欧美学术团体HRS、EHRA、ECAS携手推出心房颤动导管和外科消融专家共识
在近日举行的第28届美国心律学会科学年会(Heart Rhythm 2007)上,美国心律学会(HRS)、欧洲心律学会(EHRA)和欧洲心律失常学会(ECAS)推出了心房颤动(房颤)导管和外科消融专家共识,该共识也得到了美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和胸外科医师学会(STS)的认可。共识前言指出,推出该共识的目的不是为了提高房颤导管消融的地位,而是强调如何选择合适的患者,对患者采用最佳的治疗方案,使患者最终获益。
专家共识中房颤命名及分类有所更新。共识的房颤命名与分类仍大致遵循2006年ACC/AHA/欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南,但不同之处是,共识指出,持续性房颤不仅是指持续时间超过7天的房颤,也包括持续时间小于7天但需进行药物或电复律的房颤。共识中未提到慢性房颤概念,而将房颤持续时间超过1年者称为“长期持续性房颤”(longstanding persistent atrial fibrillation)。另外,共识认为永久性房颤的概念不适合可进行导管消融的患者,而特指那些不能转复为窦性心律者。
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1.消融适应证定位明确
根据现有的证据,导管消融目的在于改善患者症状,提高生活质量。因此,目前导管消融的适应证主要定位于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或对其无法耐受的有症状房颤。共识认为,目前不推荐对无症状房颤患者采用导管消融以取代长期服用华法林,这仍需要大规模、前瞻性、随机对照试验结果验证。与2006年ACC/AHA/ESC房颤指南相比,共识中房颤导管消融适应证等级有了质的提升,虽然仍将其定位为二线治疗,但是在少数情况下将其作为一线治疗也是正确选择。导管消融的禁忌证较少,共识仅指出左房/左心耳血栓。
外科手术治疗房颤已经有20年历史,随着消融径线简化和新器械应用,外科手术治疗房颤死亡率大大降低。共识指出,仅通过间歇心电图对有症状房颤复发进行随访,外科消融的成功率在真实世界中可能会有所折扣,但外科消融仍是远期成功率较高的一种方法。外科治疗房颤的主要适应证包括:①行其他心脏手术的有症状房颤;②行其他心脏手术时经选择的消融风险较低的无症状房颤;③专门治疗房颤的外科手术(stand-alone atrial fibrillation surgery)仅限于有症状房颤而患者愿意接受外科手术、导管消融失败或不具有导管消融指征者。随着微创外科发展,stand-alone atrial fibrillation surgery 适应证在未来可能会进一步拓宽。
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2.最佳策略和方法仍在探索
目前房颤消融的策略方法较多,其基石仍是以肺静脉和(或)肺静脉前庭为靶区进行消融。以肺静脉为靶区时应认真确定肺静脉口部位以减少肺静脉狭窄可能性,并应以肺静脉隔离作为终点。对于长期的持续性房颤,虽然最佳消融策略并未明确,但仅进行肺静脉隔离显然是不够的。有研究报告增加额外的消融径线有利于提高导管消融成功率,但是如果消融径线不完整将产生新的折返。共识建议,仅对既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑患者进行三尖瓣峡部消融。如果需要进行额外的线性消融,应通过标测或起搏方法确定消融线的完整性。
射频仍是当前主要采用的消融能量,专家共识未推荐最佳的射频能量输出系统和导管,盐水灌注导管与8 mm消融导管的优劣对比尚缺乏试验证据。目前主流应用的三维标测系统之间也缺乏一对一的对比研究证据。磁导航和机械手系统虽可以减少术者X 线暴露量,但没有研究表明该系统可以缩短操作时间、提高成功率和改善安全性。心脏内超声由于需要额外增加一根鞘管以放置超声导管,而且也增加了费用,因此其应用受限。
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3.围术期抗凝进一步细化
专家共识遵循2006年ACC/AHA/ESC房颤指南的抗凝原则,对围术期处理进一步细化。
共识推荐,持续性房颤患者无论是否服用华法林,术前均应进行经食管超声检查以除外左心房血栓。此外,一部分专家还建议皮下注射依诺肝素0.5~1.0 mg/kg直至手术前夜。对于无器质性心脏病、卒中危险较低而消融时为窦性心律的阵发性房颤患者,因为左房血栓形成几率很低,一些专家认为无需常规行经食管超声检查。
导管消融时左房内的多根鞘管容易形成血栓,消融过程中全程有效的肝素化非常必要。专家建议,在穿间隔之前或穿间隔当时就应给予100 U/kg负荷量肝素,并以每小时10 U/kg剂量补充肝素。应用肝素后应每10~15分钟测定一次激活凝血时间(ACT),达到抗凝目标后可以每30分钟测定一次。整个操作过程ACT至少应为300~350秒,对于心房显著增大或者具有左房自发显影的患者,专家推荐ACT应为350~400秒。为降低出血危险应避免应用抗血小板药物,手术结束后ACT应<200秒再拔除鞘管。拔鞘管时,对使用鱼精蛋白胰岛素患者或对鱼过敏患者应避免采用鱼精蛋白中和肝素。
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拔管后4~6小时开始静脉应用肝素或皮下给予依诺肝素抗凝,同时合并应用华法林直至国际标准化比值(INR)达标。专家经验依诺肝素用量应为0.5 mg/kg,bid。术后所有患者均应服用华法林至少两个月,两个月后应根据危险评估决定是否继续服用华法林。CHADS评分≥2的患者无论是否为窦性心律均不能停用华法林,CHADS评分=1的患者可应用华法林或阿司匹林。不过,由于房颤导管消融术后患者是一个新的群体,其卒中危险评估及CHADS评分的适用性尚需临床试验证明。
4.术后随访统一标准
专家共识指出目前的随机和非随机试验采用了不同的随访方法和成功定义,这样不利于学术交流。共识提出了消融术后随访要求,并指出以后的临床试验应遵照该统一要求。
导管消融结果报告需要经过3个月的洗脱期,主要终点是指未应用抗心律失常药物的情况下无房颤、房扑、房速发生,无房颤可以作为次要终点。任何一次记录到持续30秒以上的房颤、房扑、房速均应视为消融失败。
, http://www.100md.com
消融术后至少随访3个月,此后每6个月随访一次至少2年。在临床试验中所有患者均应至少随访12个月, 24小时Holter检查是可接受的最低程度的随访手段,在术后1~2年内应每3~6个月进行一次Holter检查。当患者在随访期间出现心悸应佩戴事件记录仪。
虽然早期复发是消融失败的独立预测因素,但术后1个月内复发患者,有60%在此后随访中显示成功,因此早期复发即再次消融不可取。如果早期复发患者症状可通过药物控制,再次消融至少应于术后3个月后进行。
5.未来临床研究方向
房颤导管消融领域仍有大量的问题需要解决,如导管消融的远期效果,不同药物和导管消融成功率的比较,持续性和长期持续性房颤的消融效果和最佳消融策略,消融对心房大小、形态、功能的影响,不同心脏病患者和无心脏病者的获益情况,消融对卒中和血栓栓塞的影响,消融术后停用华法林指征,消融作为一线治疗的证据,消融的效价比,药物和导管消融对生活质量影响的比较,新能量的有效性,复杂碎裂电位和神经节消融作为独立或者补充消融策略的安全性和有效性等,将是未来临床研究的发展方向。, http://www.100md.com
专家共识中房颤命名及分类有所更新。共识的房颤命名与分类仍大致遵循2006年ACC/AHA/欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南,但不同之处是,共识指出,持续性房颤不仅是指持续时间超过7天的房颤,也包括持续时间小于7天但需进行药物或电复律的房颤。共识中未提到慢性房颤概念,而将房颤持续时间超过1年者称为“长期持续性房颤”(longstanding persistent atrial fibrillation)。另外,共识认为永久性房颤的概念不适合可进行导管消融的患者,而特指那些不能转复为窦性心律者。
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1.消融适应证定位明确
根据现有的证据,导管消融目的在于改善患者症状,提高生活质量。因此,目前导管消融的适应证主要定位于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或对其无法耐受的有症状房颤。共识认为,目前不推荐对无症状房颤患者采用导管消融以取代长期服用华法林,这仍需要大规模、前瞻性、随机对照试验结果验证。与2006年ACC/AHA/ESC房颤指南相比,共识中房颤导管消融适应证等级有了质的提升,虽然仍将其定位为二线治疗,但是在少数情况下将其作为一线治疗也是正确选择。导管消融的禁忌证较少,共识仅指出左房/左心耳血栓。
外科手术治疗房颤已经有20年历史,随着消融径线简化和新器械应用,外科手术治疗房颤死亡率大大降低。共识指出,仅通过间歇心电图对有症状房颤复发进行随访,外科消融的成功率在真实世界中可能会有所折扣,但外科消融仍是远期成功率较高的一种方法。外科治疗房颤的主要适应证包括:①行其他心脏手术的有症状房颤;②行其他心脏手术时经选择的消融风险较低的无症状房颤;③专门治疗房颤的外科手术(stand-alone atrial fibrillation surgery)仅限于有症状房颤而患者愿意接受外科手术、导管消融失败或不具有导管消融指征者。随着微创外科发展,stand-alone atrial fibrillation surgery 适应证在未来可能会进一步拓宽。
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2.最佳策略和方法仍在探索
目前房颤消融的策略方法较多,其基石仍是以肺静脉和(或)肺静脉前庭为靶区进行消融。以肺静脉为靶区时应认真确定肺静脉口部位以减少肺静脉狭窄可能性,并应以肺静脉隔离作为终点。对于长期的持续性房颤,虽然最佳消融策略并未明确,但仅进行肺静脉隔离显然是不够的。有研究报告增加额外的消融径线有利于提高导管消融成功率,但是如果消融径线不完整将产生新的折返。共识建议,仅对既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑患者进行三尖瓣峡部消融。如果需要进行额外的线性消融,应通过标测或起搏方法确定消融线的完整性。
射频仍是当前主要采用的消融能量,专家共识未推荐最佳的射频能量输出系统和导管,盐水灌注导管与8 mm消融导管的优劣对比尚缺乏试验证据。目前主流应用的三维标测系统之间也缺乏一对一的对比研究证据。磁导航和机械手系统虽可以减少术者X 线暴露量,但没有研究表明该系统可以缩短操作时间、提高成功率和改善安全性。心脏内超声由于需要额外增加一根鞘管以放置超声导管,而且也增加了费用,因此其应用受限。
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3.围术期抗凝进一步细化
专家共识遵循2006年ACC/AHA/ESC房颤指南的抗凝原则,对围术期处理进一步细化。
共识推荐,持续性房颤患者无论是否服用华法林,术前均应进行经食管超声检查以除外左心房血栓。此外,一部分专家还建议皮下注射依诺肝素0.5~1.0 mg/kg直至手术前夜。对于无器质性心脏病、卒中危险较低而消融时为窦性心律的阵发性房颤患者,因为左房血栓形成几率很低,一些专家认为无需常规行经食管超声检查。
导管消融时左房内的多根鞘管容易形成血栓,消融过程中全程有效的肝素化非常必要。专家建议,在穿间隔之前或穿间隔当时就应给予100 U/kg负荷量肝素,并以每小时10 U/kg剂量补充肝素。应用肝素后应每10~15分钟测定一次激活凝血时间(ACT),达到抗凝目标后可以每30分钟测定一次。整个操作过程ACT至少应为300~350秒,对于心房显著增大或者具有左房自发显影的患者,专家推荐ACT应为350~400秒。为降低出血危险应避免应用抗血小板药物,手术结束后ACT应<200秒再拔除鞘管。拔鞘管时,对使用鱼精蛋白胰岛素患者或对鱼过敏患者应避免采用鱼精蛋白中和肝素。
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拔管后4~6小时开始静脉应用肝素或皮下给予依诺肝素抗凝,同时合并应用华法林直至国际标准化比值(INR)达标。专家经验依诺肝素用量应为0.5 mg/kg,bid。术后所有患者均应服用华法林至少两个月,两个月后应根据危险评估决定是否继续服用华法林。CHADS评分≥2的患者无论是否为窦性心律均不能停用华法林,CHADS评分=1的患者可应用华法林或阿司匹林。不过,由于房颤导管消融术后患者是一个新的群体,其卒中危险评估及CHADS评分的适用性尚需临床试验证明。
4.术后随访统一标准
专家共识指出目前的随机和非随机试验采用了不同的随访方法和成功定义,这样不利于学术交流。共识提出了消融术后随访要求,并指出以后的临床试验应遵照该统一要求。
导管消融结果报告需要经过3个月的洗脱期,主要终点是指未应用抗心律失常药物的情况下无房颤、房扑、房速发生,无房颤可以作为次要终点。任何一次记录到持续30秒以上的房颤、房扑、房速均应视为消融失败。
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消融术后至少随访3个月,此后每6个月随访一次至少2年。在临床试验中所有患者均应至少随访12个月, 24小时Holter检查是可接受的最低程度的随访手段,在术后1~2年内应每3~6个月进行一次Holter检查。当患者在随访期间出现心悸应佩戴事件记录仪。
虽然早期复发是消融失败的独立预测因素,但术后1个月内复发患者,有60%在此后随访中显示成功,因此早期复发即再次消融不可取。如果早期复发患者症状可通过药物控制,再次消融至少应于术后3个月后进行。
5.未来临床研究方向
房颤导管消融领域仍有大量的问题需要解决,如导管消融的远期效果,不同药物和导管消融成功率的比较,持续性和长期持续性房颤的消融效果和最佳消融策略,消融对心房大小、形态、功能的影响,不同心脏病患者和无心脏病者的获益情况,消融对卒中和血栓栓塞的影响,消融术后停用华法林指征,消融作为一线治疗的证据,消融的效价比,药物和导管消融对生活质量影响的比较,新能量的有效性,复杂碎裂电位和神经节消融作为独立或者补充消融策略的安全性和有效性等,将是未来临床研究的发展方向。, http://www.100md.com