DDW 2007内镜新热点 自然腔道内镜外科手术
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自然腔道内镜外科手术(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES)是近年来新兴的一项微创外科技术,它与内镜技术相结合,避免了传统外科所需要的腹部切口,可经胃、结肠、阴道、尿道等自然腔道进入腹腔,进行多项内镜下操作,包括阑尾切除、胆囊切除、腹腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、脾脏切除等。
在2007年DDW大会上,NOTES技术是美国消化内镜学会(ASGE)论坛的一大热点,共有30余篇相关论文以大会报告、论坛讲演、壁报展示等形式发表。
NOTES的发展
2005年,印度医生Rao和Reddy首次在人体采用NOTES技术行阑尾切除术,但目前大部分研究仍为动物实验。
Roy等检索了1966-2006年Medline以及近5年胃肠病和外科学术会议的论文摘要,收集了13篇探讨NOTES技术的论文。这些研究均以猪为动物模型。其中,经胃进镜手术的研究报告11篇,经结肠和膀胱进镜手术各1篇(分别进行胆囊切除和腹腔镜检查),目标器官包括胆囊、小肠、子宫、输卵管、脾脏、淋巴结等。在所有研究中,11项实验进行了长期生存研究。
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NOTES的手术时间为20分钟~4小时,腔道管壁切口直径5~20 mm,其中4项研究用气囊扩张管壁的切口,切口的闭合采用金属夹、绳圈或缝合。NOTES的并发症有出血、穿孔、腹腔脓肿、腹膜炎、粘连,2项研究还报告了切口闭合失败。这些研究表明,NOTES技术在动物模型上是可行的,但需要长期生存研究和术后并发症的评价。
NOTES可能增加腹腔感染危险。Ryou等报告,7项实验中动物接受静脉使用抗生素,5项为腔内使用抗生素。静脉使用抗生素联合外用聚维酮碘或氯己定,可有效增强胃和肠黏膜细菌根除效果。经结肠进镜的感染机会增加。
希腊Scotiniotis等报告了经猪阴道行NOTES切除胆囊的研究结果。研究者以猪为动物模型,采用经阴道的方式,成功、快速、简便地切除了胆囊。手术中视野暴露清楚,未发生并发症。研究结果提示,经猪阴道NOTES比经胃的手术视野更清楚、操作更容易,且阴道壁的切口更易于直接闭合。
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内镜下切口闭合技术
英国Swain报告了一类新的热能止血装置,包括抓钳(GF)和挤压钳(CCF)。GF为可曲式,表面电极包被有可移动外壳,可多次操作并旋转以有效压迫组织。CCF几何形状设计,有利于较小的可曲式钳子对组织施加较大的压力。
目前,这2种装置试用于猪NOTES中,处理的血管包括肠系膜血管、结肠动脉、胃左动脉和胆囊动脉。在28例实验动物的NOTES中,处理血管直径为1~10 mm,其中直径为1、2、3 mm的血管分别占32%、21%、39%,直径≥4 mm的血管占8%。在NOTES中,使用GF或CCF凝固两端后,从中间切断,如横断面仍有渗血,则再次使用该装置止血。在对照组中,单纯切断血管(n=34,直径为1~6 mm),应用止血钳止血4分钟后,每分钟放松1次以观察止血效果。
结果显示,应用GF或CCF止血成功率达100%,显著高于对照组(3%,P<0.01)。68%血管经GF或CCF止血操作1次,即可成功止血。经1次GF或CCF止血操作后仍需附加治疗的血管占32%,直径多大于3 mm。
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Swain还介绍了一种用于NOTES的腔道内打结系统。在内镜下,可将缝线绕过目标动脉,于腔道内打上一系列松结。然后缝线置于针可接近的组织,利用针的重力作用选择该线端,通过活检钳咬住线的一端顺时针旋转直到打成一个圈,再将另一把活检钳以张开状态通过该圈,旋转整个装置直到第二把活检钳抓住另一个线端。将一个线端向内镜孔道方向拉,另一个线端则反方向拉,同时弯曲内镜先端部,从而拉紧松结。首次使用腔道内打结系统即操作成功。
香港中文大学Chiu等在猪模型的研究中,经胃NOTES结扎输卵管后,应用鹰爪式缝合器Ⅶ闭合胃切口。研究者共行3例猪经胃双侧输卵管结扎术,平均手术时间为180分钟,所有切口均经鹰式闭合器3次间断缝合。结果显示,所有动物饮食耐受良好,2周后内镜随访提示所有切口愈合良好,且随后进行的腹腔镜检查亦提示所有切口愈合完整无渗漏,表明鹰爪式缝合器Ⅶ可安全有效地闭合经胃手术的胃切口。
巴西Sena的研究显示,内镜下夹子夹闭和圈套器套扎的有效性和安全性相近,胃壁的自然修复(不依赖于内镜治疗)时间不超过2天。Ryou1等在成年白猪的胃和结肠模型上用不同方法缝合,通过测试漏出压判定缝合效果,结果显示双层缝合和荷包缝合效果最好。
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NOTES应用的拓展
以往报告的NOTES技术主要用于腹腔脏器手术,在DDW上,一些专家报告了将该技术用于腹膜后脏器的研究。
美国波士顿Ryou等以体重为30 kg的猪为动物模型,采用NOTES技术行胰尾切除术。研究者将猪放置为仰卧位,用针形刀自距肛门10 cm处切开结肠,然后用双腔R内镜进入腹腔,同时通过预置的鞘管插入单腔内镜进行监视,成功切除了胰腺尾部,未发生出血、感染和胰液渗漏等。Pai等成功完成了采用NOTES技术经胃和经结肠途径行肾脏切除术,也证明了俯卧位能更清楚地暴露后腹膜结构的优势。
Flores等应用GIF-160内镜和12 mm套管针在猪模型上行胃空肠吻合,2周后的尸检结果提示吻合处愈合良好,证实了内窥镜胃空肠吻合术可行性。
德国Meining等在动物实验中,应用双腔内镜通过猪的胃壁进入腹腔,伸入可屈式共焦显微镜探头,可放置于腹膜、肝脏、脾脏表面观察脏器的细微结构,如肝小叶、中央静脉等。这项研究首次证明,以微创的方法接近腹腔脏器,可以动态观察活体组织病理学变化。
美国哈佛大学Thompson对NOTES技术进行了全面的报告,他回顾了自2004年以来该项技术的发展情况,并对将来运用前景进行了展望。Thompson倡议,胃肠病学家和外科专家应共同努力,将NOTES技术与其他技术融合,使该项技术更加安全、简便,并开创新的领域。, 百拇医药