社区这一年半
自2006年2月国务院制定了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号，以下简称《意见》)至今，各地不断地进行着改变机制、创新模式、落实好政策、探索新模式的尝试，社区卫生服务试点做得各具特色(详见2～3版报道)，我国的社区卫生服务建设经历了意义重大的一年半时间。
就在上个月的19～20日，国务院在成都召开了全国城市社区卫生工作会议。中共中央政治局委员、国务院副总理、国务院城市社区卫生工作领导小组组长吴仪在会上强调，要认真总结经验，努力探索创新，抓住关键环节，加快城市社区卫生服务体系建设步伐，把城市社区卫生工作提高到一个新的水平。
会上，在谈到如何确保按时实现国务院提出的关于发展城市社区卫生服务的总体目标时，吴仪着重强调了以下六点，而这六点，正是《意见》及各部委配套文件所重点关注的，也是目前各地在试点中努力实现的目标。
扩大覆盖面
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提高可及性
吴仪强调，要加快扩大社区卫生服务机构覆盖面，合理布点，提高社区卫生服务的可及性。布点的合理性可以在卫生部于去年6月印发的关于《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》的通知中找到明确的标准依据。该通知第九条指出，社区卫生服务中心原则上按街道办事处范围设置，以政府举办为主。在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，可适当设置社区卫生服务站或增设社区卫生服务中心。人口规模大于10万人的街道办事处，应增设社区卫生服务中心。人口规模小于3万人的街道办事处，其社区卫生服务机构的设置由区(市、县)政府卫生行政部门确定。
此后各地根据通知，有的按照3万～10万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫生服务中心，而经济较发达的如北京、天津、青岛、苏州、深圳等地更是按照“15分钟医疗圈”的标准设置社区卫生机构，都大大地提高了社区卫生服务的可及性。
保障服务经费
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建立投入机制
《意见》第十二条的内容是：加大对社区卫生服务的经费投入。各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府要为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。此次，吴仪重点提到的是加大社区卫生服务机构的基本建设、人员培训等方面的投入。
经费补助的落实，这是各社区卫生服务机构负责人最为关注与期待的。事实上，在2006年的配套文件中这两点也有着重要的地位。在财政部所发的《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》中，涉及政府补助内容和方式的部分里面有三分之二的内容与社区卫生服务机构的基本建设、人员培训等投入有关，包括房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员经费等经费补助以及固定资产投资的规定。此外，人事部制定的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》也要求加大对人员培训的投入。
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在一系列政策的推动下，各地投入到社区卫生服务的经费相应得到提高。以四川成都为例，2004年市、区两级财政向社区卫生服务投入了751万元，2006年则达到9332万元，占卫生总投入的比例由1.7%上升到13%，而2007年1~5月已对社区卫生投入9924万元。同时，成都还提出政府举办的社区卫生服务机构的业务用房，由区(市)县政府免费提供，尚未达标的在2007年底前解决到位。这对目前经费仍显紧张的社区卫生服务机构而言，无疑是极大的助力。
明确服务项目
加强监督考核
服务项目和任务是涉及到多方面的大问题。对社区卫生服务机构而言，明确服务项目和任务才能更好地为患者提供服务；对患者而言，服务项目和任务涉及到支付医疗费用的问题。在国家发展改革委员会于2006年6月下发的《关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知》中第二条规定：实行多种收付费方式。社区卫生服务的收费可以实行按项目收费，也可以对一般常见病、多发病采取按病种收费等方式。对于一些个性化服务，可以通过由社区卫生服务机构与服务对象签订合同，按照服务时间、服务次数或服务人数等收取费用。对医疗保险参保人员提供的基本医疗服务，可由医疗保险经办机构与社区卫生服务机构采取签定协议的方式，协商确定付费方式及标准；而对政府而言，服务项目和任务涉及到支出补助的问题。《意见》第八条指出：地方政府要按照购买服务的方式，根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助；尚不具备条件的可以按人员基本工资和开展公共卫生服务所需经费，核定政府举办的社区卫生服务机构财政补助。
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因此便不难理解吴仪为何着重强调要尽快明确社区基本公共卫生服务项目和任务，并加强监督检查和绩效考核了。据知情人士透露，目前不少地方正在对公共卫生服务项目进行核算，相信在结果出来后，社区卫生服务机构的收费方式将更趋合理。
推进医保进社区
为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，劳动和社会保障部根据《意见》于2006年6月制定了《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》，其中大部分意见是围绕鼓励和引导参保人员到社区看病就医而提出的。例如，其基本原则提到：坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；其第二部分为：积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围，根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构(包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所和医务室等机构)申请医疗保险定点服务；第四部分为：完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。
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目前有不少地区正在实行社区首诊制，如南京市就通过和劳动保障部门协商，进一步降低参保人员在社区就诊的医药费个人自付比例，把常见病、多发病患者引到社区首诊，该市秦淮区社区首诊率已超过50%。而深圳目前也有343万居民诊疗实施社区首诊制，预计年底将达到600万人口。吴仪在此次会议上提出，要加快推进医疗保险进社区，鼓励和引导参保人员到社区看病就医。毫无疑问，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。
加强人才队伍建设
关于加强社区卫生人才队伍建设，吴仪指出了强化培训、提高待遇、改善工作条件三点。2006年由人事部制定的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》中指出，要开展社区卫生服务人员岗位培训。对已经从事城市社区卫生服务工作的人员和由其他医疗机构转入社区开展卫生服务工作的有关专业人员，采取脱产或半脱产的方式进行符合社区卫生服务要求的岗位培训。培训结束后，由省级卫生、中医药行政部门统一组织考试、考核，并与岗位聘用相结合，确保在2010年前基本实现所有社区卫生专业技术人员达到相应的岗位执业要求；积极开展全科医学规范化培训工作。要探索相关配套政策和培养模式，稳妥地推进全科医学规范化培训，有关医疗卫生机构要承担培训任务。到2010年，各省(区、市)都要开展全科医学规范化培训，逐步建立健全全科医学规范化培训制度。
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在我国全科医学、社区护理学学科建设与发展并不完善的今天，强化培训是提高社区卫生服务人员专业素质的一剂良方。事实上，各地也意识到了这一点，大批经费正投入到社区人才的培训上。如江苏就已建成2个国家级全科医师规范化培训基地，全面启动全科医师规范化培训工作，并且选派管理人员和专业技术骨干到境外接受为期半年至2年的培训，目前江苏省已有9000名全科医师、公共卫生医师和社区护士获得社区卫生服务上岗资格。
严格监督管理
提高质量水平
吴仪还强调，要严格社区卫生服务监督管理，提高服务质量和水平，努力做到热情服务，主动服务，规范服务，安全服务。
任何一项制度都不能缺失监管的部分。《意见》第九条提出：加强社区卫生服务的监督管理。规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设。加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。发挥行业自律组织提供服务、反映诉求、规范行为等作用。加强药品、医疗器械管理，确保医药安全。严格财务管理，加强财政、审计监督。
目前，各地都在加紧完善社区卫生服务监督管理制度。例如，杭州市下城区就建立了一套以质量、效益和社区民主监督为基础的考核指标体系。在该体系中，按《千分制综合目标任务书》对社区卫生服务中心全年工作业绩进行考核；按照杭州市卫生局“八大质量控制标准”对社区卫生服务中心的医疗服务质量进行考核；按《预算管理办法》对社区卫生服务中心的预算执行情况进行检查。, http://www.100md.com(彭鑫 李蕴明)
就在上个月的19～20日，国务院在成都召开了全国城市社区卫生工作会议。中共中央政治局委员、国务院副总理、国务院城市社区卫生工作领导小组组长吴仪在会上强调，要认真总结经验，努力探索创新，抓住关键环节，加快城市社区卫生服务体系建设步伐，把城市社区卫生工作提高到一个新的水平。
会上，在谈到如何确保按时实现国务院提出的关于发展城市社区卫生服务的总体目标时，吴仪着重强调了以下六点，而这六点，正是《意见》及各部委配套文件所重点关注的，也是目前各地在试点中努力实现的目标。
扩大覆盖面
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提高可及性
吴仪强调，要加快扩大社区卫生服务机构覆盖面，合理布点，提高社区卫生服务的可及性。布点的合理性可以在卫生部于去年6月印发的关于《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》的通知中找到明确的标准依据。该通知第九条指出，社区卫生服务中心原则上按街道办事处范围设置，以政府举办为主。在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，可适当设置社区卫生服务站或增设社区卫生服务中心。人口规模大于10万人的街道办事处，应增设社区卫生服务中心。人口规模小于3万人的街道办事处，其社区卫生服务机构的设置由区(市、县)政府卫生行政部门确定。
此后各地根据通知，有的按照3万～10万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫生服务中心，而经济较发达的如北京、天津、青岛、苏州、深圳等地更是按照“15分钟医疗圈”的标准设置社区卫生机构，都大大地提高了社区卫生服务的可及性。
保障服务经费
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建立投入机制
《意见》第十二条的内容是：加大对社区卫生服务的经费投入。各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府要为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。此次，吴仪重点提到的是加大社区卫生服务机构的基本建设、人员培训等方面的投入。
经费补助的落实，这是各社区卫生服务机构负责人最为关注与期待的。事实上，在2006年的配套文件中这两点也有着重要的地位。在财政部所发的《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》中，涉及政府补助内容和方式的部分里面有三分之二的内容与社区卫生服务机构的基本建设、人员培训等投入有关，包括房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员经费等经费补助以及固定资产投资的规定。此外，人事部制定的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》也要求加大对人员培训的投入。
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在一系列政策的推动下，各地投入到社区卫生服务的经费相应得到提高。以四川成都为例，2004年市、区两级财政向社区卫生服务投入了751万元，2006年则达到9332万元，占卫生总投入的比例由1.7%上升到13%，而2007年1~5月已对社区卫生投入9924万元。同时，成都还提出政府举办的社区卫生服务机构的业务用房，由区(市)县政府免费提供，尚未达标的在2007年底前解决到位。这对目前经费仍显紧张的社区卫生服务机构而言，无疑是极大的助力。
明确服务项目
加强监督考核
服务项目和任务是涉及到多方面的大问题。对社区卫生服务机构而言，明确服务项目和任务才能更好地为患者提供服务；对患者而言，服务项目和任务涉及到支付医疗费用的问题。在国家发展改革委员会于2006年6月下发的《关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知》中第二条规定：实行多种收付费方式。社区卫生服务的收费可以实行按项目收费，也可以对一般常见病、多发病采取按病种收费等方式。对于一些个性化服务，可以通过由社区卫生服务机构与服务对象签订合同，按照服务时间、服务次数或服务人数等收取费用。对医疗保险参保人员提供的基本医疗服务，可由医疗保险经办机构与社区卫生服务机构采取签定协议的方式，协商确定付费方式及标准；而对政府而言，服务项目和任务涉及到支出补助的问题。《意见》第八条指出：地方政府要按照购买服务的方式，根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助；尚不具备条件的可以按人员基本工资和开展公共卫生服务所需经费，核定政府举办的社区卫生服务机构财政补助。
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因此便不难理解吴仪为何着重强调要尽快明确社区基本公共卫生服务项目和任务，并加强监督检查和绩效考核了。据知情人士透露，目前不少地方正在对公共卫生服务项目进行核算，相信在结果出来后，社区卫生服务机构的收费方式将更趋合理。
推进医保进社区
为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，劳动和社会保障部根据《意见》于2006年6月制定了《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》，其中大部分意见是围绕鼓励和引导参保人员到社区看病就医而提出的。例如，其基本原则提到：坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；其第二部分为：积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围，根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构(包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所和医务室等机构)申请医疗保险定点服务；第四部分为：完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。
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目前有不少地区正在实行社区首诊制，如南京市就通过和劳动保障部门协商，进一步降低参保人员在社区就诊的医药费个人自付比例，把常见病、多发病患者引到社区首诊，该市秦淮区社区首诊率已超过50%。而深圳目前也有343万居民诊疗实施社区首诊制，预计年底将达到600万人口。吴仪在此次会议上提出，要加快推进医疗保险进社区，鼓励和引导参保人员到社区看病就医。毫无疑问，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。
加强人才队伍建设
关于加强社区卫生人才队伍建设，吴仪指出了强化培训、提高待遇、改善工作条件三点。2006年由人事部制定的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》中指出，要开展社区卫生服务人员岗位培训。对已经从事城市社区卫生服务工作的人员和由其他医疗机构转入社区开展卫生服务工作的有关专业人员，采取脱产或半脱产的方式进行符合社区卫生服务要求的岗位培训。培训结束后，由省级卫生、中医药行政部门统一组织考试、考核，并与岗位聘用相结合，确保在2010年前基本实现所有社区卫生专业技术人员达到相应的岗位执业要求；积极开展全科医学规范化培训工作。要探索相关配套政策和培养模式，稳妥地推进全科医学规范化培训，有关医疗卫生机构要承担培训任务。到2010年，各省(区、市)都要开展全科医学规范化培训，逐步建立健全全科医学规范化培训制度。
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在我国全科医学、社区护理学学科建设与发展并不完善的今天，强化培训是提高社区卫生服务人员专业素质的一剂良方。事实上，各地也意识到了这一点，大批经费正投入到社区人才的培训上。如江苏就已建成2个国家级全科医师规范化培训基地，全面启动全科医师规范化培训工作，并且选派管理人员和专业技术骨干到境外接受为期半年至2年的培训，目前江苏省已有9000名全科医师、公共卫生医师和社区护士获得社区卫生服务上岗资格。
严格监督管理
提高质量水平
吴仪还强调，要严格社区卫生服务监督管理，提高服务质量和水平，努力做到热情服务，主动服务，规范服务，安全服务。
任何一项制度都不能缺失监管的部分。《意见》第九条提出：加强社区卫生服务的监督管理。规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设。加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。发挥行业自律组织提供服务、反映诉求、规范行为等作用。加强药品、医疗器械管理，确保医药安全。严格财务管理，加强财政、审计监督。
目前，各地都在加紧完善社区卫生服务监督管理制度。例如，杭州市下城区就建立了一套以质量、效益和社区民主监督为基础的考核指标体系。在该体系中，按《千分制综合目标任务书》对社区卫生服务中心全年工作业绩进行考核；按照杭州市卫生局“八大质量控制标准”对社区卫生服务中心的医疗服务质量进行考核；按《预算管理办法》对社区卫生服务中心的预算执行情况进行检查。, http://www.100md.com(彭鑫 李蕴明)