严谨的指南 广阔的前景 评AHA/ASA《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》
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缺血性脑卒中是严重威胁人类生命健康的常见病,对于其治疗,既是世界性难题,也是神经科医生广泛关注的焦点。美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)针对缺血性脑卒中制定了一系列的指南或建议,且定期更新。继2005年后,AHA和ASA今年再次共同推出新版成人缺血性脑卒中早期治疗指南,该指南特别强调了卒中发病后的前几个小时是影响患者预后的关键时间段,正如委员会主席——美国爱荷华大学卒中中心Adams教授所言,“自患者第一个症状开始,时间就是大脑”。
>>新内容 院前救治体系
该版指南涉及的内容从院前公众教育和紧急救援服务,到院内的急诊评价、治疗、并发症处置等多方面,其中院前的组织化卒中救治体系是以前指南所没有的。
该指南指出,目前美国仅有29%的急性卒中患者选择急救医疗系统(EMS)到达医院,而有效的EMS是卒中院前、院内救治的保障。因此,指南做出如下建议:
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● 首先通过卒中识别教育和卒中患者教育,鼓励社区使用911系统进行急性卒中救援;
● 同时,应加强EMS工作人员对卒中症状的警惕性,并提高认识,使卒中与急性心梗或者严重外伤一样,具有EMS反应和抢救的优先权;
● EMS转运中,应考虑最近、最适宜的医疗机构,必要时可以省略虽最近但资质不理想的医院;
● EMS现场评价包括病史、生命体征和神经功能状况,以简单快捷为第一宗旨,建议采用院前卒中评价工具;
● EMS超早期处置包括心电监护、稳定生命体征,并认为超早期使用神经保护治疗(如早期低温)可能有利于预后的改善。
>>新证据 院内治疗和评价
当前提倡建立专门卒中服务体系,比较突出的是美国健康机构认证联合会(JCAHO)确认的初级卒中中心(PSC)和综合性卒中中心(CSC),现在全美已经有200多家经过认证的卒中中心。指南认为,卒中中心是卒中网络式服务系统的一部分,该系统包括预防、教育、急性期治疗、康复和生活质量改善等多方面内容,不但作为主体承担具体患者的治疗全过程,也因其网络式布局有利于新型治疗方法的临床试验研究。
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对卒中的院内治疗,该指南仍是以静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓为中心内容,在评价、诊断、整体治疗、并发症处理等方面进行了更为细致而严谨的阐述。早期评价方面,该版指南认为,所有的检查和评价都应遵循时间就是大脑的原则,化验检查仅限必需的几项,对多数患者可以暂时不作胸部X线检查。另外,检查的细节仍须注意,包括在CT或MRI等影像学检查后,应由专科医生进行解读,保证治疗的针对性。
在卒中与高血压的关系方面,该指南更是对多个细节予以强调。目前认为,对于血压急剧升高的患者应积极降压治疗,确定了降压目标是在卒中发生后24小时内降低原有水平的15%;而在血管再通治疗后,血压的管理则应遵循以前的相关指南;对于药物诱导升压治疗,仍不建议常规采用,仅限于临床试验和部分患者。其他的细节诸如吞咽功能、营养支持、合并高血糖的治疗等,均是该指南与以往的不同之处。指南强调制定专业化的治疗流程和规范,并建议更多的医生学习并遵循该指南。
>>新热点 血管内治疗
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尽管指南是依据确凿的证据提出建议,但仍然对一些有前景的治疗措施进行了点评,并建议设计更多的临床试验来验证和考核。其中,血管内治疗无疑是近几年卒中急性期处理的热点问题,无论是动脉内溶栓还是机械性血管重建,都在多家中心获得大量临床数据。
近期,美国FDA已经批准了一种装置用于去除闭塞大脑中动脉的血栓(MERCI装置)。指南认为,MERCI能够较为成功地去除血栓,但对于患者预后的改善还不明确,因此,建议开展更多的临床试验以评价其对远期预后的作用。同时,由于动脉内溶栓的应用趋于增多,指南建议,对于动脉内溶栓,我们可以稳妥地开展临床工作。具体而言,应该明确其适应证,且不应因准备动脉溶栓而放弃时间窗内的静脉溶栓策略。同时,应在有资质的卒中中心开展,并对医生进行资质认证,以防止该技术的滥用和无序发展。
综上所述,这一指南是对近年来卒中急性期治疗进展的总结,是对临床医生的指导性文件,现在我国脑卒中的治疗仍存在很多经验性的用药和治疗策略,对于细节的处理还不甚到位。因此,我们呼吁广大神经科医生应该紧跟国际学术发展的动向,从“经验医学”向“循证医学”过渡,力争以确凿的证据来指引我们的临床工作。同时我们欣喜地看到,近年来,政府和各级主管部门对脑卒中的关注度日益增强,卒中组织化治疗体系的建设、卒中紧急救援体系的完善、卒中的超早期影像学评价、卒中的静脉溶栓和动脉溶栓、卒中的血管内治疗等等均是近年来卫生和科技部门的重点立项课题。我们相信,随着更多的医疗机构、更多的医生和科研人员加入到脑卒中的临床与科研工作中来,中国的脑卒中治疗会拥有更美好的明天。, 百拇医药