辅助生殖技术培训与交流的平台——2007达菲林IVF训练营特别报道
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编者按 2007达菲林IVF训练营于5月25日至27日在浙江绍兴拉开了帷幕。此次活动由中山大学附属第一医院庄广伦教授和周灿权教授担任学术顾问和大会主席。江苏省人民医院临床生殖中心刘嘉茵教授,中山大学附属第一医院生殖中心梁晓燕教授,中山市博爱医院生殖中心吴日然教授,中山大学附属第一医院妇产科李洁教授,重庆市妇产科医院生殖与遗传研究所叶虹教授,中南大学生殖与干细胞工程研究所肖红梅教授,浙江大学医学院附属妇产科医院朱依敏教授,华中科技大学同济医院妇产科生殖中心朱桂金教授,郑州大学第一附属医院生殖医学中心孙莹璞教授,南方医院生殖医学中心邢福祺教授,北京大学深圳医院李蓉教授,云南省第一人民医院生殖遗传科章晓梅教授,中美合作上海集爱遗传与不育诊疗中心陈华教授,安徽医科大学第一附属医院曹云霞教授,苏州市医院生殖与遗传中心李红教授,北京大学第三医院生殖医学中心马彩虹教授,四川大学华西第二医院李尚为教授,中山大学附属第二医院杨冬梓教授等就近年来IVF(体外受精)领域的新进展以及促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)在IVF降调节中的应用等相关知识同与会者进行了交流。现仅摘录部分讲课内容,供读者参考。
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控制性卵巢刺激中
预测卵巢反应性的指标
在辅助生育技术中,控制性卵巢刺激方案根据患者情况确定,掌握用药剂量和启动时间非常重要。
对患者的卵巢储备功能进行正确评估需考虑以下指标:
1. 年龄和基础FSH 年龄是预测卵巢反应性最重要的因素,因为年龄决定了窦卵泡的数量。随着年龄增大FSH水平升高,是卵巢功能减退的早期信号。当患者年龄<30岁时,FSH增高预测妊娠的参考价值不佳。
2. 基础卵巢体积和AFC 窦卵泡计数(AFC)不仅可预测卵巢低反应,还可预测卵巢反应过激。早卵泡期卵巢体积≤3 cm3或AFC≤4个或两者并存时,IVF周期取消率明显增高,取卵数和妊娠率明显下降。
, 百拇医药 3. 基础E2 水平 Smotrich提出,当基础E2>80 pg/ml时,IVF治疗周期需要取消。但FSH在正常范围时,基础E2水平增高不能预测卵巢反应性。
4. GnRH-a剌激试验 使用GnRH-a后根据E2水平变化判断卵巢功能是一种比FSH和E2更敏感的指标。
其他指标还包括血清Inhibin-B水平、卵巢基质血流、以前使用FSH/hCG的结局及是否有卵巢手术史。还可根据临床医师的经验,采用克罗米酚剌激试验 或FSH刺激试验等来评估。
个体化选择
超促排卵治疗方案
临床上对卵巢反应不同者要采用不同超促排卵治疗方案。
1. 高反应患者 通常采用GnRH激动剂长方案或GnRH拮抗剂方案,促性腺激素(Gn)起始剂量为75~150 IU。
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2. 低反应患者 Gn起始剂量为300~600 IU,可选方案:①氯米芬+人类绝经期促性腺激素;②GnRH激动剂微刺激方案;③GnRH激动剂中途停止方案;④GnRH拮抗剂方案;⑤卵泡发育晚期添加促黄体生成素(LH);⑥雌激素预治疗。
3. 正常反应者 治疗方案选择范围广,通常采用GnRH激动剂长方案或口服避孕药+GnRH拮抗剂方案,Gn腺激素起始剂为200~300IU。
4. 子宫内膜异位症者 采用GnRH激动剂超长方案。
高反应人群的降调方案
卵巢高反应多以E2>11010 pmol/L(3000 pg/L),获卵数>15个作为标准。降调方案指应用GnRH-a使垂体对内源性GnRH的刺激去敏感,抑制内源性Gn释放和合成,防止内源性LH峰出现,从而控制促排卵药刺激卵泡的发育和成熟。降调方案分为长、短和超短方案。采用降调方案目的是获取适量的高质量卵子,避免发生卵巢过度刺激(OHSS),并争取在取卵周期移植成功。
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卵巢高反应者可选择的治疗方案见图。
图 卵巢高反应者治疗方案选择
GnRH-a降调节治疗中
卵巢过度抑制
经典的GnRH-a降调节标准是在Gn启动治疗前卵巢达到静息状态:血清E2<50 pg/ml,卵泡直径<5 mm或子宫内膜<5 mm。在体外受精-胚胎移植术中应用的资料显示,GnRH-a短效剂型的全量、半量以及长效剂型的全量、半量和1/3量均可满足上述降调节标准。
目前比较公认的具有临床指导意义的垂体-卵巢轴抑制程度指标包括卵泡直径、Gn启动前血清LH和E2水平、使用Gn的剂量和时间、卵子数目、成熟度和质量等。卵巢过度抑制还缺乏具体和客观的评估指标。
卵巢的抑制程度不仅与GnRH-a降调节有关,还与后续Gn的启动剂量和使用时间密切相关。GnRH-a剂量与垂体-卵巢轴降调节程度正相关,即与卵巢抑制程度有关。当血清激素达到垂体性闭经水平时,发生卵巢过度抑制的可能性极大。全量GnRH-a常会带来卵巢过度抑制,卵巢功能正常妇女表现为卵泡反应不均一,卵巢储备功能下降的妇女表现为卵巢反应不良。
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GnRH-a对垂体-卵巢轴的抑制程度在大多情况下与后续Gn的剂量密切相关。卵巢功能正常的妇女及时补充足量Gn以诱导排卵可逆转卵巢过度抑制,但随后会发生多卵泡发育,中重度OHSS的比例显著升高。而卵巢储备功能下降的妇女出现这种逆转的可能性很小。
控制性超排卵低反应者的
预测和处理
控制性超排卵(COH)中卵巢低反应的发生率约为9%~24%。低反应的定义通常采用成熟卵泡数<4个,或E2峰值<500 pg/ml。
卵巢低反应的病因包括:高龄、卵巢功能衰竭、存在损害卵巢功能的外因、存在Gn抗体、细胞Gn受体缺陷、存在抗透明带抗体或原因不明。改善低反应的常用方案有以下几种:
1. 增加外源性Gn量是第一步和最简单的方法 部分对低剂量Gn(150 IU/d)反应差者往往用高剂量Gn(300~450 IU/d)可产生更多卵泡,提高妊娠率。但该方法疗效有限。
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2. GnRH-a降调方案 可预防早熟内源性LH峰,增加获卵数,提高妊娠率,但许多低反应患者在降调节后完全无反应。
3. GnRH-a激发 在卵泡早期给予GnRH-a可增加内源性Gn量,协同外源性Gn发挥作用。该方法仅作为不适用其他方案时的一种选择。
4. GnRH拮抗剂 可避免过分抑制并预防早熟LH峰出现,从理论上讲是一种较好选择。
5. 雄激素预处理 研究提示,雄激素具有改善卵泡对FSH反应的潜在作用,可减少Gn用量,增加卵泡数量。
对Gn量<300 IU/d的低反应者需增加Gn 量,最大量为450 IU/d;对GnRH-a长方案低反应者可换用GnRH拮抗剂方案或GnRH-a激发方案;E2预处理可能较口服避孕药预处理更有效;雄激素预处理可能能改善部分低反应者卵巢反应性;由于低反应原因不同,很难有标准化治疗方案,还要根据患者的具体情况选择。
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完全避免OHSS发生的方案:
△ 放弃促排卵周期
△ 体外成熟培养(IVM)
△ LOS方案
△ 自然周期取卵(有自发排卵)
有妊娠机会,同时降低OHSS发生的方案:
△ 调整GnRH-a降调剂量
△ 低剂量Gn方案促排卵
△ Coasting 方案
△ GnRH拮抗剂方案,同时以GnRH-a取代hCG
, http://www.100md.com △ 黄体期继续GnRH-a给药一周
△ 单囊胚移植(无早期OHSS时,可减轻晚期OHSS)
△ 冻存所有胚胎避免取卵周期妊娠(不能避免早期OHSS)
△ 黄体酮维持黄体期
相关链接
“达菲林IVF训练营”是2005年由博福-益普生(天津)制药有限公司发起的一个全国性IVF继续教育项目,主要面向从事辅助生殖技术的临床医生。设立此项目的目的在于为国内广大IVF领域的医生提供一个与国内知名专家学习和交流的平台,不仅使达菲林IVF训练营成为IVF领域一年一度的盛会,也使其成为益普生公司与各位专家携手发展中国IVF事业的桥梁。目前达菲林IVF训练营已成功举办3期,并逐渐成为一项被广大临床医生喜爱的品牌课程。
训练营期间,在以“携手共筑·欢乐家庭”为主题的“达菲林欢乐家庭宴”中,庄广伦教授即兴挥毫泼墨:“达菲林,降调超排少不了它,发展生殖医学我们是一家”。
会后部分讲者和大会主席合影留念, 百拇医药