积极探索 稳步推进——新农合亟待跨越四道坎
2003年年底，云南省禄丰县被亚洲基金会和辉瑞制药公司确定为共同资助的新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点项目县。从项目启动至今约4年的时间里，辉瑞制药公司为该项目陆续投入了20万美元和十余台计算机，而禄丰县在各方面的帮助下，在推广新农合方面也进行了一些积极的尝试并积累了一些有益的经验。近日，“辉瑞禄丰携手新农合研讨会”在禄丰县举行。卫生部卫生经济研究所所长王禄生告诉记者，当初在选择试点县时，是想找一个各方面条件，例如人口和经济水平都比较居中，并有一定的管理基础，在全国有一定代表性的农业县。云南省禄丰县位于滇中高原东南部，以山区为主，是典型的西部农业县，农业人口332448人，农民人均纯收入2558元，无论是人口数还是经济水平在全国都居于中游，因此被确认为新农合试点县。王禄生在总结中认为，新农合想要顺利推行，需要跨越四道“坎”。
■第一道坎：筹集资金
农村人口的医疗保障水平低，筹资水平低是最重要的原因。目前在全国大部分地区，参合资金的收取尚未形成规范化运作，大多数地方每年筹资时突击宣传，集中入户。这样的筹资模式使得筹资工作成本高，难度大。据不完全统计，将筹资过程中的宣传资料、人员培训、车辆、入户宣传、登记资料等合并计算，平原地区筹资成本人均1元，山区就更高了。
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在筹资成本上涨的同时，筹到的每人每年的10元钱，即使再加上中央政府和当地政府投入的40元，参与新农合的人群，得到的医疗保障也还是偏低的。2004年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》指出：要根据农民收入情况合理确定个人缴费数额，原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。那么，在禄丰这样的中等经济水平地区，如何筹措到更多的资金来提高保障水平呢？
新农合管理部门首先组织在当地进行了一次调查，发现如果根据不同的筹资水平给予不同的报销比例，有相当数量的人群是愿意每年拿出更多的资金以获得更大的保障的。因此新农合管理部门就首先试点，推出了10元、15元和20元三个不同的参合标准，根据规定，10元参合得到的服务包括：①门诊补偿：村级25%，乡级20%；②体检：一年内没有看过病的免费体检一次以及免费健康咨询及指导。而15元参合得到的服务包括：①门诊补偿：村级30%，乡级25%；②门诊优惠：村级诊查费优惠30%，乡级检查费优惠5%；③保健服务：建立家庭健康档案；④免费体检、免费做B超或心电检查一次以及免费提供健康咨询及指导。而每年参合资金达到20元的农民可以得到的服务包括：①门诊补偿：村级35%，乡级30%；②门诊优惠：村级诊查费优惠15%，乡级检查费优惠20%；③保健服务：建立家庭健康档案，免费体检、做B超、心电检查、三大常规一次，为慢性病患者定期随访，提供一般检查、治疗方案、指导用药；④免费提供健康咨询及指导以及乡村医生急诊免费出诊。
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这个差异化的筹资计划一出台，就受到了农民的欢迎，因为这使得不同的家庭可以根据自己的具体情况和经济水平选择不同的保障计划。2005年全县自愿缴纳15元和20元的人数达到了参合农民的14.4%，占农民个人筹资总额的23.1%，农民总缴费金额比人均10元多筹得32.076万元，农民个人平均筹资水平达到了11.14元。
接下来，根据农民的需要，禄丰县2007年又出台了30元的保障标准。2007年全县自愿缴纳15元、20元、30元的人数达到了参合农民的28.09%，占农民个人筹资总额的44.07%，农民总缴费金额比人均10元多筹得86.38万元，农民个人平均筹资水平达到了12.86元。
在保障高端需求的同时，特殊的贫困人群也没有被忽视，全县的特困户和五保户由民政部门按15元标准缴纳参合。
当筹集的资金有了一定保证后，医疗保障服务的水平立刻得到了提升，2006年全县共优惠28774人次，优惠金额21577元；共为缴费15元和20元的参合农民建立健康档案38027份；共筛查出慢性病人1571人，其中高血压1156人、糖尿病138人、冠心病181人、脑卒中58人、恶性肿瘤38人，并对慢性病人进行了分类管理，保证每两个月进行一次随访。
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■第二道坎：控制费用
在全国很多地方，农民对医疗机构的不公开、不透明的“垄断”经营心存芥蒂，他们认为报的那点帐，早被医生开的高价药或无关紧要的药抵消了，现实中也确有医生常以目录内用药对患者起效不大而找借口开具目录外药等情况，夸大病情恐吓病人、开大处方、做无关紧要检查等问题也不同程度地存在。这些使得患者增加了就医费用，而其本身从合作医疗得到的具体实惠大大降低。
如何控制医疗费用呢？禄丰县在试点中，采用了门诊总额付费制和住院单病种付费制相结合的方式。门诊对于参合农民没有任何限制，农民可以在县范围内自由选择卫生机构门诊就医，最终新农合管理部门按照实际门诊患者数付费。这样一来，开大处方和乱开检查的医院可能丧失患者并因此得不到收入。
而对于住院病人，根据当地的诊疗和收费水平，禄丰县2005年6月1日开始对“阑尾炎、剖宫产、腹股沟疝”等30个住院病种实行按病种付费。例如医院接受了一个阑尾炎住院的病人，新农合管理部门是根据阑尾炎的病种付给固定费用的。医院如果多开药，费用则要自己承担。
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采用这样的办法，禄丰县有效地控制了门诊和住院的医疗费用，明显低于全省平均水平。2006年，禄丰县村级和乡级的平均门诊费用是15.84元和23.26元，而云南省的平均村级和乡级门诊费用分别是17.44元和29.64元。实施病种付费前，住院费用县医院平均是1162元，而实施后降到了913元。
但是，如何确保医院在降低费用的同时不会牺牲医疗质量呢？禄丰县卫生局的领导告诉记者，为了避免医疗机构节约费用减少服务量和降低服务质量，他们建立了系统的考核制度和监管措施，并将考核结果与支付金额挂钩，加大了考核的力度。他们针对医院的每项医疗服务设计了详细的考核表，每个月都要按照表格进行考核，只有合格的医院才可以得到费用。
■第三道坎：宣传教育
曾有一些地区为追求参合率而夸大宣传，一些乡、村干部把动员更多农民参合作为自己的政绩，本身对新农合政策一知半解，却把合作医疗宣传成可根治因病致贫的灵丹妙药，宣称不管看病花多少钱都按某个百分比例报销，而没有向参合群众说明住院期间的部分范围外诊疗费用不在补偿之列，还有一定的起付线等。而参合群众一旦出现补偿低于期望值，就会对新农合产生抵触情绪，影响继续参合的积极性。
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同时，部分农民的健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄；对新农合管理者不信任；对政策稳定性怀疑；对参加合作医疗的权利和义务了解不够。他们认为在取消农业税之后，政府推行合作医疗，向农民收费，是变相增加农民负担。
在这样的情况下，通过耐心的说服解释，更要通过具体的事例，让农民了解新农合，切实感受到新农合的利益。
对于日常健康管理，禄丰县探索以乡村一体化为基础，参照城镇社区服务，为不同缴费档次的参合农民提供相应范围的家庭保健服务项目。包括健康咨询、体检、建立家庭健康档案、服务项目价格优惠以及为慢性病和孕产妇作分类管理和入户随访等内容，同时，新农合管理办公室、医疗机构、参合农民三方签订家庭保健合同等，这样就能让农民切实感受到，即使没有生大病，参加新农合也会获得很多的利益。这种新的家庭保健服务模式，2005年4月在禄丰县路溪乡和罗川乡两个乡开始试点，2006年两个乡的参合率分别达到93.97%、88.77%，高于全县平均水平。2006年家庭保健服务在全县推开。2007年参合人员明显增加，全县参合人数为302260人，参合率为90.1%。
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对于住院患者，禄丰县2004年(1~12月)全县住院补偿1.31万人次，占参合人数28.03万人的4.67%；2005年(1~12月)全县住院补偿1.71万人次，占参合人数28.14万人的6.07%；2006年(1~12月)全县住院补偿1.78万人次，占参合人数28.86万人的6.16%。越来越多的人从新农合中获得了切实的利益。
记者在禄丰县的一个村卫生院的诊所随机采访了几位就诊的患者，发现他们全部参加了新农合，并且对参加新农合后得到的服务表示满意。
■第四道坎：管理软件
新农合管理软件的缺失也是很多地方推广新农合的一个重要软肋。新农合管理软件的开发者往往不从事业务流程的管理，具体经办人员又没有能力进行软件开发；参合人口的基础信息的采集、录入、印刷证件和修正信息的工作量大，出错率高，且发现错误后不方便修改；软件的开放性和安全性不强；兼容性差，缺少资源共享的机制等问题普遍存在。
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王禄生告诉记者，辉瑞公司帮助他们解决了这个问题。首先，辉瑞公司购买了戴尔公司最新型的计算机送给禄丰县卫生管理部门，帮助他们建立新农合管理网络平台。接着，卫生部卫生经济研究所在辉瑞公司的帮助下成功开发了管理软件，并已经在全县广泛应用。
记者在禄丰县的一家乡卫生院的新农合管理室中看到，管理人员打开计算机，进入新农合管理软件，打出一个患者的姓名，该患者的就诊情况、每次的治疗方案和处方药物以及新农合的减免费用等资料一目了然。据当地工作人员介绍，他们正在采集参加新农合人员的照片，今后参合人员就诊，他们的照片也会立刻显示，可以有效避免冒充参合人员骗取费用情况的发生。
禄丰县分管卫生的副县长李静云向记者介绍说，禄丰县新型农村合作医疗试点项目启动以来，整体运行平稳，对提高农民筹资水平、控制医疗费用、转变乡村医疗机构服务模式等系统性的模式创新起到了推动作用。为实现减轻农民疾病经济负担、提高农民对卫生服务的利用等政策目标夯实了基础。而取得这些成绩，和辉瑞公司的帮助是密不可分的。辉瑞公司提供的资金，对县里几年来为开展新农合所组织的调查、考察、培训、研讨提供了切实的保障。
辉瑞制药有限公司企业事务部总监冯丹龙认为，在企业的社会责任中，配合国家相关政策的推广与实施是非常重要的一项。目前中国农村人口的医疗保障是全社会都非常关心的问题，辉瑞制药作为全球知名的跨国企业，有责任帮助中国政府更顺利、更有效地推广新型农村合作医疗制度。
本报记者 张旭, 百拇医药
■第一道坎：筹集资金
农村人口的医疗保障水平低，筹资水平低是最重要的原因。目前在全国大部分地区，参合资金的收取尚未形成规范化运作，大多数地方每年筹资时突击宣传，集中入户。这样的筹资模式使得筹资工作成本高，难度大。据不完全统计，将筹资过程中的宣传资料、人员培训、车辆、入户宣传、登记资料等合并计算，平原地区筹资成本人均1元，山区就更高了。
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在筹资成本上涨的同时，筹到的每人每年的10元钱，即使再加上中央政府和当地政府投入的40元，参与新农合的人群，得到的医疗保障也还是偏低的。2004年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》指出：要根据农民收入情况合理确定个人缴费数额，原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。那么，在禄丰这样的中等经济水平地区，如何筹措到更多的资金来提高保障水平呢？
新农合管理部门首先组织在当地进行了一次调查，发现如果根据不同的筹资水平给予不同的报销比例，有相当数量的人群是愿意每年拿出更多的资金以获得更大的保障的。因此新农合管理部门就首先试点，推出了10元、15元和20元三个不同的参合标准，根据规定，10元参合得到的服务包括：①门诊补偿：村级25%，乡级20%；②体检：一年内没有看过病的免费体检一次以及免费健康咨询及指导。而15元参合得到的服务包括：①门诊补偿：村级30%，乡级25%；②门诊优惠：村级诊查费优惠30%，乡级检查费优惠5%；③保健服务：建立家庭健康档案；④免费体检、免费做B超或心电检查一次以及免费提供健康咨询及指导。而每年参合资金达到20元的农民可以得到的服务包括：①门诊补偿：村级35%，乡级30%；②门诊优惠：村级诊查费优惠15%，乡级检查费优惠20%；③保健服务：建立家庭健康档案，免费体检、做B超、心电检查、三大常规一次，为慢性病患者定期随访，提供一般检查、治疗方案、指导用药；④免费提供健康咨询及指导以及乡村医生急诊免费出诊。
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这个差异化的筹资计划一出台，就受到了农民的欢迎，因为这使得不同的家庭可以根据自己的具体情况和经济水平选择不同的保障计划。2005年全县自愿缴纳15元和20元的人数达到了参合农民的14.4%，占农民个人筹资总额的23.1%，农民总缴费金额比人均10元多筹得32.076万元，农民个人平均筹资水平达到了11.14元。
接下来，根据农民的需要，禄丰县2007年又出台了30元的保障标准。2007年全县自愿缴纳15元、20元、30元的人数达到了参合农民的28.09%，占农民个人筹资总额的44.07%，农民总缴费金额比人均10元多筹得86.38万元，农民个人平均筹资水平达到了12.86元。
在保障高端需求的同时，特殊的贫困人群也没有被忽视，全县的特困户和五保户由民政部门按15元标准缴纳参合。
当筹集的资金有了一定保证后，医疗保障服务的水平立刻得到了提升，2006年全县共优惠28774人次，优惠金额21577元；共为缴费15元和20元的参合农民建立健康档案38027份；共筛查出慢性病人1571人，其中高血压1156人、糖尿病138人、冠心病181人、脑卒中58人、恶性肿瘤38人，并对慢性病人进行了分类管理，保证每两个月进行一次随访。
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在全国很多地方，农民对医疗机构的不公开、不透明的“垄断”经营心存芥蒂，他们认为报的那点帐，早被医生开的高价药或无关紧要的药抵消了，现实中也确有医生常以目录内用药对患者起效不大而找借口开具目录外药等情况，夸大病情恐吓病人、开大处方、做无关紧要检查等问题也不同程度地存在。这些使得患者增加了就医费用，而其本身从合作医疗得到的具体实惠大大降低。
如何控制医疗费用呢？禄丰县在试点中，采用了门诊总额付费制和住院单病种付费制相结合的方式。门诊对于参合农民没有任何限制，农民可以在县范围内自由选择卫生机构门诊就医，最终新农合管理部门按照实际门诊患者数付费。这样一来，开大处方和乱开检查的医院可能丧失患者并因此得不到收入。
而对于住院病人，根据当地的诊疗和收费水平，禄丰县2005年6月1日开始对“阑尾炎、剖宫产、腹股沟疝”等30个住院病种实行按病种付费。例如医院接受了一个阑尾炎住院的病人，新农合管理部门是根据阑尾炎的病种付给固定费用的。医院如果多开药，费用则要自己承担。
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采用这样的办法，禄丰县有效地控制了门诊和住院的医疗费用，明显低于全省平均水平。2006年，禄丰县村级和乡级的平均门诊费用是15.84元和23.26元，而云南省的平均村级和乡级门诊费用分别是17.44元和29.64元。实施病种付费前，住院费用县医院平均是1162元，而实施后降到了913元。
但是，如何确保医院在降低费用的同时不会牺牲医疗质量呢？禄丰县卫生局的领导告诉记者，为了避免医疗机构节约费用减少服务量和降低服务质量，他们建立了系统的考核制度和监管措施，并将考核结果与支付金额挂钩，加大了考核的力度。他们针对医院的每项医疗服务设计了详细的考核表，每个月都要按照表格进行考核，只有合格的医院才可以得到费用。
■第三道坎：宣传教育
曾有一些地区为追求参合率而夸大宣传，一些乡、村干部把动员更多农民参合作为自己的政绩，本身对新农合政策一知半解，却把合作医疗宣传成可根治因病致贫的灵丹妙药，宣称不管看病花多少钱都按某个百分比例报销，而没有向参合群众说明住院期间的部分范围外诊疗费用不在补偿之列，还有一定的起付线等。而参合群众一旦出现补偿低于期望值，就会对新农合产生抵触情绪，影响继续参合的积极性。
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同时，部分农民的健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄；对新农合管理者不信任；对政策稳定性怀疑；对参加合作医疗的权利和义务了解不够。他们认为在取消农业税之后，政府推行合作医疗，向农民收费，是变相增加农民负担。
在这样的情况下，通过耐心的说服解释，更要通过具体的事例，让农民了解新农合，切实感受到新农合的利益。
对于日常健康管理，禄丰县探索以乡村一体化为基础，参照城镇社区服务，为不同缴费档次的参合农民提供相应范围的家庭保健服务项目。包括健康咨询、体检、建立家庭健康档案、服务项目价格优惠以及为慢性病和孕产妇作分类管理和入户随访等内容，同时，新农合管理办公室、医疗机构、参合农民三方签订家庭保健合同等，这样就能让农民切实感受到，即使没有生大病，参加新农合也会获得很多的利益。这种新的家庭保健服务模式，2005年4月在禄丰县路溪乡和罗川乡两个乡开始试点，2006年两个乡的参合率分别达到93.97%、88.77%，高于全县平均水平。2006年家庭保健服务在全县推开。2007年参合人员明显增加，全县参合人数为302260人，参合率为90.1%。
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对于住院患者，禄丰县2004年(1~12月)全县住院补偿1.31万人次，占参合人数28.03万人的4.67%；2005年(1~12月)全县住院补偿1.71万人次，占参合人数28.14万人的6.07%；2006年(1~12月)全县住院补偿1.78万人次，占参合人数28.86万人的6.16%。越来越多的人从新农合中获得了切实的利益。
记者在禄丰县的一个村卫生院的诊所随机采访了几位就诊的患者，发现他们全部参加了新农合，并且对参加新农合后得到的服务表示满意。
■第四道坎：管理软件
新农合管理软件的缺失也是很多地方推广新农合的一个重要软肋。新农合管理软件的开发者往往不从事业务流程的管理，具体经办人员又没有能力进行软件开发；参合人口的基础信息的采集、录入、印刷证件和修正信息的工作量大，出错率高，且发现错误后不方便修改；软件的开放性和安全性不强；兼容性差，缺少资源共享的机制等问题普遍存在。
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记者在禄丰县的一家乡卫生院的新农合管理室中看到，管理人员打开计算机，进入新农合管理软件，打出一个患者的姓名，该患者的就诊情况、每次的治疗方案和处方药物以及新农合的减免费用等资料一目了然。据当地工作人员介绍，他们正在采集参加新农合人员的照片，今后参合人员就诊，他们的照片也会立刻显示，可以有效避免冒充参合人员骗取费用情况的发生。
禄丰县分管卫生的副县长李静云向记者介绍说，禄丰县新型农村合作医疗试点项目启动以来，整体运行平稳，对提高农民筹资水平、控制医疗费用、转变乡村医疗机构服务模式等系统性的模式创新起到了推动作用。为实现减轻农民疾病经济负担、提高农民对卫生服务的利用等政策目标夯实了基础。而取得这些成绩，和辉瑞公司的帮助是密不可分的。辉瑞公司提供的资金，对县里几年来为开展新农合所组织的调查、考察、培训、研讨提供了切实的保障。
辉瑞制药有限公司企业事务部总监冯丹龙认为，在企业的社会责任中，配合国家相关政策的推广与实施是非常重要的一项。目前中国农村人口的医疗保障是全社会都非常关心的问题，辉瑞制药作为全球知名的跨国企业，有责任帮助中国政府更顺利、更有效地推广新型农村合作医疗制度。
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