破解三道难题 给农民更多实惠——关于枣阳市新型农村合作医疗制度中药品运行情况的调查
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2006年，湖北省枣阳市有49万农民参加了新型农村合作医疗，占应参加人数的60%左右，国家、省、市(县)三级财政共补贴新型农村合作医疗基金1960万元(补贴标准分为20元/人、16元/人、4元/人)。截至2006年底，新型农村合作医疗制度已在枣阳市基本普及，广大农民的医疗保障制度正在逐步完善，因病致贫等问题正在逐步缓解。这是各级政府所希望的，也是广大农民所盼望的。参加新型农村合作医疗的农民在就医看病上体会到了党和政府给予的关怀和温暖。
但是，在新型农村合作医疗制度的实施过程中，还存在着一些不可忽视的问题。近日，笔者在对枣阳市新型农村合作医疗制度中药品运行情况进行调查时，一些群众反映，由于政策理解偏差、药品供应渠道不畅等问题，导致新型农村合作医疗制度给农民带来的实惠打了折扣，农民在用药安全、经济方面遇到一些问题。
■问题一：合作医疗定点机构药品供应渠道不畅，导致药价居高不下，农民感到得到的实惠不多。
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目前，枣阳市对合作医疗定点机构药品供应实行的是层级供应模式，即：乡镇卫生院每月向有关部门报购药计划，然后按有关部门指定的供货单位、供货价格将药品(医疗器械、卫生材料)购回，再以代购、配送的形式将这些药品再分配给村卫生室，最终由村卫生室将药品销售给就诊农民。这中间每经过一个环节，药品价格就要上涨一次，结果到终端消费者——农民手中时，同种药品卫生室售价要比地方药店售价高出不少。各级财政补贴给农民合作医疗的实惠被这不断上涨的药价层层截留、蚕食，抵消得所剩无几。
下面是我们对农村几种常用药品在上述几个环节的跟踪监测，从中可以看出药品价格一路上升的情况。
据统计，同一药品到达同一层级，卫生医疗机构和零售药店的价差平均为30%左右。我们从表中可以看到导致这一结果的三个因素：一是供应环节多。药店的药品一般由药品生产经营企业直接配送，批零直接见面，最多两个环节；而卫生室的药品则经过了药品生产企业、指定供货单位、乡镇卫生院、村卫生室四个环节，多了两个环节；二是层层加码，水涨船高。由于供应环节多，每个环节都要付出一定的人力、资金、运输、仓储等方面的成本，加之每个环节还要有一定的盈利，加价成为必然结果，一路加下来，“豆腐盘成了肉价钱”；三是个别医疗机构的个别人推波助澜。个别医生为了牟利，专门向患者推销价差大的药品，也助长了药价虚高。
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药价虚高带来的连锁反应是：医疗单位应对市场能力降低，处方外流；农民应得实惠被削减，国家补贴赶不上药价上涨；医疗单位经营自主权、农民就医用药自主权在一定程度上受到侵犯，各自心中不满。调查中个别卫生院反映，有关部门每年年初就对卫生院下达了用药计划，工作压力大；村卫生室反映，各合作医疗户报销范围内的费用(12元/人)自己先垫付，往往几个月后才能到卫生院结账，但最终到手的还是药品，自身利益受损。我们在调查中发现，“某镇某辖区乡医管理暂行规定”第三条规定：“村卫生室原则上实行‘六统一’管理，卫生院是辖区内惟一的药品卫材配送中心，乡医要完成年初定制的采购任务。具体依照年初制定的一体化购药的奖惩办法。”“某镇农村卫生室乡医协议书”第四条规定：“乙方卫生室所需药品均由甲方药品配送中心统一配送，并有入库登记，乙方不得在外私自购药。否则，甲方将设法没收其私购药品。”
所以乡镇卫生院说，我们购进的药品成本高、无自主权；乡医说，由于层层加码，从乡镇卫生院进的药盈不了利，照本“磕”下去，老百姓还嫌贵；老百姓说，“羊毛出在羊身上”，每年交合作医疗金15元，若在卫生室门诊买药可报销12元药费，别的地方买的药一分钱也不能报销，为了能报这12元，卫生室的药贵些也只能伸着脖子任他“宰”了。
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■问题二：合作医疗定点机构药品处方封闭运行，给农民自我药疗带来不便。
由于医疗定点，农民看病只能在定点医疗机构取药，而不能到药店买药。就枣阳市来说，农民每人每年交纳合作医疗费15元，其中在村卫生室门诊可报销12元药费，而住院费用则只有乡镇卫生院以上的定点机构才能按一定比例报销。由于在定点外的地方买药不能报销，农民群众所使用的药品只能全部从卫生室、乡镇卫生院购买。这种药品处方封闭运行方式，给百姓自我药疗带来不便。
目前，国家提倡医药分家，医药单独核算。卫生部新近颁布实行的《处方管理办法》规定，禁止借医疗权力垄断药品处方。实践中，有些长期病号已经掌握了部分药品使用常识，完全可以自主从零售药店购药，药店药品品种相对较全，选择性大。把农民应有的知情权、选择权还给农民，让农民用药节省、合理、安全、有效，这才是新型农村合作医疗的真正初衷。
■问题三：合作医疗中的药品购销行政干预，容易形成垄断，增加了监管难度，对农民用药安全构成潜在威胁。
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新型农村合作医疗中的药品层级供应模式虽然在一定程度上确保药品购进渠道规范，但由于存在行政干预，很易被不正之风利用。一方面，药品集中采购在实际操作中很容易走向垄断经营，对药品经营企业形成不公正的强烈冲击；另一方面，药品集中采购量加大，容易受到众多商家的“特别关注”，医药回扣行为防不胜防。同时，合作医疗用药内部体系封闭，也给药品监管部门进行药品安全监管造成重重障碍。调查发现，有的医疗机构药房空间狭小，光线灰暗，设施简陋，管理不规范，尤其是麻醉药品、精神药品、生物药品等有特殊要求药品的保管条件难以保障，再加上药品配送链条拉长，很容易造成运输破损及效期迫近。这些都对百姓的用药安全构成直接威胁。
新型农村合作医疗制度初步解决了农民看病难、用药贵的老矛盾，如果因为定点医疗机构一路上升的药价、定点范围的狭窄、用药体系的封闭，造成这一新型制度的优越性贬值，无疑违背推行这一制度的初衷，也与社会主义新农村建设的和谐旋律不符。因此，尽快解决上述三个问题，切实提高新型农村合作医疗制度中药品运行质量非常有必要。根据调查分析，我们认为可采取以下三个措施。
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▲措施一：减少药品供应环节，控制代购，推广直配，让农民得到更多实惠。
随着各项政策的逐步落实，参加新型农村合作医疗制度的农民将会越来越多，如何把好事办好，让农民满意、卫生医疗机构满意、各级政府满意，让农民得到更多的实惠，值得我们深入研究。参照襄樊等其他县市和外地经验，建议综合运用市场竞争机制和政府行政调控手段，打破各种限制，加强药品供应网络建设，主要是鼓励和支持信誉度高、实力较强的药品生产经营企业参与农村合作医疗药品配送，鼓励药品零售连锁企业到农村开设药品供应点，把药品直接供应到乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构。通过实行直配供应，减少中转环节，降低药品价格。
▲措施二：扩大农村合作医疗、用药定点范围，让农民享受到更好的医疗服务。
一要扩大农村合作医疗定点范围，将部分技术功能合理、具备合法资质的医院外诊部、社区医院纳入合作医疗定点范围，并实行动态管理，定期复查验收，让农民以及居住在集镇、城镇社区的农民享受到更好、更经济的医疗保障，实现“小病进社区，大病进医院”的目的。这是整合医疗资源的需要，也是方便农民就医用药的需要。
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二要把零售药店纳入农村合作医疗报销范围，降低农民药费负担。据了解，重庆、四川绵阳、湖北长阳等地在推行新型农村合作医疗制度时，已试行将零售药店纳入合作医疗门诊报销范围。目前，枣阳市共有零售药店190多家，乡镇及大的集镇(未合并前乡镇政府及部分办事处所在地)均有分布，城区更多，完全能够满足农民的购药需求。
▲措施三：建立健全法规，推进规范化药房建设。
近两年，通过实施GSP，枣阳市药品经营企业质量管理水平普遍提升，店容整洁，药品储存养护设施齐备，药品分类合理，管理比较规范，假劣药品、过期失效药品明显减少，药品质量得到大幅度提高，百姓用药安全得到有效保障。但对医疗机构药房、库房，由于《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等国家法律法规没有硬性规定，软件、硬件无具体标准，导致其设施简陋，不能达到或无法满足药品质量对保管条件的要求，给百姓用药安全带来潜在威胁，也给监管部门增加了监管难度。为此，建议有关部门加大立法力度，从制度层面上为药品质量安全提供保障，切实推进医疗机构药房、药库规范化建设。
湖北省枣阳市食品药品监管局 隗安朝
常用药品价格对比表, 百拇医药