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编号:11459124
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南(三)——非药物治疗、危险因素处理和特殊诊疗
http://www.100md.com 2007年6月21日 《中国医学论坛报》 2007年第23期
     (上接6月14日C10版)

    血运重建治疗

    对于慢性稳定性心绞痛患者,血运重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。治疗的主要目的是改善预后和缓解症状,对血运重建方法选择要从这两个方面进行全面评价。

    CABG 荟萃分析CABG和药物治疗的临床比较试验显示,CABG可改善中危至高危患者预后。观察性研究和随机对照试验数据表明,某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗,如左主干明显狭窄、3支主要冠状动脉近段明显狭窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠状动脉明显狭窄。

    PCI 包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。近年来对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高,手术相关死亡危险约为0.3%~1.0%。对于低危稳定性心绞痛患者,包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI同样有效。对于相对高危及多支血管病变稳定性心绞痛患者,PCI缓解症状更为显著,生存率获益尚不明确。
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    应用药物洗脱支架(DES)显示了持续的优于裸金属支架(BMS)的治疗效果,降低了再狭窄风险以及包括靶血管血运重建在内的主要不良心脏事件危险。

    血运重建禁忌证:

    1. 不包括LAD近段狭窄的1支或2支血管病变患者,仅有轻微症状或无症状,未接受充分的药物治疗,或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。

    2. 非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%~70%),无创检查未显示缺血。

    3. 不严重的冠状动脉狭窄。

    4. 操作相关的并发症或死亡风险高(死亡率>10%~15%),除非操作风险可被预期生存率的显著获益所平衡,或者如不进行操作患者的生活质量极差。

    血运重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议
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    Ⅰ类建议:

    1. 严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。

    2. 3支主要血管近段严重狭窄行CABG,特别是左室功能异常或功能检查出现较早或广泛的可逆性缺血(证据水平A)。

    3. 包括LAD近段高度狭窄的1~2支血管病变,且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。

    4. 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。

    Ⅱa类建议:

    1. 无LAD近段严重狭窄的1~2支血管病变,心脏性猝死或持续性室性心动过速存活患者行CABG(证据水平B)。
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    2. 糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)。

    3. 功能检查提示可逆性缺血,并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)。

    血运重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议

    Ⅰ类建议:

    药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险:①技术上适合手术血运重建的多支血管病变行CABG(证据水平A);②技术上适合经皮血运重建的单支血管病变行PCI(证据水平A);③技术上适合经皮血运重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

    Ⅱa类建议:

    1. 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险:①技术上适合经皮血运重建的单支血管病变行PCI(证据水平A);②技术上适合手术血运重建的多支血管病变行CABG(证据水平A);③技术上适合经皮血运重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。
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    2. 药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险,技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

    Ⅱb类建议:

    药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛,获益大于手术风险者,技术上适合手术血运重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

    顽固性心绞痛的非药物治疗

    对于药物治疗难以奏效又不适宜血运重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用外科激光血运重建术、增强型体外反搏或脊髓电刺激。

    顽固性心绞痛的非药物治疗建议

    Ⅱa类建议:

    外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。
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    Ⅱb类建议:

    1. 增强型体外反搏(证据水平B)。

    2. 脊髓电刺激(证据水平B)。

    危险因素处理

    包括患者教育、戒烟、运动、减轻体重、控制血压、调脂以及治疗糖尿病和代谢综合征等。

    特殊诊疗考虑

    无症状冠心病 诊断依据是有心肌梗死病史、血运重建病史和(或)心电图缺血证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对确诊的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡,并治疗相关危险因素,其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。
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    心脏X综合征 又称微血管性心绞痛,是稳定性心绞痛的一个特殊类型,患者表现劳力诱发心绞痛,有客观缺血证据或运动试验阳性,但选择性冠状动脉造影正常,且可除外冠状动脉痉挛。

    心脏X综合征改善症状药物治疗建议

    Ⅰ类建议:

    1. 使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。

    2. 合并高脂血症患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。

    3. 合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。

    Ⅱa类建议:

    使用其他抗心绞痛药物,包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪(证据水平C)。

    Ⅱb类建议:

    1. 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用氨茶碱(证据水平C)。

    2. 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用抗抑郁药(证据水平C)。

    (全文完)

    [《中华心血管病杂志》2007,35(3):201], 百拇医药