磁共振成像在乳腺癌诊断中的应用
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乳腺钼钯检查用于早期乳腺癌的诊断,不仅方法稳定、结果可靠,而且敏感性和特异性均较高,但对于一些特殊人群和特殊病例的检测仍存在一定局限性。磁共振成像(MRI)检查以其在乳腺疾病诊断中的优势,越来越受到广泛关注,成为近年来乳腺癌诊断领域的研究热点。
现结合在ASCO 2007年会上关于MRI检查在乳腺癌诊断方面的报告和资料,总结如下。
MRI可显著提高隐匿性乳腺癌检出率
Vallom等学者回顾性分析了对390例确诊为乳腺癌的患者进行术前MRI检查的结果。MRI检出的120例(31%)乳腺癌患者接受同侧乳腺活检,病理结果证实为乳腺癌者占16%(62例)。其中,多中心病变32例(52%),非局限性病变30例(48%),病理类型有浸润性导管癌(58%)、原位导管癌(34%)和浸润性小叶癌(8%)。
所有患者(绝经前患者占27%)的中位年龄为62岁,MRI检出乳腺癌患者(绝经前患者占44%)的中位年龄为55岁。在MRI检出的乳腺癌患者中,病变直径小于1 cm者占74%,腋窝淋巴结阴性者占63%。经乳腺钼钯检查确诊的患者中,仍有16%患者可以通过MRI检查发现同侧隐匿性乳腺癌,且病变直径多小于1 cm,绝经前和年轻患者更易检出。
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Lehman等学者的研究纳入969例已经确诊为乳腺癌的患者,其中对侧乳腺经临床体检和乳腺钼钯检查均为阴性的患者,接受MRI检查。在12个月随访观察中,MRI共检出30例乳腺癌患者(18例浸润性导管癌,12例导管原位癌),检出率为3.1%,敏感度为91%,特异性为88%。
一项乳腺MRI检查的国际多中心研究(IBMC6883)结果显示,426例直径大于2 cm的乳腺癌患者中,乳腺钼钯检查仅能检出7.5%患者同时存在多发病变,而使用MRI检查时,可以将检出率提高到18%。此外,MRI检查还可发现5%对侧乳腺的隐匿性癌灶。其他的一些前瞻性研究也得到类似结论。
Bernard对401例已经确诊的乳腺癌患者进行MRI定期检查,随访发现13例(3.2%)患者发生了对侧乳腺癌病变,与原发癌相比,在肿瘤大小、组织学分级、淋巴转移、Her2基因表达方面均无显著差异,但多为雌激素受体(ER)阳性、老年绝经后患者。
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术前MRI检查有助于术式的选择
Braun回顾性分析了160例乳腺癌患者经钼钯、乳腺超声和MRI的联合检查的评价结果。44例(27.5%)患者由于接受了术前MRI检查,对手术方式产生影响,其中30例为临床、超声和钼钯检查均未检出的乳腺癌患者,14例为乳腺良性病变患者。年龄、月经状态、乳腺密度、肿瘤病理等因素,均不影响MRI的检查效果。
乳腺癌患者行保乳手术后,局部复发率仍在10%左右。既往资料显示,导致术后局部复发的病例中,多中心性病变和隐匿性病变所致的复发率与手术切缘阳性所致的复发率相似。因此,美国外科学会、美国病理学会和美国放射学会均不推荐乳腺钼钯检查为乳腺癌多中心病变的排除检查手段。
在直径大于2 cm的乳腺癌病变中,多中心病变所占比例显著增加,具有较高的复发可能。MRI检查虽然能够检出10%同侧乳腺癌和5%对侧乳腺癌,但对乳腺癌局部复发率和生存率的改善,还未得到临床试验的证实。
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MRI检查可预测乳腺癌保乳手术的切除范围。虽然MRI检查并不能判断保乳手术后切缘是否呈阳性,但是MRI可以检测出病变的范围。对于小肿瘤和切缘阴性者,术前MRI检查或许可以避免术后放疗。
一项正在进行的保乳手术的术中放疗研究显示,其必备条件之一就是术前MRI检查,以除外同侧乳腺同时多发性病变的可能。
对于MRI检出的假阳性病变,只能依靠定期的随访和反复的MRI检查,这不仅增加了患者的经济负担,还有延误诊断的可能。因此美国癌症学会建议乳腺MRI应在具有活检检查项目的医疗机构中进行。
MRI检查应用于特定人群的乳腺癌普查
MRI在乳腺诊断中的另一重要应用领域,就是对特定高危人群的普查。美国癌症学会在总结了12个乳腺MRI检查的临床试验之后,拟定推荐意见(见表1)。
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由上述综述不难看出,MRI检查在乳腺癌诊断中的应用才刚刚开始,今后还需要大量的临床研究和病例总结以进一步探讨。随着乳腺癌诊断水平的提高,将使乳腺癌的早期诊断迈上一个新台阶,并带动乳腺癌治疗整体水平的提高。
表1 MRI辅助钼钯检查应用于乳腺癌普查的适应证
每年进行MRI普查(证据支持)
乳腺癌易感(BRCA)基因突变
BRCA基因携带者的一级亲属
按风险模型预测,终生罹患乳腺癌风险在20%~25%或以上
每年进行MRI普查(专家共识)
在10~30岁有胸部放射史
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Li-Fraumeni综合征及其一级亲属
Cowden综合征及其一级亲属
无充分证据推荐或不推荐使用MRI
按风险模型预测,终生罹患乳腺癌风险为15%~20%
小叶原位癌或不典型小叶增生
致密型乳腺
有乳腺癌病史(包括原位导管癌)
不推荐使用MRI(专家共识)
按风险模型预测,终生罹患乳腺癌风险低于15%, 百拇医药