承载希望,健康启程 2007年第一届罗氏普药论坛特别报道
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于5月26日在美丽的春城昆明召开的“承载希望,健康启程——2007年第一届罗氏普药论坛”,围绕骨质疏松、肾性骨病与肾性高血压、帕金森病等专题,邀请国内该领域数位专家同与会者进行了充分交流。本报采撷专家讲座要点报道,以飨读者。
全面评估活性维生素D3(骨化三醇,罗盖全)临床价值
骨化三醇是调节骨代谢的重要激素,同时对骨外靶器官具有多重调节作用
复旦大学附属华东医院朱汉民教授对罗盖全对骨代谢及其骨外作用的临床应用价值进行了全面论述。骨化三醇[即1,25(OH)2D3,罗盖全]是调节骨代谢的重要激素,主要是通过骨化三醇与靶器官维生素D受体(VDR)以基因和非基因途径发挥快速和长久生物活性作用。近代实验所见,骨化三醇可与200余个基因发生作用,因此,VD缺乏与1,25(OH)2D3不足,可成为多种疾病的危险因素,被称为维生素D敏感性疾病。VDR功能本质上反映了骨化三醇的功能,VDR的不同基因型可能与骨量的峰值和钙吸收的效能有关。在不同的靶组织,包括骨骼、神经肌肉、皮肤、免疫系统等,骨化三醇有不同的功能。
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骨化三醇可促进肠钙主动吸收,促进长骨生长,是青春期骨加速生长的一个重要刺激因子。骨化三醇具有调节成骨细胞和破骨细胞活性作用,对于老年人,骨重建特别是成骨细胞活力的维持是骨质量和骨机械稳定性能的保障。
在骨质疏松症治疗中,骨化三醇有重要意义。大多数老年人1,25(OH)2D3水平降低,补充骨化三醇(罗盖全)可使骨质疏松症患者体力功能获得改善,神经-肌肉协调性改善,肌力增强,跌倒发生率降低,从而降低骨质疏松性骨折的发生危险。
积极的抗骨质疏松治疗,补充钙和活性维生素D3,可减少再次骨折发生危险
成都华西医院骨科裴福兴教授在讲座中谈到,骨质疏松性骨折治疗应注重降低并发症与早期康复,同时要特别重视骨质疏松症的治疗,以防再次骨折。抗骨质疏松治疗包括补充蛋白质、钙和活性维生素D3如罗盖全以及给予抗骨吸收药物,以改善骨质量,促进骨折愈合,减少再次骨折发生。
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活性维生素D3既能防治骨质疏松,又望可能促进骨折愈合
上海交通大学医学院附属第九人民医院戴■戎教授重点论述了骨质疏松性骨折的用药策略问题。
骨吸收抑制剂包括激素类、选择性雌激素受体调节剂、二膦酸盐和降钙素等,这些药物对骨折愈合影响的利弊,结果不一致,尚存争议。骨形成促进剂包括甲状旁腺激素和活性维生素D3,动物实验显示,小剂量、间歇使用甲状旁腺激素类药物能促进骨痂生长,对骨折愈合具有促进作用。活性维生素D3(罗盖全)在实验室研究中观察到也有促进骨折愈合作用,其机制包括:①促进肠钙吸收,提高血钙浓度,促进骨矿化;②与成骨细胞表面的受体结合,进而促进成骨细胞分化,促进骨胶原和骨基质蛋白的合成;③促进TGF-β、IGF生成,进而促进骨胶原和骨基质蛋白合成。该药不干扰骨折愈合的自然过程。
双向作用类药物(如他汀类和雷尼酸锶)目前尚缺乏完善的骨质疏松性骨折愈合的实验和临床研究,中药干预骨质疏松性骨折愈合的研究也相对较少。
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活性维生素D3降低跌倒危险,预防骨折发生
朱汉民教授与杨艳红、林华两位专家就跌倒与骨质疏松性骨折防治问题进行了阐述,他们强调,几乎所有的非脊柱骨折(外周骨折)都与跌倒相关。
罗盖全可通过增强近端肌肉的力量,改善神经肌肉的传导功能,进而降低跌倒的危险。由于跌倒是造成髋部骨折的关键因素之一,因此,罗盖全在髋部骨折防治中发挥了至关重要的作用。这是罗盖全——活性维生素D所特有的作用,而其他类别抗骨质疏松药物对肌力、跌倒等重要致病因子均无作用。
活性维生素D3是防治骨质疏松和骨质疏松性骨折的基础措施
北京协和医院内分泌科孟迅吾教授在报告中指出,VD防治骨质疏松性骨折的研究表明,老年性骨质疏松患者可采用VD制剂尤其是活性VD,防治骨质疏松和骨质疏松性骨折。
, http://www.100md.com 研究显示,血清25(OH)D水平降低与髋部骨密度降低相关,长期连续补钙和VD能够降低骨转换率、保持骨量和减少骨丢失。
VD缺乏的一个重要标志是肌无力,在补充VD后肌无力可得到纠正。约90%的老人骨折与摔倒有关,VD缺乏是老人摔倒的危险因素。5项VD干预试验汇总分析显示,补充VD可显著减少跌倒,每治疗15人可预防1人跌倒。VD(14项)和活性VD(19项)在预防骨量丢失和骨质疏松性骨折中作用比较的荟萃分析显示,活性VD预防骨量丢失与椎体和(或)非椎体骨折更具优越性。
VD和钙剂对防治骨质疏松症和骨质疏松性骨折是一种基础和经济的措施,活性VD优于普通VD。(春晖 整理)
在肾科分会场,由中华医学会肾脏病分会副主任委员、北京协和医院常务副院长、著名肾脏病专家李学旺教授担任大会主席,邀请陈楠、王梅以及朱汉民与袁伟杰教授分别就慢性肾脏病早期治疗的临床价值及继发性骨质疏松症防治进行了专题发言。
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CKD早期骨病治疗与活D的应用
上海瑞金医院陈楠教授 慢性肾脏病(CKD)患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱,长期钙磷代谢紊乱会导致软组织和各种重要脏器和血管的钙化,死亡率增加。随着肾功能的减退,肾脏分泌合成的活性维生素D水平下降,在CKD早期就出现维生素D的代谢紊乱,导致继发性甲旁亢和相应的骨病理改变。因此,从CKD早期就应开始采取措施防治矿物质和骨代谢紊乱。在肾性骨病的治疗中,控制继发性甲旁亢和血磷是关键,根据美国K-DOQI指南,当25(OH)D3<30 ng/ml时,CKD3期血清甲状旁腺素(PTH)>70 pg/ml时,就应用活性维生素D治疗。文献报道,在CKD3、4期小剂量应用活性维生素D,能有效降低血甲状旁腺素(PTH)水平,纠正钙磷代谢紊乱。经骨活检发现,CKD3、4期的骨病理多为纤维囊性骨炎和骨软化,应用小剂量活性维生素D治疗后,能使破骨细胞的活性下降,骨矿化趋于正常。
重视早期CKD患者骨病的评估,分析并纠正危险因素,给予积极的治疗,可防止或延缓晚期严重骨病的发生。
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透析患者钙磷代谢紊乱与血管钙化
北京大学人民医院王梅教授 尽管透析技术有了显著的进步,但根据2004 USRDS的数据,自1985年以来,透析患者的总死亡率下降并不显著,且患者因心血管疾病(CVD)的入院率升高了7%,近50%的透析患者死于CVD。近年来越来越多的证据表明,高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可使血管钙化和发生心血管事件的危险增加,与透析病人增加的患病率及死亡率相关。2005年召开的国际矿物质代谢及其骨病的会议上明确提出,CKD时的矿物质和骨代谢异常(CKD-MB)是一全身性(系统性)疾病,常具有下列一个或一个以上表现:①钙、磷、PTH或维生素D代谢异常;②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常;③血管或其他软组织钙化。因此,CKD 3期及其以后各期的病人都应定期接受血清钙、磷、PTH浓度监测,同时还应监测血管及软组织钙化情况,有些病人还需进行骨活检,以明确诊断、指导治疗。
继发性骨质疏松症临床监测问题
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上海华东医院朱汉民教授 慢性肾病的骨病变是继发性骨质疏松症中重要代谢性骨病。罗盖全是慢性肾性骨病治疗的重要药物,可有效纠正钙磷代谢和骨代谢紊乱。
继发性骨质疏松症临床监测包括:骨转换状态和骨量变化监测。测定骨矿密度(DXA-BMD)是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折、监测自然病程或药物干预疗效的现有最佳定量指标。继发性骨质疏松骨量监测原则:肾性骨病:不使用WHO诊断标准,应该做个体基线测定进行评估,透析患者应用Z评分;甲旁亢:测定腰椎、股骨、桡骨远端三个部位骨密度,甲状旁腺切除后每年测定1次骨密度;VD缺乏:每年测定1次,测定期限为1年;糖皮质激素治疗:测定期限为每隔6个月。
糖皮质激素继发骨质疏松的防治
上海第一人民医院肾内科袁伟杰教授 糖皮质激素(GC)广泛应用于各种免疫性疾病的治疗。骨质疏松是接受GC治疗后最常见的并发症——糖皮质激素继发骨质疏松(GIOP)。GC用药超过3个月者,约90%骨质丢失明显,近50%可发生GIOP相关骨折。
GC不仅造成骨量的减少,更主要的是影响骨的质量,除对骨组织细胞(成骨细胞/骨细胞/破骨细胞)的直接作用包括骨形成障碍(成骨速度下降、矿化面积下降、类骨质面积减少)和骨小梁微结构改变(对骨微损伤的修复下降)影响骨形成外,GC还通过作用于骨外组织等多方面影响骨代谢,如升高PTH、影响钙离子代谢、抑制性腺轴等。GC使成骨细胞和骨细胞凋亡导致骨形成障碍,是GIOP形成的主要机制。
钙剂和活性VD3是防治GIOP的基础药物,罗盖全预防糖皮质激素所致骨质疏松的疗效与二膦酸盐相似,可有效应用于GIOP防治中。(文华 整理), http://www.100md.com