ERCP，需要设立标准吗？
 |
 |
 |
最近， Williams等在《胃肠》杂志发表的一篇文章中，报告了英国国内与内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatograph,ERCP)相关的患者的结局和死亡情况。
在英国，每年大约会实施4.8万例ERCP术。在这项研究中，调查了英国5个主要地区。作者估计，在6个多月的调查期内，进行ERCP术的成年人(18岁以上)中有20%得以记录下来。研究结果引发了很多思考。总体来讲，有94%的内镜中心的问卷被收回。在个人调查问卷方面，89%的内镜医师的问卷被收回，而他们的进修医师中有81%的问卷被收回。问卷中涉及到ERCP的各个方面，从医师手术操作的经验和成功率，到手术的指征、知情同意、是否进行了足够的监测和抢救，以及患者的结局(包括并发症和死亡率)等等。其中有很多结果都是令人震惊、值得关注的，而且需要采取一定的措施。
进修医生的“门槛”该定多高
, 百拇医药 该研究将进修医师的手术成功率作为其操作水平的一个考察指标。实施ERCP术200次以上者，独立进行插管的成功率(进入目标胆管)为66%；而实施ERCP术200次以下的医师中，这一几率下降到了40%。所记录的进修医师的总体插管成功率为54%。美国胃肠内镜协会(ASGE)认为，插管成功率要达到80%才有资格进行ERCP；在英国，胃肠内镜检查联合顾问小组建议，进修医师的成功率应达到90%。但是之前在美国，只要完成极少次数的操作，就有资格成为ERCP医师。这样做的目的，是为了保证大多数或者全部的进修医师能够合格完成培训，并且颁发给他们印有“ERCP培训合格”字样的证书，而要达到这一目的的唯一办法就是将合格的标准降低。
直到1996年，由杜克大学医疗中心发表的一项关于ERCP培训的大型前瞻性研究表明，要掌握各种诊断性和治疗性的ERCP技术，必须完成至少180~200次操作。ASGE一直采取的态度是——进修医师完成次数若少于上述标准，就没有资格独立进行ERCP。相比之下，澳大利亚设立的“门槛”最高，要独立完成200次ERCP才能具备资格。其他一些国家采取折中的办法，设立的“门槛”中等，例如需要完成150次ERCP。最近的这项研究进一步表明，在有培训医师指导的情况下完成200例ERCP，选择性插管的成功率仍难以达到80%。调查中，只有77%的进修医师报告说，选择性插管的成功率大于80%。这就意味着，大约有1/4的进修医师没有达到ASGE所规定的进行诊断性ERCP的能力。
, 百拇医药
调查同时显示，意向治疗的总体完成率仅为70%(如果目的是清除胆管里的结石，则为62%)。总体来说，有81%的胰胆管切除是非意向的，这就表明，进修医生很难在胆管内完成选择性插管。令人惊讶的是，研究中报道，ERCP术后胰腺炎的发病率(1.6%)并未增高。同时，进修医生内镜下乳头预切开术中能成功到达目标胆管的成功率仅为66%，而目前有经验的ERCP内镜医师到达目标胆管的成功率应在90%以上。
ERCP患者的风险几多
为了确保手术是否适宜，需要对申请做ERCP的患者进行一定的筛选。在《胃肠》杂志的这项研究中，只有16%(30/190)的ERCP内镜医师亲自对所有预约做内镜的患者进行了检查。这可能是对ERCP预约采取开放政策的结果。但是，研究者认为这一统计学结果非常令人担忧。专家们认为，这种情形下，发生并发症和其他不良结局的可能性太大，所以在没有经过有经验的肝胆胰腺疾病(HBP)医师筛查的情况下，大多数ERCP是不能预约的。
, http://www.100md.com
在这项研究中，只有1.5%的ERCP术是在全麻下操作的，还有一小部分患者在无气管插管(在美国，气管插管属于麻醉性监护措施)的情况下用异丙酚(Propofol)进行麻醉。其余的ERCP术采用的都是清醒(中度)镇静。所有的被调查者都报告在ERCP过程中进行了血氧饱和度的监测，而血压监测和心电图在各中心的应用率分别仅为71%和56%。有33%的患者在ERCP术中被给予了5毫克以上的咪唑安定。19%的中心没有同时准备抢救车。在有指征的患者中，仅有71%的患者给予了抗生素治疗。13%的ERCP术是在ASA评分≥3分的患者中进行的，在年龄在75岁或以上、ASA评分≥3分的患者中，只有36%进行了BP监测，18%进行了ECG监测。在死亡的患者中有21%未签知情同意书。16%的ERCP相关死亡发生于意识不清或痴呆的患者，但令人惊讶的是，其中竟然有2/3“亲自”签了知情同意书。80%的患者中没有关于凝血分数的记录。因ERCP死亡的患者中，有11%与每年操作ERCP 50次以上的内镜医师有关。在死亡的患者中，只有1/3是适于进行ERCP术的，而对其余2/3的患者进行ERCP术是“无用”的。该研究中所报道的总体并发症发生率为5.1%，死亡率为0.4%。术后胰腺炎(PEP)的发生率为1.6%。
, http://www.100md.com
这次调查并没有专门询问患者对ERCP术的满意水平如何，但是有1/3的患者在调查问卷上写下了自己的意见，其中12%的患者说，在ERCP过程中感觉“不舒服”。
ERCP培训的数量与质量
任何一项问卷调查都不会是完美的，这次也不例外。由于没有足够的时间征求患者的同意，所以有非常多的患者被排除在外，而且自我报告带有主观色彩的一些问题导致调查会产生很大的偏倚。但是，这项调查在一定程度上还是反映了ERCP目前在英国的应用状况。
如果这是一项关于学校的调查报告，那么我们给英国ERCP的评分是“B-”，应该把这一报告交给校长办公室去处理。作者在文中指出：在英国，大多数ERCP术是在低风险的患者中进行的意向治疗。并发症的发生率与国际上报道的相似。但是，手术的质量却因为在很多的低水平中心中有太多进修医师而大打折扣。他们认为，由于可操作的ERCP太少，导致进修医师的插管成功率太低，因此，通过限制进修医师的数量，每位进修医师就会有更多的ERCP可操作，总体插管成功率就会升高。通过限制ERCP的培训数量，只让少部分胃肠病医师进修培训，以保证有足够的病例可操作，这一观点并不是新提出来的，有作者曾在1999年就写过这方面的文章。
, http://www.100md.com
但这次的研究表明，在过去8年内，一切都未改变。这一情况在欧洲其他地方是否有所不同呢？关于ERCP培训和实习的问题在意大利也存在，在其他欧洲国家可能也存在。ERCP培训至少需要完成多少次操作，这在意大利的胃肠病和内镜学会或者公共卫生系统都还没有定义。意大利消化内镜协会以及意大利国家医学研究生院目前正在考虑这一问题。在意大利，诊断性和治疗性上消化道内镜以及结肠镜操作需达5年以上(完成最少规定次数)，医师才有资格进行胃肠疾病的培训。但是，对于更复杂的一些操作，如ERCP，则还没有相关规定。由于意大利国家医学研究生院还没有相应的机制确保ERCP内镜医师可以获得相应的培训，所以对于想要学习ERCP(一级内镜超声)专业技术的医师来说，还需要专门学习一定的时间。只有地区性、病源充足的中心才能够进行专业的HBP培训。目前，由于存在很多的障碍，包括政策(如何选择中心)以及后勤(如何安排需要离家1年或以上时间学习ERCP技术的医师)方面的问题，所以在意大利，关于集中进行ERCP培训的计划尚在“规划”之中。
ERCP培训对象的选择标准
, 百拇医药
ERCP培训应该留给少数对内镜操作有兴趣、愿意在治疗HBP疾病方面有所发展的胃肠疾病进修医师。在美国，除了常规的胃肠疾病培训外，还有一段专门的时间，通常是1年，进行ERCP的培训，这已成为惯例。内镜超声(EUS)是对ERCP技术一个非常好的补充；EUS同样需要指导培训。研究者认为，将来的HBP专家应该同时接受ERCP和EUS的培训。这就还需要18个月至2年的时间，在病源充足、具备所需条件(包括有经验的指导教师)的教学中心进行培训。
目前的这项研究表明，ERCP术在英国使用过多，有时甚至用于边缘指征。研究者怀疑这一现象与以下几个因素有关：在治疗HBP方面经验不足、由于早期操作失败而反复进行操作以及进修医师迫切需要更多ERCP的操作机会。有专家提醒，进行ERCP风险最大的患者是最不需要进行ERCP的。幸运的是，本研究中，Oddi氏括约肌功能异常仅在1%的患者中存在，所以可能导致并发症发生率和死亡率较低。对于给怀疑Oddi氏括约肌功能异常但胆道入口正常、肝功能正常的年轻女性实施ERCP，患者发生术后胰腺炎的风险很高。另外，病危的患者也很难从ERCP中获益。在这项研究中发现，有2/3的死亡患者接受ERCP治疗是“无用”的。对于ERCP内镜医师来说，认识到ERCP对哪些患者无益，是非常重要的一项技能。
, 百拇医药
监测在ERCP术中的重要性
研究中所涉及的许多中心都缺少对重要生命体征的监测，例如脉搏血氧饱和度、自动记录血压以及连续性ECG。一般来讲，对这些生命体征进行监测的费用并不高，那么为什么不用呢，尤其是对于高风险的一些患者(ASA分级≥3，不考虑年龄因素)？以专家们的经验，在ERCP术前常规检测凝血分数不仅浪费时间，还浪费金钱。内镜括约肌切开术后发生的大出血非常罕见，即使在给予抗凝治疗的情况下。这可能也反映了电凝技术的进步。英国关于ERCP凝血异常的筛查指南应进行修订。
专家提醒，进行每一次ERCP都应记住一点——这不是游戏。在知情同意书中，应向患者解释其风险、益处以及可供选择的其他治疗方法。一些专家建议，应向患者提供关于操作医师的“评分卡”，其中应详细记录内镜医师的资历以及其操作的成功率和并发症的发生率。但是由于进修医师的介入，可能会使失败和发生并发症的风险增高，使得“评分卡”很难证明医师的真实水平。若进修医师要参与ERCP，应事先问患者是否同意，必须尊重患者的意愿。
, http://www.100md.com
这一研究使英国的ERCP成为焦点。其结果给英国的胃肠疾病医师敲响了警钟，同时也提醒了世界上其他地区从事ERCP的医师。将来的方向很清楚：在地区性专业中心，对少数、谨慎选取出来的进修医师培训关于HBP疾病的治疗，将ERCP作为培训的唯一内容。ERCP培训学员的数目应该与胃肠疾病顾问专家的数目相匹配。所有的胃肠疾病进修医师都应学习如何应用十二指肠镜。对内镜有兴趣、而且技术熟练的医师应该参与竞争学习ERCP的机会。在参与过50~100次ERCP术后，再进一步挑选优秀的医师，进行1年(或时间更长)专门的高级HBP疾病培训，包括诊断性和治疗性的ERCP技术。随着侵入性更小以及无侵入性的成像技术的发展，如EUS和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography)，单独靠ERCP进行诊断已经越来越少了。作者建议，EUS应与ERCP同时培训，因为这两种技术是相辅相成的。EUS在胆管胰腺癌的诊断以及成像中越来越重要，其治疗指征也越来越多。
最后，这项研究表明，在英国，对于病情严重的患者并没有给予足够的监测。异丙酚麻醉和全麻时进行麻醉性监护会增加ERCP的花费，但是有利于手术操作，而且可增加安全性。英国的内镜中心应考虑用其他麻醉方法取代标准的清醒麻醉法，从而让患者在舒适、安全的情况下接受ERCP。
, http://www.100md.com
相关链接
一项关于ERCP的大型前瞻性调查
【目的】 调查英国内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatograph,ERCP)的应用和培训情况。
【设计】 进行前瞻性多中心调查。共涉及英格兰的5个地区。参与者为设有ERCP中心的医院。调查结果为：对已颁布的指南的依从性、技术成功率、并发症以及死亡率。
【结果】 在81家接受调查的中心中，有76家的调查问卷被收回(94%)。而个人调查问卷，在213位接受调查的ERCP内镜医师中，有190位交回问卷(89%)；在91位ERCP进修医师中，有74份问卷收回(81%)，其中有45人回答说“每年所参与的ERCP少于50次”。总体来说，在81家中心中，有66家收集了共5164例ERCP术的前瞻性数据，历时平均195天。所有的中心都采用了血氧饱和度监测，66家中有47家都对血压进行监测(71%)，66家中有37家采用了ECG监测；在4521例患者中，有1484例(33%)给予了5毫克以上的咪唑安定(midalozam)。在5264例中，有4539例记录了凝血时间(86%)。在1412例患者中，有1021例给予了抗生素(72%)，均有相应的用药指征。在接受ERCP的5264例患者中，有670例(12.7%)美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级为3~5级，而且在这5264例接受ERCP的患者中，有4932例计划给予意向治疗。总体来讲，在182位培训过的内镜医师中，有140位插管成功率达到80%。在高级进修医师(完成过200次以上的ERCP)中，所记录的插管成功率为66%(222，338)。在5264例ERCP患者中，有3707例完成意向治疗(70.4%)，268例发生并发症(5.1%)。与操作相关的死亡率为0.4%(21/5264)。死亡率与ASA分级相关。
【结论】 在英国，大多数ERCP术是在低风险的患者中进行的意向治疗，并发症的发生率与国际上所报道的相似。但是，手术的质量大打折扣，因为在很多低服务质量的ERCP中心中有太多进修医师在操作ERCP。
资料来源(Gut 2007;56:821-829.), 百拇医药(编译 海上飞鱼)