胎儿镜为胎儿外科开辟新视野——第三军医大学西南医院实施胎儿镜下手术侧记
“在妊娠期间，采用胎儿镜结合B超定位，通过激光治疗仪器探入羊膜腔，在宫内对胎儿进行外科手术治疗是可行的。该技术有望解决国内胎儿外科面临的许多难题。”日前，在成功完成胎儿镜下手术后，第三军医大学西南医院妇产科主任梁志清教授如是说。
■双胞胎生命受到威胁
不久前，重庆市沙坪坝区怀双胞胎已26周的陈女士发现自己的肚子长得过快，令其几乎不能平卧，前往西南医院产科就诊被发现，她腹中的双胞胎患有双胎输血综合征。
据梁志清教授介绍，双胎输血综合征是双胎妊娠的严重并发症。由于两个胎儿各自的胎盘之间有相互交通的血管，一个胎儿不断给另一个胎儿输血，送血胎儿逐渐贫血，心脏小、体重轻，另一个接受过多的血液而出现血容量过多，心脏肥大，心力衰竭、胎儿水肿等。若不及时治疗，80%以上的胎儿会在妊娠26～28周内死亡。传统的治疗是反复羊水抽吸，而这仅仅是治标不治本的方法，无法从源头上根除此病病因(胎盘血管间的交通支)。在对陈女士数次抽吸羊水后，胎儿的状况无明显改善，腹中胎儿情况越来越危险，随时可能出现胎儿死亡。此时，陈女士一再恳求医生：“对于我和我的丈夫来说，在两次自然流产后，终于怀上的双胞胎异常珍贵，是无法割舍的。”
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面对患者的迫切要求，为了拯救这两名腹中的胎儿，同时也为了给众多患先天性疾病的胎儿的父母寻找一种另外的治疗选择，梁教授果断地下了实施胎儿镜手术的决心。他说：“尽管国外胎儿镜技术已日趋成熟，但国内尚未见开展胎儿镜下相关手术的报道，在临床上还是一片空白。然而，哪怕只有一线希望，我们也要尝试。”
■胎儿镜下手术带来希望
据了解，胎儿镜主要由摄像系统、光源及镜子、器材三部分组成。其结合了腔镜仪器和激光光线传导仪器的优点。胎儿镜的材料为高纤维及光导复合组织材料，目前大部分此类设备及材料只限用于高端科研及军事。
梁教授介绍说，胎儿镜有其独特的优势，如微型皮肤切口，母血丢失少，不适感显著减轻，极低的子宫刺激，对妊娠的干扰显著减小，不影响分娩方式等。
“整个胎儿镜下手术分四步，必须有超声仪器、胎儿镜视野转换、激光仪三组人员同时操作，共约10名医护人员协同完成。”梁教授介绍说，手术第一步为术前准备，并做穿刺点选择。在此过程中，医生在B超监护下选择穿刺点，以穿刺点避开胎盘，胎儿镜又能上、下、左、右移动观察，并取到活检组织为原则，术者可选择子宫体前壁、侧壁或宫底的无胎盘附着区，同时需要注意穿刺点下的羊水量，以便于顺利刺入羊膜腔，避免损伤胎儿。第二步为麻醉及穿刺。即选定穿刺点后，在局部切口用利多卡因作皮下直至腹膜浸润麻醉。用刀尖片作长2.5毫米切口，插入套管和穿刺针。在穿刺过程中会有两次落空感，一次为穿透腹直肌前筋膜时产生，一次为穿透腹膜时产生。在穿透腹膜时，助手需扶持子宫，将带芯套管穿过宫壁，进入羊膜腔后抽出针芯，即可见羊水涌出。此时，换上胎儿镜，接上冷光源，即可观察胎儿和胎盘，重点寻找双胎胎盘血管的交通或吻合支。值得注意的是：在胎儿镜视野下不可能看到整个胎儿，但能观察胎儿局部体表结构，因此必须反复移动胎儿镜，以获得最佳的视野。近年来，纤维软镜的发展和应用，克服了硬镜的缺点和限制，使胎儿镜下手术得以更好地开展。第三步为胎儿镜下血管交通支的激光阻断。医生在孕妇腹壁再开一个约2.5毫米小口，作激光头深入羊膜腔内使用。在B超定位，胎儿镜全面观察下，寻找并利用YAG激光阻断绒毛膜板的吻合血管。手术第四步为严密观察胎盘局部有无渗血、血肿，B超确定胎儿状况良好后，取出激光仪及胎儿镜，缝合手术创口。
, 百拇医药
为陈女士实施的这项胎儿镜下手术，在10位医护人员3个小时的共同努力下，终于顺利完成了。术后胎儿及母体生命体征平稳。
■胎儿镜技术应用前景乐观
对于胎儿镜的应用前景，梁教授非常乐观：现有的研究结果业已表明，胎儿期对某些缺陷或病变进行外科手术治疗是可行的。随着胎儿镜手术技术的完善，今后矫治胎儿先天性畸形或缺陷，大到如先天性膈疝、部分脊柱裂、骶尾部畸胎瘤，小到双胎输血综合征、羊膜带综合征等，都将可以通过胎儿镜技术进行外科手术治疗。由于胎儿期创口愈合后不留疤痕，新生儿整形部位就会不留痕迹。另外，在电视胎儿镜控制下对绒毛血管进行羊膜腔外导管插管，可便于对胎儿进行输血、造血干细胞移植或基因治疗。但他同时强调说，胎儿镜进一步的临床应用有赖于产前诊断技术的进一步提高，对疾病病理生理的更深入认识，以及手术技巧尤其是微创技术的进一步发展。另外，相应的伦理道德观念和法律保证是胎儿外科手术治疗发展的前提。胎儿外科不仅涉及母体和胎儿两方面，也涉及伦理道德观念，故必需严格掌握适应证。一般认为行胎儿外科手术的病例必须符合下述标准：诊断可靠；疾病的自然病程及病理生理变化研究明确；适时的宫内干预可逆转其病理生理过程，并在动物实验中证实能改善其生存情况；预计不作宫内干预预后极差；对母体的危险性极低。
(何雷 蒋锐), http://www.100md.com(何雷；蒋锐)
■双胞胎生命受到威胁
不久前，重庆市沙坪坝区怀双胞胎已26周的陈女士发现自己的肚子长得过快，令其几乎不能平卧，前往西南医院产科就诊被发现，她腹中的双胞胎患有双胎输血综合征。
据梁志清教授介绍，双胎输血综合征是双胎妊娠的严重并发症。由于两个胎儿各自的胎盘之间有相互交通的血管，一个胎儿不断给另一个胎儿输血，送血胎儿逐渐贫血，心脏小、体重轻，另一个接受过多的血液而出现血容量过多，心脏肥大，心力衰竭、胎儿水肿等。若不及时治疗，80%以上的胎儿会在妊娠26～28周内死亡。传统的治疗是反复羊水抽吸，而这仅仅是治标不治本的方法，无法从源头上根除此病病因(胎盘血管间的交通支)。在对陈女士数次抽吸羊水后，胎儿的状况无明显改善，腹中胎儿情况越来越危险，随时可能出现胎儿死亡。此时，陈女士一再恳求医生：“对于我和我的丈夫来说，在两次自然流产后，终于怀上的双胞胎异常珍贵，是无法割舍的。”
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面对患者的迫切要求，为了拯救这两名腹中的胎儿，同时也为了给众多患先天性疾病的胎儿的父母寻找一种另外的治疗选择，梁教授果断地下了实施胎儿镜手术的决心。他说：“尽管国外胎儿镜技术已日趋成熟，但国内尚未见开展胎儿镜下相关手术的报道，在临床上还是一片空白。然而，哪怕只有一线希望，我们也要尝试。”
■胎儿镜下手术带来希望
据了解，胎儿镜主要由摄像系统、光源及镜子、器材三部分组成。其结合了腔镜仪器和激光光线传导仪器的优点。胎儿镜的材料为高纤维及光导复合组织材料，目前大部分此类设备及材料只限用于高端科研及军事。
梁教授介绍说，胎儿镜有其独特的优势，如微型皮肤切口，母血丢失少，不适感显著减轻，极低的子宫刺激，对妊娠的干扰显著减小，不影响分娩方式等。
“整个胎儿镜下手术分四步，必须有超声仪器、胎儿镜视野转换、激光仪三组人员同时操作，共约10名医护人员协同完成。”梁教授介绍说，手术第一步为术前准备，并做穿刺点选择。在此过程中，医生在B超监护下选择穿刺点，以穿刺点避开胎盘，胎儿镜又能上、下、左、右移动观察，并取到活检组织为原则，术者可选择子宫体前壁、侧壁或宫底的无胎盘附着区，同时需要注意穿刺点下的羊水量，以便于顺利刺入羊膜腔，避免损伤胎儿。第二步为麻醉及穿刺。即选定穿刺点后，在局部切口用利多卡因作皮下直至腹膜浸润麻醉。用刀尖片作长2.5毫米切口，插入套管和穿刺针。在穿刺过程中会有两次落空感，一次为穿透腹直肌前筋膜时产生，一次为穿透腹膜时产生。在穿透腹膜时，助手需扶持子宫，将带芯套管穿过宫壁，进入羊膜腔后抽出针芯，即可见羊水涌出。此时，换上胎儿镜，接上冷光源，即可观察胎儿和胎盘，重点寻找双胎胎盘血管的交通或吻合支。值得注意的是：在胎儿镜视野下不可能看到整个胎儿，但能观察胎儿局部体表结构，因此必须反复移动胎儿镜，以获得最佳的视野。近年来，纤维软镜的发展和应用，克服了硬镜的缺点和限制，使胎儿镜下手术得以更好地开展。第三步为胎儿镜下血管交通支的激光阻断。医生在孕妇腹壁再开一个约2.5毫米小口，作激光头深入羊膜腔内使用。在B超定位，胎儿镜全面观察下，寻找并利用YAG激光阻断绒毛膜板的吻合血管。手术第四步为严密观察胎盘局部有无渗血、血肿，B超确定胎儿状况良好后，取出激光仪及胎儿镜，缝合手术创口。
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为陈女士实施的这项胎儿镜下手术，在10位医护人员3个小时的共同努力下，终于顺利完成了。术后胎儿及母体生命体征平稳。
■胎儿镜技术应用前景乐观
对于胎儿镜的应用前景，梁教授非常乐观：现有的研究结果业已表明，胎儿期对某些缺陷或病变进行外科手术治疗是可行的。随着胎儿镜手术技术的完善，今后矫治胎儿先天性畸形或缺陷，大到如先天性膈疝、部分脊柱裂、骶尾部畸胎瘤，小到双胎输血综合征、羊膜带综合征等，都将可以通过胎儿镜技术进行外科手术治疗。由于胎儿期创口愈合后不留疤痕，新生儿整形部位就会不留痕迹。另外，在电视胎儿镜控制下对绒毛血管进行羊膜腔外导管插管，可便于对胎儿进行输血、造血干细胞移植或基因治疗。但他同时强调说，胎儿镜进一步的临床应用有赖于产前诊断技术的进一步提高，对疾病病理生理的更深入认识，以及手术技巧尤其是微创技术的进一步发展。另外，相应的伦理道德观念和法律保证是胎儿外科手术治疗发展的前提。胎儿外科不仅涉及母体和胎儿两方面，也涉及伦理道德观念，故必需严格掌握适应证。一般认为行胎儿外科手术的病例必须符合下述标准：诊断可靠；疾病的自然病程及病理生理变化研究明确；适时的宫内干预可逆转其病理生理过程，并在动物实验中证实能改善其生存情况；预计不作宫内干预预后极差；对母体的危险性极低。
(何雷 蒋锐), http://www.100md.com(何雷；蒋锐)