ASH 2007年会亮点
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高血压药物治疗新证据
■ 联合降压是达标关键
多数高血压患者需要两种及以上降压药联合治疗才能使血压达标。联合治疗有两种方式,一种是处方两种或几种药物,另一种是固定剂量复方制剂。本届年会特别安排了两场初始联合降压治疗专题讨论,同时公布了众多关于固定剂量复方制剂的研究结果。
美国学者进行的ACCOMPLISH研究纳入11463例高血压患者(冠心病史和脑卒中史者分别占46%和12.9%,糖尿病患者占60.4%),将其随机分入贝那普利20 mg/氨氯地平5 mg组或贝那普利20 mg /氢氯噻嗪(HCTZ)12.5 mg组,最初2个月最大剂量可分别用至40 mg/5 mg或40 mg/12.5 mg,计划双盲治疗3~5年,以心血管复合事件为主要终点。中期结果显示,治疗6个月后,患者收缩压(SBP)从144.5 mmHg降至132.5 mmHg,对治疗的依从性良好,提示单粒复方制剂可显著降压。
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White报告,替米沙坦80 mg /HCTZ 25 mg降低血压的幅度大于缬沙坦160 mg /HCTZ 25 mg,且两组不良反应发生率相近。White的另一项报告则表明,雷米普利/HCTZ固定复方制剂的降压效果优于两药的单一治疗。Ruilope等涉及1986例高血压患者的研究显示,奥美沙坦/HCTZ联合治疗的降压效果也优于单药治疗。
固定复方制剂有如下优点:①服用方便,一般每日1次,每次1~2片;②短期内可使血压达标;③减少患者门诊就诊的次数和负担;④改善患者对治疗的依从性;⑤具有较好的效价比。利尿剂有明确的降压效果,副作用又较少,因而常常作为固定复方制剂的基础药物。美国FDA批准的以利尿剂为基础的初始治疗复方制剂包括:HCTZ/卡托普利,HCTZ/比索洛尔,HCTZ/氯沙坦,HCTZ/氨苯蝶啶,HCTZ/阿米洛利,HCTZ/安体舒通。
■降压调脂复合制剂改善患者依从性
Hussein报告的一项大样本前瞻性队列调查研究以35430例高血压患者为对象,观察在180天随访期间,患者对钙通道阻滞剂(CCB)、他汀以及CCB/他汀复合制剂治疗的依从性。结果表明,长效CCB氨氯地平/阿托伐他汀复方制剂治疗者在随访期间对治疗的依从性优于两药相加或单一治疗者。
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■肾素抑制剂降压安全有效
阿利吉仑(Aliskiren)是一种肾素抑制剂,可直接抑制肾素生成从而发挥降压作用。
Oparil等将高血压患者随机分入安慰剂(n=459)、阿利吉仑(n=437)、缬沙坦(n=455)或阿利吉仑联合缬沙坦(n=446)组,双盲治疗8周的结果显示,各组SBP/舒张压(DBP)分别下降4.6/4.1mmHg,13.0/9.0 mmHg,12.8/9.7 mmHg和17.2/12.2mmHg,血压控制率分别达16.5%、37.4%、33.8%和49.3%,任何不良事件发生率为36.7%、34.1%、36.7%和35.0%,各种原因中断治疗率为2.2%、2.5%、2.4和1.6%,提示阿利吉仑与缬沙坦联用可明显降低血压水平、提高血压控制率,且患者耐受性良好。
Schmieder等的研究比较了阿利吉仑为基础的降压治疗(n=567)与HCTZ为基础的降压治疗(n=557)的疗效,参试者基线血压分别为154.2/98.9 mmHg和154.3/99.0 mmHg。结果显示,随机治疗52周后两组SBP/DBP分别下降22.1/16.0 mmHg和21.2/15.0 mmHg,血压控制率为69.9%和63.5%。研究者认为,阿利吉仑长期治疗高血压安全有效,阿利吉仑300 mg/d比HCTZ 25 mg/d疗效更显著。
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难治性高血压应明辨病因
难治性高血压的可能原因包括:白大衣高血压、血压测量方法不当、肥胖、缺乏体力活动、高盐饮食、睡眠呼吸暂停、原发性醛固酮增多症、慢性肾病、肾血管狭窄和利尿剂剂量不足等。
临床医师应仔细分析难治性高血压的原因,针对病因进行处理,如选用合适的袖带正确测量血压,对长期酗酒、高盐饮食者应指导改善生活方式,对肥胖者指导减重(减重5~10 kg可降低血压水平),对可疑继发性高血压者进行化验检查以鉴别诊断。药物治疗应选择多种药物联合治疗,常用药包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂,必要时加用可乐定、利血平及螺内酯,老年患者可选硝酸酯类。
高血压相关疾病研究进展
■ 脑卒中
, 百拇医药 美国Davidson 医师报告了SPARCL研究结果,显示对近6个月内有脑血管病史的患者(n=4731),阿托伐他汀80 mg/d可使脑卒中再发的相对危险降低16%(P=0.03),冠心病危险降低42%(P<0.001),肌病发生率为5.5%。报告者还引用了中国黄帝内经上疾病预防名言:上医者治未病,中医者治本病,下医者治末病,以强调疾病预防的重要性。
有关急性脑梗死的降压治疗仍存有争议,卒中发作最初24小时SBP<120 mmHg或>190 mmHg者250天内死亡率均较高,而120~160 mmHg者死亡率较低。急性期可用肼苯哒嗪5~10 mg静注、拉贝洛尔5~10 mg静注或尼卡地平等治疗。脑卒中后除双侧颈动脉严重狭窄(狭窄程度≥75%)外,其余情况均可考虑适度降压治疗。抗血小板治疗推荐阿司匹林75 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75 mg+双嘧达莫预防卒中再发。
■ 肾脏病
, 百拇医药 肾脏病与血压升高密切相关。对13项临床研究的汇总分析表明,与其他降压治疗组(n=26024)相比,ACEI/ARB治疗组(n=11065)血压轻度下降,慢性肾病的发生危险降低。研究者在结论中指出,降压治疗可预防慢性肾病;RAS抑制剂是慢性肾脏病有效的抗高血压药物;减少蛋白尿对肾功能有保护作用。也有报道提示过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)激动剂可减少尿蛋白分泌,保护糖尿病患者的肾脏功能。
■ 糖尿病
美国降压降脂降糖治疗2型糖尿病研究(ACCORD)纳入2型糖尿病伴心血管危险因素患者10251例,2×2析因方法随机将其分为强化降压或标准降压组,贝特降脂或安慰剂组。强化降压组目标SBP <120 mmHg,糖化血红蛋白(HbA1c)<6.0%;标准降压组目标SBP <140 mmHg,HbA1c<7.5%,该研究计划对患者平均随访治疗5年,其结果将首次为我们揭示强化降压对预防糖尿病患者心血管事件的可能益处。, 百拇医药