从国际视野到中国临床实践——2007氯吡格雷(波立维)卒中管理高级专家研讨会报道
编者按 应赛诺菲-安万特公司邀请,澳大利亚皇家佩斯医院Graeme J. Hankey教授于2007年5月在北京、上海、广州和重庆等城市就缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的急性期处理和长期管理进行了巡回演讲,现将巡讲的主要内容报道如下,供读者参考。
全球每年有570万人死于卒中。在中国,每年有150~200万新发卒中病例,卒中是第二位的死亡原因,死亡患者数是冠心病的3倍多。
澳大利亚的PCSS(珀斯居民卒中研究)显示,卒中患者死因构成情况为:1个月内80%的死亡归因于首次卒中;1个月至1年,首次卒中仅占死因的20%,有相当一部分死亡是由卒中复发和心血管(CV)事件所致;1至10年,近2/3的死亡归于卒中复发和CV事件。由此提示,在卒中急性期,原发卒中是最大的危险因素,医生应高度关注卒中1个月内患者的危险情况,并积极有效地干预。在卒中后的长期管理方面,应着重预防卒中复发和CV事件。
, http://www.100md.com 缺血性卒中和TIA急性期处理——正确诊断和早期积极治疗
作好诊断和鉴别诊断
面对就诊患者,医生应首先判断患者是卒中还是TIA,发病的解剖学部位,卒中是缺血性还是出血性,发病原因,并与其他类似疾病相鉴别。之后才能评估患者的预后以及考虑如何治疗。
急性期积极有效干预是改善卒中预后的关键
1. 所有缺血性卒中患者在卒中单元接受有组织的治疗可多方面获益。
对全球30 项临床试验分析显示,收入普通病房的缺血性卒中患者1年死亡率和生活不能自理的比例为62.6%,收入卒中单元的患者相应的比例为56%,绝对危险降低6.6%。卒中单元减少死亡主要归因于改善了卒中发病后1~4周的病情,减少卧床所致并发症,如肺炎、营养问题、深静脉血栓及相关CV并发症,最大限度地减少了重度卒中患者。
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2. 溶栓治疗是缺血性卒中最有效的治疗方法,尤其在发病0~3小时内。
荟萃分析显示,如果在缺血性卒中发病后0~6小时内溶栓治疗,每治疗1000例患者可减少47例死亡或残疾,如果在0~3小时内溶栓,每治疗1000例患者可减少106例死亡或残疾。SITS-MOST研究也证实,发作3小时内的缺血性卒中患者接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗是安全有效的。
究竟哪些患者可从溶栓治疗中获益?CASES研究显示,rtPA治疗后90天患者预后良好(改良Rankin评分0~2)的独立预测因素包括:卒中较轻、年龄较小、CT检查示缺血性改变较少、血糖正常、发作至开始溶栓的时间较短。另外,多模式核磁检查示有半暗带者预后好。
3. 急性期使用抗血小板药物能降低卒中再发危险。
CAST、IST和MAST-I研究 荟萃分析表明,缺血性卒中急性期48小时内使用阿司匹林可显著减少近期卒中的再发,再发危险降低13%,患者总死亡率也降低,但出血发生率无显著增高。
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4. 恶性大脑中动脉梗死宜早期行减压手术。
对于恶性大脑中动脉梗死患者,手术去骨瓣减压术比保守治疗更具优势。
总之,对于所有急性期缺血性卒中或TIA患者,在卒中单元中治疗是最有效的方法。发病3小时内给予溶栓治疗毋庸置疑。对于某些患者,如动脉粥样硬化血栓形成性缺血性卒中患者,早期给予抗血小板药物如阿司匹林有益。对于恶性大脑中动脉梗死患者,减压性单侧颅骨切除术是一种很好的选择。
缺血性卒中和TIA远期处理——预防再发卒中和其他严重血管事件
缺血性卒中和TIA患者是再发卒中和心梗高危患者,多血管病变者再发卒中危险更高
全球最大规模的注册研究之一——REACH研究中18843例脑血管病患者随访1年显示,1.8%的患者发生CV死亡,1%发生非致死性心梗(MI),3.6%发生非致死性卒中,5.3%发生死亡、MI和卒中复合终点事件。从该研究中还观察到,单纯脑血管病变患者CV 死亡、MI或卒中发生危险为4.5%,如果同时存在CV和脑血管病变,上述事件发生危险升至6.4%,如果心、脑和外周血管病变(PAD)同时存在,危险达7.4%。
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有效控制复发和心血管危险因素是卒中长期管理的主要任务
卒中长期管理主要涉及病因学治疗。卒中发生的最重要原因是动脉粥样硬化血栓形成,长期管理主要通过使用抗血小板药物,控制血压和血脂等途径抑制动脉粥样硬化斑块的形成和增长,使患者复发危险降至最低。
一、早期和持续抗血小板治疗
1. 与安慰剂相比,阿司匹林使卒中复发相对风险下降约13%。
对11项RCT荟萃分析显示,阿司匹林正确使用使卒中复发相对风险降低13%。最大不良反应是出血,剂量越高出血风险越大。
2. 双嘧达莫与阿司匹林疗效相当。
对7项RCT荟萃分析得出,双嘧达莫也可使卒中复发风险降低13%,与阿司匹林抗栓治疗效果相当。
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3. 与阿司匹林相比,氯吡格雷使血管事件相对风险进一步下降近9%,对合并高危因素的脑血管病患者及既往有多次缺血事件病史者作用尤为明显。
CAPRIE研究显示,在有症状的动脉粥样硬化患者(缺血性卒中、近期MI或PAD)中,与阿司匹林相比,氯吡格雷(波立维)使累计MI、缺血性卒中或CV死亡相对风险降低8.7%(P=0.043)。
对于合并严重CV危险因素者,氯吡格雷优势更为突出。例如,在不伴糖尿病的患者中,与阿司匹林相比,氯吡格雷每治疗1000例患者可减少9例血管事件。在合并糖尿病的患者中,每治疗1000例患者可减少21例血管事件,对于需要胰岛素治疗的糖尿病患者,这一数字高达38(图1)。
图1 氯吡格雷对合并糖尿病的卒中患者疗效放大
而且,对于有多次缺血事件病史的患者,氯吡格雷疗效放大。与阿司匹林相比,既往有脑血管病或MI的患者接受氯吡格雷治疗1.6年(中位时间),卒中、MI或血管性死亡相对风险降低14.9%(图2)。
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图2 氯吡格雷对有多次缺血性事件史的卒中患者疗效放大
总之,在降低再发卒中和其他主要血管事件相对风险方面,氯吡格雷优于阿司匹林。在安全性方面,氯吡格雷胃肠道严重出血危险低于阿司匹林(P<0.05),胃肠道不良反应中胃炎和消化道溃疡少于阿司匹林。与获益相比,氯吡格雷的不良反应在可以接受的安全范围内。
4. 既往有缺血性卒中病史者从氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗中有获益趋势。
MATCH研究显示,尽管氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗使缺血性卒中、MI、CV死亡或因急性缺血事件再住院相对风险下降6.4%,但与氯吡格雷单药相比无统计学意义。在CHARISMA 研究的总受试者中,氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗使MI、卒中或CV死亡相对风险降低7.1%,但P=0.22。然而,研究中预设的两个亚组结果不同,对于已存在确诊血栓事件者,氯吡格雷加阿司匹林比单用阿司匹林显著降低上述事件相对风险达12%(P=0.046),而仅有多重危险因素者并未从双重抗血小板治疗中获益。
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由此提示,用双重抗血小板治疗预防卒中患者动脉粥样硬化血栓形成事件再发并不优于单药氯吡格雷,可能是阿司匹林带来的额外出血风险降低了治疗益处。双重抗血小板治疗对缺血性卒中的一级预防可能无益,但在二级预防中益处明显优于单药阿司匹林。如在发病1个月内给予双重抗血小板治疗,可能使患者明显获益。
二、血压调控是控制卒中再发危险因素的重要手段之一
PROGRESS 研究中,缺血性和出血性卒中患者接受降压药物培哚普利或联合吲达帕胺治疗,卒中复发风险降低28%。两种药物联合应用时,血压降低12 / 5 mmHg,卒中危险降低43%。并且无论患者基线血压如何,联合治疗对主要血管事件疗效一致。
三、持续降脂可有效降低卒中复发危险
在心脏保护研究中,他汀类降脂药物使卒中、MI、血管性痴呆或血管重建术危险降低24%。在SPARCL 研究中,阿托伐他汀使有卒中病史者的卒中危险降低16%,使主要冠脉事件和卒中危险降低20%,该作用主要归因于阿托伐他汀使LDL-C水平降低1.4 mmol/L。
四、良好控制血糖有利于减少卒中
糖尿病患者的HbA1C每降低1%,致死性或非致死性卒中危险降低 12%。PROactive研究中,吡格列酮使糖尿病患者非致死性MI、全因死亡和卒中危险降低16%。
综上所述,缺血性卒中或TIA的急性期处理和长期管理策略不同,但对改善患者的近期和远期转归都至关重要。因此,临床医生应把握好适应证,对急性期患者进行早期积极干预,在长期管理中,有效控制卒中复发及心血管危险因素,使患者最大程度获益。, http://www.100md.com
全球每年有570万人死于卒中。在中国,每年有150~200万新发卒中病例,卒中是第二位的死亡原因,死亡患者数是冠心病的3倍多。
澳大利亚的PCSS(珀斯居民卒中研究)显示,卒中患者死因构成情况为:1个月内80%的死亡归因于首次卒中;1个月至1年,首次卒中仅占死因的20%,有相当一部分死亡是由卒中复发和心血管(CV)事件所致;1至10年,近2/3的死亡归于卒中复发和CV事件。由此提示,在卒中急性期,原发卒中是最大的危险因素,医生应高度关注卒中1个月内患者的危险情况,并积极有效地干预。在卒中后的长期管理方面,应着重预防卒中复发和CV事件。
, http://www.100md.com 缺血性卒中和TIA急性期处理——正确诊断和早期积极治疗
作好诊断和鉴别诊断
面对就诊患者,医生应首先判断患者是卒中还是TIA,发病的解剖学部位,卒中是缺血性还是出血性,发病原因,并与其他类似疾病相鉴别。之后才能评估患者的预后以及考虑如何治疗。
急性期积极有效干预是改善卒中预后的关键
1. 所有缺血性卒中患者在卒中单元接受有组织的治疗可多方面获益。
对全球30 项临床试验分析显示,收入普通病房的缺血性卒中患者1年死亡率和生活不能自理的比例为62.6%,收入卒中单元的患者相应的比例为56%,绝对危险降低6.6%。卒中单元减少死亡主要归因于改善了卒中发病后1~4周的病情,减少卧床所致并发症,如肺炎、营养问题、深静脉血栓及相关CV并发症,最大限度地减少了重度卒中患者。
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2. 溶栓治疗是缺血性卒中最有效的治疗方法,尤其在发病0~3小时内。
荟萃分析显示,如果在缺血性卒中发病后0~6小时内溶栓治疗,每治疗1000例患者可减少47例死亡或残疾,如果在0~3小时内溶栓,每治疗1000例患者可减少106例死亡或残疾。SITS-MOST研究也证实,发作3小时内的缺血性卒中患者接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗是安全有效的。
究竟哪些患者可从溶栓治疗中获益?CASES研究显示,rtPA治疗后90天患者预后良好(改良Rankin评分0~2)的独立预测因素包括:卒中较轻、年龄较小、CT检查示缺血性改变较少、血糖正常、发作至开始溶栓的时间较短。另外,多模式核磁检查示有半暗带者预后好。
3. 急性期使用抗血小板药物能降低卒中再发危险。
CAST、IST和MAST-I研究 荟萃分析表明,缺血性卒中急性期48小时内使用阿司匹林可显著减少近期卒中的再发,再发危险降低13%,患者总死亡率也降低,但出血发生率无显著增高。
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4. 恶性大脑中动脉梗死宜早期行减压手术。
对于恶性大脑中动脉梗死患者,手术去骨瓣减压术比保守治疗更具优势。
总之,对于所有急性期缺血性卒中或TIA患者,在卒中单元中治疗是最有效的方法。发病3小时内给予溶栓治疗毋庸置疑。对于某些患者,如动脉粥样硬化血栓形成性缺血性卒中患者,早期给予抗血小板药物如阿司匹林有益。对于恶性大脑中动脉梗死患者,减压性单侧颅骨切除术是一种很好的选择。
缺血性卒中和TIA远期处理——预防再发卒中和其他严重血管事件
缺血性卒中和TIA患者是再发卒中和心梗高危患者,多血管病变者再发卒中危险更高
全球最大规模的注册研究之一——REACH研究中18843例脑血管病患者随访1年显示,1.8%的患者发生CV死亡,1%发生非致死性心梗(MI),3.6%发生非致死性卒中,5.3%发生死亡、MI和卒中复合终点事件。从该研究中还观察到,单纯脑血管病变患者CV 死亡、MI或卒中发生危险为4.5%,如果同时存在CV和脑血管病变,上述事件发生危险升至6.4%,如果心、脑和外周血管病变(PAD)同时存在,危险达7.4%。
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有效控制复发和心血管危险因素是卒中长期管理的主要任务
卒中长期管理主要涉及病因学治疗。卒中发生的最重要原因是动脉粥样硬化血栓形成,长期管理主要通过使用抗血小板药物,控制血压和血脂等途径抑制动脉粥样硬化斑块的形成和增长,使患者复发危险降至最低。
一、早期和持续抗血小板治疗
1. 与安慰剂相比,阿司匹林使卒中复发相对风险下降约13%。
对11项RCT荟萃分析显示,阿司匹林正确使用使卒中复发相对风险降低13%。最大不良反应是出血,剂量越高出血风险越大。
2. 双嘧达莫与阿司匹林疗效相当。
对7项RCT荟萃分析得出,双嘧达莫也可使卒中复发风险降低13%,与阿司匹林抗栓治疗效果相当。
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3. 与阿司匹林相比,氯吡格雷使血管事件相对风险进一步下降近9%,对合并高危因素的脑血管病患者及既往有多次缺血事件病史者作用尤为明显。
CAPRIE研究显示,在有症状的动脉粥样硬化患者(缺血性卒中、近期MI或PAD)中,与阿司匹林相比,氯吡格雷(波立维)使累计MI、缺血性卒中或CV死亡相对风险降低8.7%(P=0.043)。
对于合并严重CV危险因素者,氯吡格雷优势更为突出。例如,在不伴糖尿病的患者中,与阿司匹林相比,氯吡格雷每治疗1000例患者可减少9例血管事件。在合并糖尿病的患者中,每治疗1000例患者可减少21例血管事件,对于需要胰岛素治疗的糖尿病患者,这一数字高达38(图1)。
图1 氯吡格雷对合并糖尿病的卒中患者疗效放大
而且,对于有多次缺血事件病史的患者,氯吡格雷疗效放大。与阿司匹林相比,既往有脑血管病或MI的患者接受氯吡格雷治疗1.6年(中位时间),卒中、MI或血管性死亡相对风险降低14.9%(图2)。
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图2 氯吡格雷对有多次缺血性事件史的卒中患者疗效放大
总之,在降低再发卒中和其他主要血管事件相对风险方面,氯吡格雷优于阿司匹林。在安全性方面,氯吡格雷胃肠道严重出血危险低于阿司匹林(P<0.05),胃肠道不良反应中胃炎和消化道溃疡少于阿司匹林。与获益相比,氯吡格雷的不良反应在可以接受的安全范围内。
4. 既往有缺血性卒中病史者从氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗中有获益趋势。
MATCH研究显示,尽管氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗使缺血性卒中、MI、CV死亡或因急性缺血事件再住院相对风险下降6.4%,但与氯吡格雷单药相比无统计学意义。在CHARISMA 研究的总受试者中,氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗使MI、卒中或CV死亡相对风险降低7.1%,但P=0.22。然而,研究中预设的两个亚组结果不同,对于已存在确诊血栓事件者,氯吡格雷加阿司匹林比单用阿司匹林显著降低上述事件相对风险达12%(P=0.046),而仅有多重危险因素者并未从双重抗血小板治疗中获益。
, http://www.100md.com
由此提示,用双重抗血小板治疗预防卒中患者动脉粥样硬化血栓形成事件再发并不优于单药氯吡格雷,可能是阿司匹林带来的额外出血风险降低了治疗益处。双重抗血小板治疗对缺血性卒中的一级预防可能无益,但在二级预防中益处明显优于单药阿司匹林。如在发病1个月内给予双重抗血小板治疗,可能使患者明显获益。
二、血压调控是控制卒中再发危险因素的重要手段之一
PROGRESS 研究中,缺血性和出血性卒中患者接受降压药物培哚普利或联合吲达帕胺治疗,卒中复发风险降低28%。两种药物联合应用时,血压降低12 / 5 mmHg,卒中危险降低43%。并且无论患者基线血压如何,联合治疗对主要血管事件疗效一致。
三、持续降脂可有效降低卒中复发危险
在心脏保护研究中,他汀类降脂药物使卒中、MI、血管性痴呆或血管重建术危险降低24%。在SPARCL 研究中,阿托伐他汀使有卒中病史者的卒中危险降低16%,使主要冠脉事件和卒中危险降低20%,该作用主要归因于阿托伐他汀使LDL-C水平降低1.4 mmol/L。
四、良好控制血糖有利于减少卒中
糖尿病患者的HbA1C每降低1%,致死性或非致死性卒中危险降低 12%。PROactive研究中,吡格列酮使糖尿病患者非致死性MI、全因死亡和卒中危险降低16%。
综上所述,缺血性卒中或TIA的急性期处理和长期管理策略不同,但对改善患者的近期和远期转归都至关重要。因此,临床医生应把握好适应证,对急性期患者进行早期积极干预,在长期管理中,有效控制卒中复发及心血管危险因素,使患者最大程度获益。, http://www.100md.com