床臆断和发现预料外病变的重要意义,但当还缺乏实时超声引导时,内科医生不愿冒只在X线引导下肝穿的盲目性和危险性,而要动员病人接受肝穿组织检查,在30年前,实属不易.没有病理资料,怎样减少拟诊错误?主要靠临床把住如下三关:
1.怎样才算脾肿大?一种标准是放射性同位素闪烁扫描,最大长度12cm,最大宽度7cm,表面积80cm 2和体积250cm 3.随着脾肿大它推移胃,但不能推移脊柱和膈.因此,脾前极继续沿左第10肋骨性部分的方向降至肋弓以下并穿越腹部至右髂窝.本组脾肿大34例,均以Nixon,Castell,Traube三种叩诊法证实.70年代出现B型超声显像仪,提高了诊断水平.对肝内纤维结缔组织增生,具有其特有图像.
2.怎样确定肝脏缩小?只按超声示波法肝脏上下径在体表投影较正常小时,加上叩诊肝浊音界缩小,下界肋缘不能触及,上界下降除外了肝下垂.即拟为肝脏缩小.有2例肝脏增大,因表面高低不平,质地坚硬,脾脏中度肿大,(其中1例作脾切除术)故均选入本组.在纤维胃镜,CT,MRI,X线数字减影(DIGIFORMER,DF)问世之前,唯有靠X线腹部平片,大致了解肝脏的轮廓和密度.胃肠道钡剂造影,使用中等粘度钡剂,卧位,憋气,以利暴露食管下段静脉曲张的显示.
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3.如何区分肝纤维化还是肝硬变?由于目前对肝纤维化尚缺乏特异指标.所以主要依据肝功能损害:血清白蛋白降低及球蛋白增高,凝血酶原时间延长,加之病因学HBV阳性.再结合临床其他相对症征,本组病例,在诊断上,基本应不致皆属臆测.
94年已开展基因病原学检测.存活21例有病情不同程度活动者8例作PCR检验,其中HBV-DNA阳性2例,余则anti-HBe(+)HBeAg(-)2例,(消散);anti-HBs(+)而其它标志物均(-),标示肝炎已恢复4例,但肝硬变未能复退,其中2例尚发生了肝癌.
(二)治疗问题.
目前对肝硬变仍无特效疗法,但如果在疾病早期及时卧床休息,注意饮食营养,选用有效保肝药物,禁用烟酒等,还是可以获得缓解的.
1.弥漫性血管内凝血(DIC)1例,发生于亚急性重型肝炎的第5天,患者高热,浅昏迷,烦躁谵妄,咯血,口,鼻,眼,皮肤出血,便血,溺血."九窍大衄".由于呼吸急促,病室白壁,被单,床,枕,尽被喷出鲜血染红.当时对肠源性内毒素血症还缺乏认识,59年还不懂"DIC"一辞,更不知肝病时抗凝血酶III(antithrombin;AT III)合成减少和已被激活了的凝血因子,更乏鲎血细胞溶解物试验(LALT),控制感染用了青霉,链霉,止血靠维生素K1,并输血800毫升,由于出血凶猛,延先师刘悟石诊治,断为"阳黄斑毒",急连投"犀角地黄加化班汤"12天,而血止神清.6年后诊为肝硬变,再经年余治疗.肝硬变仃止发展,至今健在.本例抡救成功,刘先生认为靠其"证实,邪实,体实,脉实".也即全赖患者原来体质健壮.当时市上根本没有犀角,碰巧病家系解放前的汕头大户,恰藏有大如小碗,长约20公分,重约300多克犀角,故能终日磨水冲服.由于中西药混用,青,链霉固起到杀抑菌作用,犀牛已为一级保护动物."化斑汤"有何作用机理,尚难评价.医者无法"起死人肉白骨",还是该病人有可救之机.只因有此验例,未忍任其湮没.故录于此.
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2.门脉高压症的内外科联合治疗.本组手术治疗5例中,4例系于79年前施行的,由于对Child分期不够严格,使2例I°A因胆石急梗手术病亡.1例II°A因切脾死亡.而1例III°B术前上消化道出血4次,用切脾断流术,术后及今17年虽曾5次再出血,都因能坚持及时治疗,虽仍肝大,质极坚硬,表面小结节密布,十余年前就认为汲汲可危,但至今仍未恶变,仍能保持着"亚健康状态"生活质量.
另"静止与活动交替出现"2例(表五)因在经济上有较大的承受力,多年来靠的是大量白蛋白的输注,腹水,踝部水肿,虽时隐时现,但终尚能保持可观的"机体第三状态".
3.保持适当的营养和休息.1例反复发作4次而仍得以保持"健康态"者,全赖在"困难时期"能维持充分的营养.1例发病日期不明的活动性患者(C级)病情最重时刻却发生在70年代"干校"的环境中,山沟里连一片HCT也找不到,更不用提及甘露醇,腹水反复发作,就只靠当时同在干校中医投以苓桂术甘蝼蛄汤,蝼蛄,Gryllotalpa,山区随处可得,连服7个月,腹水始退.蝼蛄性寒有毒,有臭味.据南京药学院用家兔试验未发现有利尿作用.但日华本草载治水肿.本例似还靠患者体格壮实.另1例慢性重型肝炎其肝脏肿大已达脐下,及其肝脏缩小转化为肝硬变,重度腹水,ALB26g/L,和另2例活动性患者,在60年"三年不食肉"时刻多年服了大量鲜紫河车(胎盘),而终使腹水消失,肝硬变由活动性转为静止性.其中一女性则遗下一个巨脾.
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胎盘Plaoenta Hominis,脐带Taetanis Umbilici.本草拾遗称为"命蒂".治劳损羸瘦.Ehrhart证明胎盘含有多种激动素,卵巢激素,黄体激素,催乳激素,磷脂蛋白,蛋白酶,淀粉酶.胎盘除了为其补充了当时饥荒蛋白质的极度贫乏外,似与胎盘还提供了大量激素有关.
4.国内外权威资料表明,肝癌的病因仍以病毒性肝炎,黄曲霉毒素和饮水污染为主.本组有二对夫妇同患肝硬变,只是丈夫皆C级,妻子均A级,原为妻子一直在护理着丈夫,生活环境,经济状况,同衾同食,结果妻子因突发肝癌而逝,她们的丈夫及今健在.肝癌10例中,由静止性肝硬变致癌却占9 例,是以对待隐慝的静止性肝硬变患者,不宜掉以轻心.
四,结论
"上工不治已病治未病,待患既成而后药之,犹如渴而穿井,乱而铸兵,不亦晚乎?".肝硬变和随之而来的并发症,给病者自身,家庭,社会,带来了不少的痛苦和损失,现在有了乙肝疫苗,alpha-2b干扰素高剂量长疗程方案,肝硬变难治性腹水有了早期,持续,终身的内外科联合程序疗法,将为门脉高压患者开辟了光明的前景.本文存活病例,他(她)们都一同经历经济生活困难,十年浩劫,开放改革三种营养结构完全不同时期.相信今天各种先进疗法,其应答情况将有相应改善.
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致 谢
本文承本学院传染病学教研室高秀琴主任,附属一院传染科陈楚昂副主任,中医教研室魏甫贤教授斧正.一并鸣谢.
参考文献
1.孙宏训 肝脏病学 江苏科学技术出版社 1993:459-602
2.江绍基等 临床肝胆系统病学 上海科学技术出版社 1994:274-325
3.梁扩环等 肝脏病学 人民卫生出版社 1995:588-645
4.汕头市第一人民医院 20例急性及亚急性肝坏死临床分型和治疗
中医杂志 1961 6:18
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汕头大学医学院第一附属医院中医科
摘 要
目的--以1995年5月北京会议修订的《病毒性肝炎防治方案》(简1995 年方案)标准,回顾1965年肝炎肝硬变患者至1995年治疗与结果的变化.
背景--1956年原汕头市第一人民医院中医科"肝硬化"专科病房和1965年前传染科住院病人中,积累了一批肝硬变病人.当时只按Chid-Pugh记分与分级.
对象--1977年开展HAA的检测,筛选出HBsAg阳性者.
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评估--在没有病理资料的情况下,以符合《1995方案》标准的:慢性肝炎病人,具有门脉高压-腹壁,食道静脉曲张,腹水,肝脏缩小,脾脏增大,转氨酶,胆红素升高,白蛋白减低等9项指征者38例,以其严重程度,比较其预后及并发症的关系.
结果--1977年HBsAg测试前因无法区别病原,故1956-1977年间病故病案不计.其20年,30年,35年存活率分别为86.8%;73.7%;和55.3%.
结语--经济生活的改善和良好的持续、长期治疗是提高存活率的关键.
关键词:1995年方案 肝炎肝硬变
原汕头市第一人民医院于1956年即设中医科"肝硬化"病房.1959年病毒性肝炎在汕头市流行,该院又承担隔离治疗任务.当时对肝炎病毒尚无充分的认识;只知有传染性肝炎和血清性肝炎,实验室还无法区别病原学的类型.肝硬变的临床差异很大,可隐伏数年至数十年.在缺乏组织学诊断的情况下,如何对本病病程作出较合客观的评估?既往根据Child-Pugh的记分与分级[1,2,3],今以符合1995方案标准38例,试作35年的回顾.
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一,对象和方法
(一)病例选择:
1.本组只限于第一次发病于1960年之前的住院病人;
2.1965年临床表现和实验室检查符合Chid-Pugh A级以上者;
3.1977年接受HBsAg测试阳性者;
4.排除:醇中毒,胆汁淤积,肝外胆道阻塞,心力衰竭,血色沉着病,肝豆状核变性, 营养不良,化学毒品,寄生虫感染,原因不明的肝硬变者.
5.治疗必需〉半年以及持续,长期至终身者.
(二)治疗方法:
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有传染性者隔离,卧床休息.
1.低脂高蛋(近昏迷者除外)高碳水化合物饮食.
2.胃肠外营养.
3.对症治疗:腹水,上消化道出血,感染,电解质紊乱,肝性脑病等的对症治疗.
4.本组接受外科治疗5例.计脾切除,因胆石急梗而手术各2例,肝癌肝切除术1例.肝癌作介入治疗1例,鼻咽癌放疗1例.
中医辨证分型,口服中药.[4]
1.DIC--阳黄斑毒,迫血妄行.---牛(犀)角地黄化斑汤.
2.腹水---茯苓导水汤.苓桂术甘蝼蛄汤.
, http://www.100md.com
3.湿热发黄---茵陈五苓汤.
4.寒湿发黄---茵陈四逆汤.香砂六君汤.
5.产后发黄---甘露消毒失笑汤.
6.有条件者自服鲜紫河车.
(三)校正项目:慢肝病人具有:肝脏缩小,脾脏增大,侧枝循环开放,ALT,BIL升高,ALB降低,凝血酶原时间延长,腹水,肝性脑病等9项作为统计指征.(手术所见),预后.有些患者虽多次住院,但资料仅取65年前,77年,95年其中一次为准.(并以85年国际制折算)
二, 结果
(一)对象特点
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1.本组38例病人中,73%为男性,27%是女性.年龄分布最小的5岁至最大的58岁,以青壮年为主,共28例,占74%.年龄平均为26岁.原发病日期不明者16例,占42%;发病前5年有肝炎史者22例,占58%,其中急性肝炎18例;慢肝中度,亚急性重型,慢性重型早期,及中期各1例.现在存活21例,最小40岁,最高为94岁,平均为62岁.(表一)
表一: 38例患者1960年前首发病时和现存活的性别和年龄
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年龄组(岁) 男性人数(%) 女性人数(%) 总计人数(%) 现存活男 女
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0-10 3 (7.9) 3 (7.9)
11-20 4 (10.5) 1 (2.6) 5 (13.2)
21-30 14 (36.8) 6 (15.8) 20 (52.6)
31-40 6 (15.8) 2 (5.3) 8 (21.1) 1
41-50 2 1
51-60 2 (5.3) 2 (5.3) 4 3
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61-70 4 2
71-80 3
>90 1
────────────────────────────────
总计 27 (71.1) 11 (28.9) 38 (100) 14 7
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1960年前入院时原发病为肝硬变,发病日期不明者16例,占42%.因急性黄疸入院者22例,58%.计急性黄疸型肝炎18例,中度慢性肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎早期,中期各1例.后经5-7年演变为肝炎肝硬变.
至1965年以Chid-Pugh分级,计A级21例,B级5例,C级12例.
以1995年方案校正,计活动性肝硬变17例,包括B和C级,占44.8%;静止性肝硬变21例,皆为A级,占55.2%.(表二)
表二: 1956-1960年入院时的原发病和1965年分级
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男性 (%) 女性 (%) Chid-Pugh 1995年方案
原发病分型 27例 11例 A B C 活动(%) 静止(%)
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肝硬变
(发病期不明) 11 (28.9) 5 (13.1) 10 3 3 6(15.7) 10(26.3)
急性肝炎
黄疸型 12 (31.6) 6 (15.8) 10 1 7 8 (21) 10(26.3)
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慢性肝炎
中度 1 (2.6) 1 1 (2.6)
重型肝炎
亚急性 1 (2.6) 1 1 (3)
慢性重型
早期 1 (2.6) 1 1 (3)
中期 1 (2.5) 1 1 (3)
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总计38例 27 (71.1) 11 (28.9) 21 5 12 17(44.8) 21(55.2)
2.临床症征:以脾大为最多见共34例,占89%;增大程度轻,中度约各占一半,如图2.极度增大竟超过正中线4公分者1例,见图3.ALT≥40U/L者33例,占87%.其中≤正常3倍者12例;≥3-10倍者6例;≥10倍者15例.最高者达2,000U/L2例.白蛋白≤35g/L者25例,占66%.其中≤32g/L者17例,最低至26g/L者2例.BIL≥17.1umol/L者25例.占66%.其中64%≥85.6umol/L,最高达300-394.2者4例.侧枝循环开放--食道静脉曲张及腹水各15例,各占39%.其中难治性腹水8例.腹壁静脉曲张14例,占37%.肝脏缩小15例,占39%.肝脏增大2例,占5%.凝血酶原时间延长12例,占32%.肝性脑病4例,占11%.见表三.
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表三: 1965年前肝炎肝硬变38例临床症征
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临 床 症 征 例数(38例) %
───────────────────────────────
肝脏缩小 15 39
肝脏增大 2 5
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脾脏增大 34 89
轻度增大 (17)
中度增大 (16)
极度增大 (1)
侧枝循环开放 23 61
腹壁静脉曲张 (14)
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食道静脉曲张 (15)
腹 水 15 39
难治性腹水 (8)
中度 腹水 (7)
丙氨酸氨基转移酶≥40U/L 33 87
≤正常3倍 (12)
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≥3-≤10倍 (6)
≥10倍 (15)
白蛋白≤40g/L 36
≤35g/L (5) 13
34-33g/L (3) 8
≤32g/L (17) 45
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总胆红素≥17.1umol/L 25 66
17.2-34.2umol/L (4)
34.3-85.5umol/L (5)
≥85.6umol/L (16)
凝血酶原时间延长≥16秒 12 32
肝性脑病 4 11
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3.并发症:因病情的活动度而增加.活动性肝硬变17例中,有并发症者16例(94%),主要以上消化道出血和肝性脑病各4例,妊娠并产褥3例,脾切除2例中一例术后腹腔出血,播散性血管内凝血,脾功能亢进,肝癌各1例.
静止性肝硬变21例,并发症15例(71%),较活动肝硬变减少23%.但若以发症的严重程度来看,则"静止"者非可乐观,因肝癌10例中,静止性肝硬变却占9例,胆石急梗2例,上消化道出血,下腔静脉阻塞综合征,II糖尿病,鼻咽癌各1例.(表四)
表四: 并发症与肝硬变严重程度关系
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并发症 例数 活动性(17例%) 静止性(21例%) 病亡 存活
───────────────────────────────
肝癌 10 1 (5.9) 9 (42.8) 8 2
上消化道出血 5 4 (23.5) 1 (4.8) 1 4
肝性脑病 4 4 (23.5) 3 1
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妊娠并产褥 3 3 (17.6) 3
胆石急梗术后 2 2 (9.5) 2
脾切除术后 2 2 (11.7) 1 1
播散性血管内凝血 1 1 (5.8) 1
脾功能亢进 1 1 (5.8) 1
下腔静脉阻塞Sys 1 1 (4.8) 1
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II糖尿病 1 1 (4.8) 1
鼻咽癌 1 1 (4.8) 1
───────────────────────────────
总计 31 16 (94) 15 (71.5) 17 14
(二)结果
1.活动性肝硬变与静止性肝硬变与死亡率关系:从肝癌癌变距肝硬变时间来看,最短者22年,病亡年龄57岁,距23年者2例,死时分别为48和56岁,距34年者7例,病故5例均在56岁左右,存活1例系行肝叶切除术,现年43岁,(8岁时即患肝炎肝硬化).另1例为94岁.现仅作临终关怀.
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病亡年龄最轻为距发病18年的28岁患者因上消化道出血暴死.静止性肝硬变中并发胆石症4例,距发现肝硬变的第20和21年因急性梗阻性胆管炎手术,结果一因感染,一因引发多器官功能衰竭,死时仅均43岁.脾切除2例,一例距发现肝硬变17年,术后因腹腔出血死亡,45岁.
活动性肝硬变致死者多发生于50岁之前,静止性肝硬化致死者多发生于50岁之后,说明寿命后者长于前者.如下腔静脉阻塞综合征一例带病延年竟达39年之久,倘不自杀(53岁),其寿可能更长.因在77年开展澳抗检验之前,无法确认肝炎肝硬变的病原,故在77年前病故的不计.从表五和图1看来,本组距发病后的第20,30,和35年的生存率分别为86.8%,73.7%和55.3%.
表五: 病亡17例距首发病时间(年)及死亡年龄
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距首发病 亡时年龄 死 因
(年) 肝癌 切脾 切胆 肝衰 中风 呕血 自杀
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≤20 ≤30 1 1
31-40
41-50 1 1 1
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21-30 ≤40 1
41-50 1 1
51-60 2
≥ 61
31- ≤ 60 5 1
61-70 1
───────────────────────────────
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图一: 肝炎肝硬变38例20年和30年及35年死亡率
1956-65 66-77 78-85 86-90 91-95
17 44.7% *
15 │
│
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10 │ 26.3% *
│
5 │ 13.2% *
│
0 ─────────────────────────────
起病10年内 检测HAA前 第20年 第30年 第35年
2.现在存活者的生活质量:存活21例中,没有一例复退,但保持静止状态者达13例,他(她)们过着正常人生活.静止和动活交替出现和静止30年后又转为活动性及发生肝癌者各2例,30年间反复发4次和34年后发生鼻咽癌各1例.(表六)
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表六: 现在存21例的生活质量
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35年间病的变化 男性14例 女性7例
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肝硬变复退 0 0
病情仃止发展 8 5
静止与活动交替出现 2
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静止30年后又转为活动 2
反复发作4次 1
34年后发生肝癌 1 1
34年后鼻咽癌 1
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三,讨 论
(一)诊断问题.
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病理学诊断,有肯定或排除临床臆断和发现预料外病变的重要意义,但当还缺乏实时超声引导时,内科医生不愿冒只在X线引导下肝穿的盲目性和危险性,而要动员病人接受肝穿组织检查,在30年前,实属不易.没有病理资料,怎样减少拟诊错误?主要靠临床把住如下三关:
1.怎样才算脾肿大?一种标准是放射性同位素闪烁扫描,最大长度12cm,最大宽度7cm,表面积80cm 2和体积250cm 3.随着脾肿大它推移胃,但不能推移脊柱和膈.因此,脾前极继续沿左第10肋骨性部分的方向降至肋弓以下并穿越腹部至右髂窝.本组脾肿大34例,均以Nixon,Castell,Traube三种叩诊法证实.70年代出现B型超声显像仪,提高了诊断水平.对肝内纤维结缔组织增生,具有其特有图像.
2.怎样确定肝脏缩小?只按超声示波法肝脏上下径在体表投影较正常小时,加上叩诊肝浊音界缩小,下界肋缘不能触及,上界下降除外了肝下垂.即拟为肝脏缩小.有2例肝脏增大,因表面高低不平,质地坚硬,脾脏中度肿大,(其中1例作脾切除术)故均选入本组.在纤维胃镜,CT,MRI,X线数字减影(DIGIFORMER,DF)问世之前,唯有靠X线腹部平片,大致了解肝脏的轮廓和密度.胃肠道钡剂造影,使用中等粘度钡剂,卧位,憋气,以利暴露食管下段静脉曲张的显示.
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3.如何区分肝纤维化还是肝硬变?由于目前对肝纤维化尚缺乏特异指标.所以主要依据肝功能损害:血清白蛋白降低及球蛋白增高,凝血酶原时间延长,加之病因学HBV阳性.再结合临床其他相对症征,本组病例,在诊断上,基本应不致皆属臆测.
94年已开展基因病原学检测.存活21例有病情不同程度活动者8例作PCR检验,其中HBV-DNA阳性2例,余则anti-HBe(+)HBeAg(-)2例,(消散);anti-HBs(+)而其它标志物均(-),标示肝炎已恢复4例,但肝硬变未能复退,其中2例尚发生了肝癌.
(二)治疗问题.
目前对肝硬变仍无特效疗法,但如果在疾病早期及时卧床休息,注意饮食营养,选用有效保肝药物,禁用烟酒等,还是可以获得缓解的.
1.弥漫性血管内凝血(DIC)1例,发生于亚急性重型肝炎的第5天,患者高热,浅昏迷,烦躁谵妄,咯血,口,鼻,眼,皮肤出血,便血,溺血."九窍大衄".由于呼吸急促,病室白壁,被单,床,枕,尽被喷出鲜血染红.当时对肠源性内毒素血症还缺乏认识,59年还不懂"DIC"一辞,更不知肝病时抗凝血酶III(antithrombin;AT III)合成减少和已被激活了的凝血因子,更乏鲎血细胞溶解物试验(LALT),控制感染用了青霉,链霉,止血靠维生素K1,并输血800毫升,由于出血凶猛,延先师刘悟石诊治,断为"阳黄斑毒",急连投"犀角地黄加化班汤"12天,而血止神清.6年后诊为肝硬变,再经年余治疗.肝硬变仃止发展,至今健在.本例抡救成功,刘先生认为靠其"证实,邪实,体实,脉实".也即全赖患者原来体质健壮.当时市上根本没有犀角,碰巧病家系解放前的汕头大户,恰藏有大如小碗,长约20公分,重约300多克犀角,故能终日磨水冲服.由于中西药混用,青,链霉固起到杀抑菌作用,犀牛已为一级保护动物."化斑汤"有何作用机理,尚难评价.医者无法"起死人肉白骨",还是该病人有可救之机.只因有此验例,未忍任其湮没.故录于此.
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2.门脉高压症的内外科联合治疗.本组手术治疗5例中,4例系于79年前施行的,由于对Child分期不够严格,使2例I°A因胆石急梗手术病亡.1例II°A因切脾死亡.而1例III°B术前上消化道出血4次,用切脾断流术,术后及今17年虽曾5次再出血,都因能坚持及时治疗,虽仍肝大,质极坚硬,表面小结节密布,十余年前就认为汲汲可危,但至今仍未恶变,仍能保持着"亚健康状态"生活质量.
另"静止与活动交替出现"2例(表五)因在经济上有较大的承受力,多年来靠的是大量白蛋白的输注,腹水,踝部水肿,虽时隐时现,但终尚能保持可观的"机体第三状态".
3.保持适当的营养和休息.1例反复发作4次而仍得以保持"健康态"者,全赖在"困难时期"能维持充分的营养.1例发病日期不明的活动性患者(C级)病情最重时刻却发生在70年代"干校"的环境中,山沟里连一片HCT也找不到,更不用提及甘露醇,腹水反复发作,就只靠当时同在干校中医投以苓桂术甘蝼蛄汤,蝼蛄,Gryllotalpa,山区随处可得,连服7个月,腹水始退.蝼蛄性寒有毒,有臭味.据南京药学院用家兔试验未发现有利尿作用.但日华本草载治水肿.本例似还靠患者体格壮实.另1例慢性重型肝炎其肝脏肿大已达脐下,及其肝脏缩小转化为肝硬变,重度腹水,ALB26g/L,和另2例活动性患者,在60年"三年不食肉"时刻多年服了大量鲜紫河车(胎盘),而终使腹水消失,肝硬变由活动性转为静止性.其中一女性则遗下一个巨脾.
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胎盘Plaoenta Hominis,脐带Taetanis Umbilici.本草拾遗称为"命蒂".治劳损羸瘦.Ehrhart证明胎盘含有多种激动素,卵巢激素,黄体激素,催乳激素,磷脂蛋白,蛋白酶,淀粉酶.胎盘除了为其补充了当时饥荒蛋白质的极度贫乏外,似与胎盘还提供了大量激素有关.
4.国内外权威资料表明,肝癌的病因仍以病毒性肝炎,黄曲霉毒素和饮水污染为主.本组有二对夫妇同患肝硬变,只是丈夫皆C级,妻子均A级,原为妻子一直在护理着丈夫,生活环境,经济状况,同衾同食,结果妻子因突发肝癌而逝,她们的丈夫及今健在.肝癌10例中,由静止性肝硬变致癌却占9 例,是以对待隐慝的静止性肝硬变患者,不宜掉以轻心.
四,结论
"上工不治已病治未病,待患既成而后药之,犹如渴而穿井,乱而铸兵,不亦晚乎?".肝硬变和随之而来的并发症,给病者自身,家庭,社会,带来了不少的痛苦和损失,现在有了乙肝疫苗,alpha-2b干扰素高剂量长疗程方案,肝硬变难治性腹水有了早期,持续,终身的内外科联合程序疗法,将为门脉高压患者开辟了光明的前景.本文存活病例,他(她)们都一同经历经济生活困难,十年浩劫,开放改革三种营养结构完全不同时期.相信今天各种先进疗法,其应答情况将有相应改善.
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致 谢
本文承本学院传染病学教研室高秀琴主任,附属一院传染科陈楚昂副主任,中医教研室魏甫贤教授斧正.一并鸣谢.
参考文献
1.孙宏训 肝脏病学 江苏科学技术出版社 1993:459-602
2.江绍基等 临床肝胆系统病学 上海科学技术出版社 1994:274-325
3.梁扩环等 肝脏病学 人民卫生出版社 1995:588-645
4.汕头市第一人民医院 20例急性及亚急性肝坏死临床分型和治疗
中医杂志 1961 6:18
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