100%下的补偿尝试
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【前言】
不知不觉，时间正逐步逼近全国范围实现新农合100%覆盖的2008年，这个目标无疑具有划时代意义。
要达到100%参合，采用什么样的补偿模式是一个重要因素。有业内专家认为，所谓补偿模式，指的是合作医疗基金的使用原则与办法。按补偿对象来分，大致可分为福利型、风险型和福利风险型。
其中，福利型补偿模式的特点是补偿范围大，受益面广，农村居民易于接受，但因只补偿小病小灾，参加者一旦遇到大病大灾就可能无力就医，因病致贫，此模式抗风险能力弱。
风险型补偿模式只补偿住院费用，覆盖人群范围相对狭窄，受益面窄，许多人看不到眼前的实惠，不愿接受，但它抗大病风险的能力强。业内一些专家认为，以大病统筹为主的补偿方式属此类。并且他们在研究中发现，这种补偿模式在各试点地区受农民欢迎的程度不一。究其原因，可能是由于与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病，很多大病都是因小病得不到及时治疗所致，以大病为保障目标，不一定能获得良好的卫生投入绩效，也限制了农民的积极性。
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而福利风险型补偿模式，即对门诊、住院皆有补偿，补偿比接近，既照顾了覆盖面，又考虑到抗大病的能力，目前有不少地区采取了这类模式，比如家庭账户、门诊统筹和大额门诊等形式。虽然不同专家在看待补偿模式分类的问题上有分歧，但不能否认的是，家庭账户、门诊统筹和大额门诊等模式，正实实在在地在各地试点县推广开来，并取得了一定成效。本文将从这几种模式入手，分门别类地介绍并探讨这些模式在新农合推进过程中起到的特殊作用。
模式一：
家庭账户： 更适用于贫困地区？
家庭账户模式，是指以户为单位进行筹资，并按照一定标准把每个家庭成员筹得的新农合资金合在一起，建立家庭账户。该账户只能用于该农户任何家庭成员的门诊消费。账户当年节余可累积用于下一年度的门诊消费，但不能作为次年的参合费用，超出账户的门诊费用由农户个人自理。目前，此一模式主要在经济相对不太发达地区推广。
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【案例】
2007年6月1日，甘肃省最后一批16个县(区)全部启动新农合报销程序，至此，甘肃省新农合制度以县为单位实现“全覆盖”。而从2003年5月被确定为甘肃省第一批新农合医疗试点以来，山丹县一直在积极探索行之有效的家庭账户报销管理办法。
根据“个人缴费和政府资助相结合”的筹资原则，山丹县参合农民每人每年需缴纳参合基金20元，以家庭为单位构成家庭账户资金，由参合农户、乡镇信用社按家庭账户《个人健康储蓄卡》进行管理，用于门诊费用的报销。而中央和地方财政补助的35元，则全部纳入统筹基金，并存储在农村信用社设立的新农合基金中，用于全县参合农民住院医药费的报销。同时，《山丹县新型农村合作医疗制度实施办法》明确规定：“家庭账户基金用于对参加新型农村合作医疗的门诊医药费用，以及规定由个人承担住院医疗费用的补助。门诊发生的医疗费由就医者凭合作医疗证、健康储蓄卡、门诊发票、复式处方在户口所在地的农村信用社报销。家庭账户基金结余可转下年度使用，本金利息归农民自己所有。”
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据了解，这些年来山丹县的参合率一直在90%以上。有研究者指出，正是因为山丹县将个人缴纳部分全部纳入家庭账户，完全用于农民自己门诊住院的支付，农民感到没吃亏，而国家补助用住院大病支付是额外给的，使得农民的参合积极性一直很高。
当然，山丹县也并非一成不变地延续过去的模式。不久前，当地有关部门提出，“要制定既方便农民又科学规范的家庭门诊账户基金管理办法，在保障基金安全的前提下，积极探索门诊基金统筹管理使用等有效方式，逐步淡化家庭账户储蓄存折管理，努力提高家庭门诊账户基金的使用率，提高农民受益水平，减少门诊基金结余。”
据了解，采取类似做法的还有山东省昌乐县等试点县。
【点评】
尽管家庭账户模式使不少新农合试点地区顺利提高了参合率，但研究者对这一模式褒贬不一。
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持赞成意见的新农合专家认为，家庭账户模式能扩大受益面，易于动员农民参合，控制门诊费用的支出。部分专家坦言，在经济不发达地区，由于受整体筹资水平低的条件限制，农民个人的家庭账户资金有限，不能起到多大的补偿作用；很多地方设立家庭账户是在农民风险意识淡薄、缺乏合作共济意识但当前政策又要求农民参合的情况下，为了吸引更多农民参合而做出的权宜之计。
尽管如此，这部分专家还是对在贫困地区设立家庭账户的做法表示肯定。因为在经济条件相对落后的地区，农民的回报意识大于风险意识，不少人对突出大病的统筹方案一时无法接受，因此，这些地区的医疗保障必须以“保基本健康”为出发点，重点解决常见病和多发病的预防与治疗问题，只有这样，才能让更多的农民受益，全面提高卫生投入的绩效。同时，它也有利于农民及时就诊，防止小病变大病，节省统筹基金。
另一方面，持反对意见者认为，建立家庭账户容易造成资金的过度沉淀，不能充分发挥基金互助共济的作用。一项针对湖北省某县的调查显示，家庭账户资金确实存在沉淀现象，该县A镇一直施行家庭账户模式，每年都有资金沉淀，2004～2005年间，资金沉淀达到47.99%；B镇于2004年实行家庭账户，资金沉淀达54.33%，2005年年底转为门诊统筹，在制度转变时期出现了家庭账户资金突击使用的情况；而该县门诊统筹模式的典型C镇，2004年资金沉淀仅为11.87%。另一项针对全国的调查显示，新农合试点的家庭账户资金利用率不超过80%。
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模式二：
门诊统筹： 筹集资金是关键
门诊统筹模式，是指将门诊的补偿费用集中起来，由新农合的门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗的费用。其优点是提高农民互助共济的意识，鼓励农村居民及时就医。
【案例】
自2003年进行新农合试点的云南省宾川县，根据《宾川县新型农村合作医疗管理暂行办法》规定，采用“以大额医疗费用为主”，兼顾小额医疗补助的农户基本医疗补助模式——门诊统筹模式。
在门诊费用方面，凡在定点医院就诊的门诊病人，其医药费先由农户账户开支，超出农户账户以上费用一律按20%的比例给予减免，其减免年累计最高限额为400元；在住院费用方面，凡在定点医院(不包括一体化管理村卫生所)住院治疗的病人，住院医药费按30%的比例给予减免，年累计最高减免限额为2000元。
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然而，在实操过程中，贫困医疗救助资金的筹集成为新农合顺利铺开的一大关卡——由于宾川县贫困农民所占比例高(贫困人口占全县农业人口的11. 84%)，医疗救助资金缺口大，农民对资金的管理、使用、报销还存有顾虑。为解决这一难题，该县在实施新农合的同时建立了贫困医疗救助制度，制定《宾川县农村特困群众医疗救助管理办法》，确定了救助对象、救助标准及申请、审批、报销程序等，明确要求救助资金只能用于资助贫困农民参合，以及为患大病的贫困农民提供一定的医疗费用再补助。
截至2006年底，新农合试点工作已覆盖宾川县全县10个乡镇、84个村委会，全县共筹集参合资金2868万元，共计惠及30万农村居民。
【点评】
根据云南有关部门的调查显示，在门诊统筹模式下，虽然在新农合推进初期的集资过程中发动农民参合的工作量很大，但这一补偿模式使农民受益面增大，农民的互助共济意识逐年提高，集资工作的难度也在逐年减小，保证了参合率达到较高的水平。其次，门诊统筹基本符合新农合互助共济的性质和低水平、广覆盖的保障水平；再次，补偿方式符合当地农民门诊频率远高于住院频率的实际需要，有利于引导农民小病及时就医，缓解小病拖成大病的状况，有利于减轻农民的医疗经济负担；另外，由于农民看病就医的经济能力和保障程度的提高，其对医疗保健需求的增长给县、乡、村三级卫生服务机构带来了难得的巩固和发展机遇，三级医疗服务机构(特别是乡、村)普遍呈现空前的生机与活力。
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在看到优势的同时，门诊统筹的难处也比较突出。首先是初期集资过程中发动农民参合的工作量较大。由于门诊补偿频率高，审核门诊处方的工作量也较大。在门诊统筹模式下，合管办的监管工作量大于家庭账户模式。其次，由于新农合基金既要对住院补偿，又要对门诊补偿，其基金风险大于家庭账户模式(当然，基金风险问题可通过补偿比例的确定和加强管理等方式化解)。再次，由于门诊补偿的比例与住院补偿比例存在差距，容易滋生将多次门诊费用合并作为住院补偿报销的不正当现象，加重住院补偿审核的工作量。
有专家指出，与家庭账户模式相比，门诊统筹制度对门诊病人选择乡镇卫生院就医更有吸引力。因为在不少门诊补偿制度中，规定了到乡镇卫生院做门诊检查的参合农民能得到一定比例的补偿，而且门诊检查未设封顶线，非门诊检查却有次均门诊补偿的封顶线。从某种程度上说，门诊统筹制度的设计既对参合农民有利，也对医疗机构有利，但如果这种制度不加以完善，将会对新农合资金产生威胁。专家建议，有关部门应针对门诊检查的补偿制度制订有效的监督指标，防止过度医疗。
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模式三：
大额门诊报销： 解慢病患者之隐忧
严格考究“大病”概念，“大病”不仅仅指要住院，还包括会产生大额医药费用的病——包括大部分住院患者的疾病，以及需要长期、反复就诊或持续给药的慢性病。与住院病例相比，参合农民更多碰到的是慢性病的困扰。
有研究认为，农村居民慢性病发病率近年来上升趋势明显，而世界卫生组织(WHO)的研究表明，预计2005～2015年10年内，中国因心脏病、中风、癌症和糖尿病造成的国民收入损失可达5580亿美元。随着人口的老龄化，慢性非传染性疾病有明显增高的趋势。
将慢性病门诊费用纳入新农合统筹基金管理，有可能促使慢性病患者尽早治疗，利于疾病的综合控制。将慢性病门诊费用纳入新农合基金管理，不仅仅是为解决慢性病患者的经济负担，同时也能减少社会医疗费用损失，为社会提供更多的劳动力。眼下，有不少试点县已意识到这一点，并将慢性病患者的医药费用纳入新农合补偿范畴。如安徽祁门和山东青州，其中，青州试点地区的住院费用分段按不同比例报销，最低比例为10%，最高比例为40%，年封顶线5000元。一般门诊费用按月费用进行报销，月100元以下报销10%，月100元以上报销15%，门诊特殊检查费用报销40%。这样的操作相对规范，对农村居民有一定吸引力。
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【案例】
作为安徽省新农合试点县，祁门县在2006年创下了不俗的业绩：全县共有11.9万农民参合，参合率为80%。全年近7000名参合农民得到补偿，补偿总额为352.2万元(不含免费体检费用)。其中住院补偿5437人，补偿额为341.78万元，住院补偿率为28%。在住院补偿中，获得1万元以上补偿的有18人，获得5000～10000元补偿的有49人。尤其值得一提的是，还有近百人拿到了《慢病医疗卡》。
据悉，该县今年又调整了补偿方案，在维持“住院补偿、部分慢性病门诊补偿和住院分娩定额补助”不变的前提下，提高乡镇卫生院和县级医院住院补偿比例，降低乡镇卫生院住院和慢性病门诊治疗补偿起付线，慢性病补偿范围由3种扩大至7种。
按照年初开始实施的《祁门县新型农村合作医疗慢性病门诊管理暂行办法》，祈门县患恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、高血压病(2级)、癫痫和饮食控制无效糖尿病等7种慢性病的参合农民，均可申请慢性病补偿。
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具体做法是：要求参合农民填写慢病申请表，同时提供县级医院的疾病诊断证明及相关检查报告单、病历资料或出院小结，上交所在地乡镇卫生院或县合管中心，乡镇卫生院定期将申请资料上报县合管中心，由县慢性病鉴定委员会鉴定后，属于慢性病的发给《慢性病门诊医疗证》。慢性病门诊费用的报销起付线为100元，补偿比例为30%，每人每年最高补偿1000元。同时进一步降低慢性病补偿的门坎费，其中慢性肾功能衰竭病人需要长期血液透析的治疗可参照住院补偿。
据测算，该县农民将从方案调整中新增受益150万元以上，扩大受益面在8个百分点以上，仅慢性病门诊一项，将扩大参合农民受益面6个百分点。
【点评】
在看到将慢性病门诊费用纳入新农合统筹好处的同时，也不能无视该模式可能引发的矛盾。
诚然，新农合统筹基金既能补偿住院费用又能补偿慢性病门诊费用，将继续扩大受益面，但在筹资水平不变的情况下，必然造成可用于住院费用补偿份额的减少，从而影响合作医疗的抗风险能力。当然，若单从提高新农合抗风险能力的角度考虑，可通过进一步提高合作医疗的筹资水平来实现。于是，将慢性病门诊费用纳入新农合统筹后，提高筹资水平迫在眉睫，与目前农民经济收入较低的情况形成矛盾。
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山东大学卫生管理与政策研究中心曾对山东及甘肃的部分试点县进行的调研显示，如果按农村居民人均纯收入1%左右的比例筹资，农民的接受度会更高。调研发现，样本地区合作医疗的个人缴费在10～20元，占农民人均纯收入的比例不到1%；在集体经济较好的农村，存在部分甚至全部由集体代村民缴费的现象。据此推算，在现有筹资水平上，根据农民人均收入比例适当提高合作医疗筹资水平，有一定可行性。
【结语】
新农合制度是由农民出资、由政府定额补助形成农民与政府共同筹资的机制，是“以大病统筹为主”的农民医疗互助共济制度，旨在帮助农民提高抵御大病风险的能力，减轻农民因病造成的经济负担。从目前各地试点的进展看，新农合专家们在一定程度上更提倡“大病统筹+门诊统筹”，以及“大病统筹+大额门诊报销”的模式。
当然，在新农合各地试点中，各县拥有自主权，因此不应强求已在推进某种模式的地区立即掉头做改变——政策的朝令夕改，更容易失去农村居民的信任。各试点要结合自身的实际情况，在操作过程中慢慢改善，使新农合在实现100%覆盖的同时，也能达到100%让农村居民受益的更高目标!, 百拇医药(李蕴明)