胰腺炎研究新进展(2)
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急性胰腺炎(AP)
危险因素 吸烟、饮酒被认为是复发性胰腺炎发生的危险因素之一,高危饮酒组与低危饮酒组复发率分别为74%和36%。另有动物实验证实:肥胖大鼠的胰腺脂肪组织和促炎因子均增加,瘦素抵抗的大鼠发生胰腺炎的疾病程度较瘦小大鼠严重。
预后评估 坏死性胰腺炎的病死率高达30%,血容量不足和(或)红细胞容积增高与不良预后相关。Huber比较了11例患者胸内血容量指数(ITBI)、中心静脉压与红细胞容积对预测坏死性胰腺炎患者血容量的作用,结果显示,依据ITBI,在入住ICU的当天就能够发现超过半数的患者出现血容量不足的情况;而中心静脉压及红细胞容积对血容量不足的预测率则较低,数据中9%的死亡率说明早期有目的的容量干预能够改善坏死性胰腺炎患者预后。
Vege等比较了入院时全身炎症反应综合征(SIRS)评分与其他扩展评分(包括高龄、红细胞比容、体质指数)对预测病死率各项结果(住院时间延长>10天、需要入住ICU、局部并发症的内镜或放射手术干预)的影响,结果提示SIRS评分能得出与扩展评分相似的准确结果,如果这一结果可在来自其他中心的更多患者中得到证实,那么入院第1天简单的评分就能影响早期的临床决策,例如早期肠道营养的实施。
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Wu通过对大总体的数据库分析,获得了有效评估急性胰腺炎患者入院时病死率的床旁分析工具。血清尿素氮、SIRS、年龄这3项入院参数能将患者分为高、中、低3个危险分层。Singh等研究了SIRS与急性间质性胰腺炎严重程度的关系。螺旋CT增强扫描(CECT)显示胰腺外受累与持续SIRS明显相关,对于是否需入住ICU,持续SIRS患者与没有或一过性SIRS患者有明显不同,通过对胰腺外受累的程度、是否需入住ICU及住院时间3项指标的分析,均证实了SIRS与急性间质性胰腺炎严重程度的关系。SIRS可以作为一个简单标准来评估急性间质性胰腺炎患者的严重程度。
治疗 对来自18所医院的患者分析表明,对大多数AP患者在禁食同时采取快速合理的营养措施可缩短禁食时间,经空肠的肠内营养可作为首选干预方法;少部分患者由于禁食时间较长而影响了疾病恢复。临床研究显示AP的早期肠道内营养能够改善临床转归,因此在AP的治疗中应当对患者的营养状态给予足够重视。
Hurt通过研究AP大鼠动物模型,得出早期肠道喂养通过调节器官血流量对急性胰腺炎大鼠起保护作用,而对血流量的影响效果则取决于膳食营养的成分。早期CT扫描(发病96小时内)能够区分AP和其他严重的腹内疾病状态,同时能够鉴别有发热和脓毒症表现患者的早期胰腺坏死,还能发现新出现的器官功能衰竭,从而及时预防性应用抗生素以预防继发性感染。
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有研究证实了预防性抗生素的应用对急性重症胰腺炎的保护作用。该研究包括431例不同原因所致的胰腺炎患者,其中219例诊断为重症胰腺炎的患者接受预防性抗生素治疗,而其余212例患者为随机对照,综合分析显示抗生素能够预防感染性坏死,减少病死率及外科手术,这在各种类型的胰腺炎中均得到证实。
感染性坏死是AP严重并发症之一,其死亡率高达25%~30%。坏死组织手术切除可行,但其死亡率较高。Buscail通过对10例患者进行内窥镜下坏死组织切除的研究显示,内镜手术能改进患者食欲,减少抗生素应用,促进患者恢复,是安全可行具有吸引力的治疗方案。
在动物实验中,与正常大鼠相比,缺少Galanin基因大鼠对蛙皮素诱导的胰腺炎敏感性降低,同时应用Galanin拮抗剂能够缓解大鼠胰腺炎严重程度,提示Galanin在急性胰腺炎发生中起重要作用。另有研究证实应用Galanin拮抗剂M35能够减轻胰腺炎所致的组织内高酶活性、降低髓过氧化物酶(MPO)活性、减少胰腺坏死,从而为胰腺炎开辟了一条新的治疗途径。
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最近研究显示抑制肿瘤坏死因子(TNF-α)能改善实验性AP,机制未明。Malleo等应用可溶性TNF受体拮抗剂进行动物实验,首次为TNF-α基因敲除和TNF受体拮抗剂减缓蛙皮素诱导的实验性胰腺炎进展,减轻胰腺损伤,减少TNF-α生成提供了证据,同时揭示p75通过TNF-α依赖的机制发挥作用。
Ghrelin是一种源自胃黏膜的由28个氨基酸组成的多肽,能够抑制实验性AP的发生发展,Dembinski在动物发生AP后给予Ghrelin,研究其对疾病严重性及胰腺再生的影响,结果表明Ghrelin能改善胰腺损伤的形态学表现(水肿、白细胞浸润、腺泡的空泡变性),胰腺组织再生在损伤的第7天完成,另外Ghrelin能改善胰腺组织血流量。
慢性胰腺炎(CP)
发病机制 Kim等应用变性高效液相色谱分析了38例CP患者GP2编码基因,发现存在两种错义突变,其中第3号外显子丙氨酸-苏氨酸错义突变可能会影响蛋白功能,研究者认为GP2突变可能在CP发病机制中发挥作用。以往研究证实CP患者可以检出K-ras基因突变,Ji等建立胰腺腺泡细胞表达高度特异性K-ras活化突变体的转基因小鼠,发现K-ras活化突变体表达可导致腺泡细胞减少、炎症细胞浸润、明显纤维化等类似CP的病理改变,进一步提示K-ras突变可能与CP发病有关。
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慢性酒精中毒是CP的常见病因,但其确切机制至今尚不明确。Mareninova等发现和蛙皮素诱导的胰腺炎类似,酒精可以通过氧化途径使胰腺组织内磷脂酶PTEN失活,从而上调PI3K/Akb传导通路活性,促进胰腺炎发生。除了饮酒外,吸烟作为CP的危险因素也逐渐引起人们关注。美国一项前瞻性研究中对795例CP或复发性AP(RAP)患者根据饮酒和吸烟状况分级后发现,饮酒和CP的发生相关。此外,虽然低危险饮酒组的饮酒量和对照组类似,但低危险饮酒组CP发病率要高于对照组,并且,CP患者中高危险度饮酒者比例<1/3,提示除酒精外,吸烟、基因等也是CP危险因素。吸烟和饮酒还可加速RAP向慢性胰腺炎发展。Dominguez-Munoz等发现,戒烟后短期内CP继续发展的比例显著下降,而戒酒无明显影响,因此戒烟也是CP治疗的一个重要方面。
诊断 内镜超声检查(EUS)应用广泛,Gross等回顾性分析了64例CP患者EUS表现,在EUS诊断标准中,胰管结石、分叶征、强回声条索等对CP诊断的预测价值更高,Gross建议建立一个加权评分标准以提高EUS诊断价值。
Parsi 等随访了35例慢性上腹痛和疑似CP患者后发现经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和胰泌素刺激下的内镜胰功能试验(S-ePFT)对CP诊断敏感性分别为96%和71%,特异性分别为37%和91%,因此S-ePFT对慢性上腹痛和疑似CP患者排除CP诊断具有很高的参考价值。
另一项前瞻性研究提出S-ePFT还可以预测CP患者将来发展至胰腺外分泌功能不全的危险性。Alkaade通过对30例患者磁共振成像和磁共振胆胰管造影(MRI/MRCP)和粪弹性蛋白酶-1检查结果进行比较,CP患者粪弹性蛋白酶-1与MRI/MRCP中最可靠指标即强化前胰腺/脊柱旁肌肉信号比密切相关(P<0.005),二者均可以有效反应CP的进展情况。, 百拇医药