喉癌治疗20年回顾与展望
在喉癌的基础研究方面，流行病学资料显示喉癌病因和发病机制受环境和生活习惯等因素的影响，如吸烟、饮酒和暴露于有害物质等；而饮食、射线、病毒感染和咽喉反流似乎是癌发生的重要协同因素。喉癌癌变过程是一个多基因、多阶段的漫长过程，包括众多相关基因参与，如癌基因、抑癌基因以及修复家族中的诸多基因，如错配修复基因等。P53和P16是喉癌最常见的抑癌基因。原癌基因对应于正常细胞基因组中的原癌基因，后者可以通过点突变、扩增、重排以及病毒、射线等外源性因素激活。癌基因包括生长因子和生长因子受体、细胞内信号传导基因、细胞周期调控基因、细胞凋亡相关基因等。目前，还没有研究能够提出喉癌发生发展的分子模型。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科针对喉癌发生发展的不同阶段分析基因水平变化，初步研究提示线粒体基因改变和微卫星不稳定可能参与喉癌发生发展。
■手术治疗注重生活质量提高
近20年来，随着对喉胚胎解剖和肿瘤生物学特性认识的不断深入，喉部分切除术应用越来越广泛，患者喉功能的保留明显提高，术后生活质量显著改善，国内部分综合性医院部分喉切除率达到了60%～70%。但由于喉部分切除术式变化较多，国内部分文献报告显示在强调部分喉切除时往往忽略喉癌复发率在上升的事实。
, 百拇医药
激光手术治疗喉癌已有30余年的历史。在一些发达国家，激光手术治疗喉癌已占全部喉癌手术的30%～50%，并有逐年增长的趋势。激光手术治疗早期喉癌的5年生存率为85%～100%，喉功能保全率优于喉部分切除。随着设备的改进和技术的完善，激光手术适应证的范围也不断扩大，已从最初只限于治疗早期声门性喉癌，发展到今天的中晚期声门型、声门上型喉癌。但由于医院设备限制，医生手术技术的差异和对激光手术的认识不同，开展手术的深度和广度也不同，至今尚无标准的手术适应证范围。北京同仁医院自1992年到2002年，开展激光治疗喉癌504例，5年患者总生存率为92.3%，总的局部控制率为88.3%。
晚期喉癌，一般采用多种手段综合治疗。手术治疗包括肿瘤的组织完整切除和灵活多样的修复手段。修复手段包括游离或局部的重建以及颈动脉的重建。国内外已经开展了晚期喉癌的根治术，包括颈总动脉受侵后完整切除并行血管重建的临床研究。这些研究仍然局限小组病例的零星报道，缺乏大宗的前瞻性研究。所以临床选择病例应该严格适应证。北京同仁医院完成多例晚期喉癌的挽救性手术，包括6例颈总动脉切除并一期重建术，其远期生存率仍在进一步观察中。
, http://www.100md.com
■放化疗效果日趋改善
近30年来，放疗治疗喉癌的疗效目前已有较为统一的认识。单纯放疗用于治疗早期喉癌T1期病变，其疗效与手术切除及激光治疗相似，5年生存率均在85%～95%；T2期病变放疗控制率略低，严格比较仍逊于激光治疗。但放疗对于患者治疗后声音效果的保全有一定优势，对于声门上型喉癌(T1～T3)术前放疗可以明显降低颈部复发率，但放疗后喉部干燥等远期副作用明显。对于晚期喉癌(T3/T4)以放疗作为基本治疗时，应以外科挽救作为治疗计划的重要组成部分。有学者认为以放疗为基本治疗的生存效果和与手术为基本治疗者相当，尤其是T4期患者，放疗并不能有助于喉功能的保留。放疗方法在不断改进，例如调强适型放疗是放疗的一大进步，已被应用到头颈部肿瘤的治疗，这种方法使照射剂量的分布更适合于肿瘤靶区，剂量梯度变化较大。增加肿瘤剂量，减少对正常组织器官的照射剂量，可提高控制率，明显降低毒性反应，可能会成为喉癌放疗的一个新亮点。
化学药物治疗对喉鳞癌目前仍无根治疗效。顺铂单独应用时疗效较差，副反应重，临床上已很少应用。术前诱导化疗目的是控制原发灶，使肿瘤缩小到手术范围和/或放疗野，提供临床手术切除的机会。同步放化疗即放化疗同时进行，对于局部无法切净或不能手术的局部晚期病变，给予化疗。利用一些化疗药物在局部和全身的抗癌作用的同时，还结合放疗增敏作用，目的是提高局部控制率，降低放射野外的微小转移。同步化疗中化疗能够减少放射野区域内肿瘤细胞的数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加放射敏感性。一项多中心研究显示同步放化疗效果最好，另一项45例晚期肿瘤同步放化疗后23例保留喉，两年生存率为50.9%。由于T3期喉癌的部分喉切除手术的生存率较高，为60%，所以此项研究尚未体现同步放化疗在生存期方面的优势。综合患者治疗费用、治疗周期、并发症等因素，诱导化疗和同步放化疗值得进一步研究与探讨。
对喉癌在内的晚期头颈部肿瘤，国内外都相继开展了多种多样的生物治疗，如基因治疗、免疫治疗、光动力学治疗以及中医中药治疗和热疗等。这些研究还远未达到根治的临床效果，其作用仍在于晚期肿瘤的辅助治疗。要想提高其疗效，仍有待于基础研究领域的进一步突破。
(作者为首都医科大学附属北京同仁医院院长 韩德民), http://www.100md.com
■手术治疗注重生活质量提高
近20年来，随着对喉胚胎解剖和肿瘤生物学特性认识的不断深入，喉部分切除术应用越来越广泛，患者喉功能的保留明显提高，术后生活质量显著改善，国内部分综合性医院部分喉切除率达到了60%～70%。但由于喉部分切除术式变化较多，国内部分文献报告显示在强调部分喉切除时往往忽略喉癌复发率在上升的事实。
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激光手术治疗喉癌已有30余年的历史。在一些发达国家，激光手术治疗喉癌已占全部喉癌手术的30%～50%，并有逐年增长的趋势。激光手术治疗早期喉癌的5年生存率为85%～100%，喉功能保全率优于喉部分切除。随着设备的改进和技术的完善，激光手术适应证的范围也不断扩大，已从最初只限于治疗早期声门性喉癌，发展到今天的中晚期声门型、声门上型喉癌。但由于医院设备限制，医生手术技术的差异和对激光手术的认识不同，开展手术的深度和广度也不同，至今尚无标准的手术适应证范围。北京同仁医院自1992年到2002年，开展激光治疗喉癌504例，5年患者总生存率为92.3%，总的局部控制率为88.3%。
晚期喉癌，一般采用多种手段综合治疗。手术治疗包括肿瘤的组织完整切除和灵活多样的修复手段。修复手段包括游离或局部的重建以及颈动脉的重建。国内外已经开展了晚期喉癌的根治术，包括颈总动脉受侵后完整切除并行血管重建的临床研究。这些研究仍然局限小组病例的零星报道，缺乏大宗的前瞻性研究。所以临床选择病例应该严格适应证。北京同仁医院完成多例晚期喉癌的挽救性手术，包括6例颈总动脉切除并一期重建术，其远期生存率仍在进一步观察中。
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■放化疗效果日趋改善
近30年来，放疗治疗喉癌的疗效目前已有较为统一的认识。单纯放疗用于治疗早期喉癌T1期病变，其疗效与手术切除及激光治疗相似，5年生存率均在85%～95%；T2期病变放疗控制率略低，严格比较仍逊于激光治疗。但放疗对于患者治疗后声音效果的保全有一定优势，对于声门上型喉癌(T1～T3)术前放疗可以明显降低颈部复发率，但放疗后喉部干燥等远期副作用明显。对于晚期喉癌(T3/T4)以放疗作为基本治疗时，应以外科挽救作为治疗计划的重要组成部分。有学者认为以放疗为基本治疗的生存效果和与手术为基本治疗者相当，尤其是T4期患者，放疗并不能有助于喉功能的保留。放疗方法在不断改进，例如调强适型放疗是放疗的一大进步，已被应用到头颈部肿瘤的治疗，这种方法使照射剂量的分布更适合于肿瘤靶区，剂量梯度变化较大。增加肿瘤剂量，减少对正常组织器官的照射剂量，可提高控制率，明显降低毒性反应，可能会成为喉癌放疗的一个新亮点。
化学药物治疗对喉鳞癌目前仍无根治疗效。顺铂单独应用时疗效较差，副反应重，临床上已很少应用。术前诱导化疗目的是控制原发灶，使肿瘤缩小到手术范围和/或放疗野，提供临床手术切除的机会。同步放化疗即放化疗同时进行，对于局部无法切净或不能手术的局部晚期病变，给予化疗。利用一些化疗药物在局部和全身的抗癌作用的同时，还结合放疗增敏作用，目的是提高局部控制率，降低放射野外的微小转移。同步化疗中化疗能够减少放射野区域内肿瘤细胞的数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加放射敏感性。一项多中心研究显示同步放化疗效果最好，另一项45例晚期肿瘤同步放化疗后23例保留喉，两年生存率为50.9%。由于T3期喉癌的部分喉切除手术的生存率较高，为60%，所以此项研究尚未体现同步放化疗在生存期方面的优势。综合患者治疗费用、治疗周期、并发症等因素，诱导化疗和同步放化疗值得进一步研究与探讨。
对喉癌在内的晚期头颈部肿瘤，国内外都相继开展了多种多样的生物治疗，如基因治疗、免疫治疗、光动力学治疗以及中医中药治疗和热疗等。这些研究还远未达到根治的临床效果，其作用仍在于晚期肿瘤的辅助治疗。要想提高其疗效，仍有待于基础研究领域的进一步突破。
(作者为首都医科大学附属北京同仁医院院长 韩德民), http://www.100md.com