先心病介入治疗严重并发症不容忽视
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虽然我国先天性心脏病(先心病)介入治疗的发展非常令人乐观，其以成功率高、创伤小、术后恢复快、疗效满意等优点，迅速在我国大的医疗中心成为某些常见先心病的常规治疗手段之一。但是，在介入治疗中若适应证选择不当、医生经验不足、操作技术欠规范、病变解剖部位特殊或器材本身有质量问题等，都可能造成严重并发症甚至死亡。面对临床医生和广大患者对介入治疗的高度热情，中国医科院阜外心血管病医院放射科主任蒋世良在“第四届先心病介入治疗学术沙龙”上一再提醒：“当前，先心病介入治疗的严重并发症应引起高度重视!术者除应向患者及其家属交代术中及术后可能发生的并发症外，还应告知患者术后要严格随访。一旦发现晚发严重并发症应酌情行药物、介入或手术治疗。”
■严重并发症之一：封堵器脱落
封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一，常见于：房间隔缺损(ASD)封堵术中，发生率为0.24%~1.44%；室间隔缺损(VSD)封堵术发生率为1.4%~3.8%；少见于动脉导管未闭(PDA)封堵术、冠状动脉瘘栓塞术及肺动静脉瘘栓塞术等。封堵器脱落多发生于封堵术中，也有晚发者。国内报道最迟发生于术后3天,国外文献报道1例发生于ASD封堵术后7周,也有封堵术后1年发生封堵器脱落的个案报道,均经手术取出。
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对于封堵器脱落的预防和治疗策略，蒋世良教授告诉记者，患者在ASD封堵术后的6个月内应避免剧烈运动,随访中如患者突然感觉胸闷、心慌等应及时就医。在治疗中，除操作要规范外，还应注意选择适当的封堵器，尤其对房间隔缺损近下腔静脉侧的边缘薄而短者，介入医生在释放封堵器前一定要反复推拉封堵器并经超声心动图和X线透视确定其位置、形状有否异常；有条件者应备有各种类型的异物钳。一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及患者情况来选择异物钳抓取还是手术处理。一般对封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳抓取。若不成功或栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术，以免延误病情，造成严重不良后果甚至死亡。
■严重并发症之二：心脏压塞
心脏压塞最常见于ASD封堵术，发生率为0.12%左右，少见于PDA及VSD封堵术。多发生于开展介入治疗早期，与术者缺乏介入治疗经验，心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关。
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蒋世良教授强调说，ASD封堵术后患者一旦突发胸闷、胸痛等症状，需紧急诊治。为了防止出现心脏压塞，术者操作一定要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳部；初学者或介入治疗经验不足者应慎用肺静脉法封堵ASD，以防操作不当引起心脏压塞。另外，术中及术后应严密观察病情，可采用超声心动图明确“心包积液”量的多少，以便酌情选择心包引流还是外科手术。
■严重并发症之三：主动脉-左(右)心房瘘
主动脉-左(右)心房瘘是ASD封堵术后晚期严重并发症之一，发生率约为0.06%左右。一般认为ASD位于前上方以及选择的封堵器偏大、锐利的封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致。据国外文献报道，全球采用Amplatzer封堵器介入治疗2.5万例继发孔ASD中，术后16例发生心脏损伤的晚期并发症占0.06%。其中包括主动脉-左心房瘘、主动脉-右心房瘘及心脏压塞。多数发生在封堵术后72小时内，也有晚至术后8个月者。阜外心血管病医院采用Amplatzer法封堵房间隔缺损术组的主动脉-右心房瘘发生率为0.06%(1/1560)。这类并发症的主要临床症状为持续性胸痛。
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蒋世良教授介绍说，封堵器选择不宜过大，尤其是位于前上方的ASD应格外注意。有些国外学者认为球囊测量伸展径时，超声心动图彩色多普勒只要无过隔血流即可，不必出现球囊切迹。但若主动脉侧无房间隔残端时，选择过小的封堵器又有发生脱落的危险。因此，究竟如何避免该严重并发症的发生尚需积累更多的经验和进一步地探讨，包括封堵器的改进等。对于拟行ASD封堵术的患者及其家属除交代术中及术后可能发生的并发症外，还应要求成功地施行了ASD封堵术后的患者严格随访。超声心动图有助于确诊，一旦发现该种并发症通常应行手术治疗,但国外也有采用介入治疗成功的个案报告。
■严重并发症之四：房室传导阻滞
房室传导阻滞常见于VSD封堵术中或术后，多发生于术后一周内,也有晚发至术后一年以上者;少见于ASD封堵术中或术后。VSD封堵术Ⅲ度房室传导阻滞发生率为0.98%～3.0%。ASD封堵术发生率<0.50%。一般认为与导管刺激、封堵器压迫或缺损边缘靠近房室传导束有关。
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对于房室传导阻滞的防治，依然是注意操作与封堵器的选择。蒋世良教授介绍说，建立动静脉轨道时操作要轻柔，封堵器直径选择不宜过大，室间隔缺损封堵术后常规应用激素3~5天，住院观察时间也应适当延长，一般5~7天。一旦发生Ⅲ度房室传导阻滞，除继续应用激素外，尚需使用维生素C及营养心肌等药物，并酌情置入临时起搏器。对于临时起搏器的保留时间，目前尚无统一的意见。另外,发生Ⅲ度房室传导阻滞后行外科手术的时机以及术后能否恢复为窦性心律等,目前也无统一的看法,需要不断积累经验加以总结。
■严重并发症之五：主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全为VSD封堵术的严重并发症之一，发生率<2.0%。主要由于缺损上缘距主动脉右冠状瓣的距离太近，封堵后封堵器影响主动脉瓣的关闭，或建立股动脉-室间隔缺损-股静脉轨道时损伤了主动脉瓣所致。另外，封堵术后封堵器移位也可造成主动脉瓣关闭不全。
蒋世良说，为避免该并发症的发生，除使用超滑导丝引导导管通过室间隔缺损外，尚需注意封堵器直径和类型的选择要适当；植入封堵器时一定要经超声心动图及升主动脉造影证实无主动脉瓣关闭不全和残余分流后才可释放封堵器。若释放后发生轻度主动脉瓣关闭不全可严密随访观察；中度或中度以上的主动脉瓣关闭不全，应行外科手术，取出封堵器修补VSD。若损伤了主动脉瓣则应行主动脉瓣成形术或瓣膜置换术。
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■严重并发症之六：三尖瓣关闭不全
三尖瓣关闭不全多见于肺动脉瓣球囊成形术，也可见于室间隔缺损封堵术。其发生率均<0.60%。主要由于导管或导丝通过右心室时穿过腱索或乳头肌，球囊扩张或建立轨道时损伤了三尖瓣结构，或三尖瓣隔瓣附着异常，封堵器影响其功能所致。因此，在操作过程中切勿将导丝、导管或鞘管穿过右心室内的腱索和乳头肌。对发生三尖瓣关闭不全者，若无明显临床症状可酌情药物治疗，密切随访观察，严重者应施行外科手术。
■严重并发症之七：二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全偶见于ASD封堵术，其发生率<0.3%。主要为房间隔缺损的边缘距二尖瓣较近，封堵器的左心房侧的边缘影响了二尖瓣的关闭或机械性摩擦造成二尖瓣穿孔。防治措施是在释放封堵器前需经超声心动图仔细观察封堵器的边缘是否接触二尖瓣而影响了其功能；术后应严格随访，尤其对释放后有轻度二尖瓣关闭不全者，要观察其关闭不全的程度有否变化，近期逐渐加重者应行外科处理。
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■严重并发症之八：肺动脉夹层
肺动脉夹层为PDA封堵术的罕见严重并发症，其发生率<0.20%。主要由于术中操作不当,输送鞘管或封堵器损伤肺动脉所致。肺动脉夹层，临床处理较棘手，尤其合并重度肺动脉高压者，手术风险大，效果也不满意。对此，在介入治疗术中操作要规范、轻柔，避免导管及封堵器对肺动脉内膜的损伤。
■严重并发症之九：溶血
蒋世良教授解释说，溶血常见于PDA和室间隔缺损封堵术，其发生率PDA封堵术<0.80%，VSD封堵术为0.51%~5.88%。主要与术后残余分流有关,高速血流通过金属网的封堵器,造成红细胞受撞击破坏而发生机械性溶血。因此，应尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用激素、碳酸氢钠等以碱化尿液，保护肾功能，多数患者可自愈。也可采用弹簧栓子再次封堵残余分流。若患者持续发热、溶血性贫血及黄疸等，则应酌情外科处理。
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■严重并发症之十：左心室增大或左心功能不全
左心室增大或左心功能不全见于VSD封堵术后心电图出现完全性左束支传导阻滞或心肌缺血性改变者,发生率约为0.7%左右。前者可能与术后患心肌炎或左右心室收缩不同步有关,后者考虑封堵器压迫间隔支或小的血栓脱落至冠状动脉内造成心肌缺血所致。若术中发生上述心电图的改变,应终止介入治疗为宜。术后发生者目前多采用药物保守疗法。
先心病介入治疗导致的死亡多发生于ASD封堵术及肺动脉瓣球囊成形术，死亡率一般<0.40%；罕见于PDA及VSD封堵术。蒋世良教授告诉记者，这主要是在封堵术中和术后发生心脏压塞、封堵器脱落或严重心律失常且处理不当或不及时所致；肺动脉瓣球囊成形术中因球囊直径选择过大造成瓣环撕裂-心包压塞、扩张时位置不当或导丝、导管刺激右室流出道而发生严重痉挛和心律失常等均可导致死亡。因此，对重度肺动脉瓣狭窄者，应尽量避免刺激右室流出道，以防发生流出道痉挛、缺氧发作及致命性心律失常；球囊直径也不宜选择过大；对心率减慢者应酌情使用阿托品或放置临时起搏器。
图为多位专家介绍了介入治疗在先心病治疗中的重要作用。
文/图本报记者 马艳红, 百拇医药