强扭的“瓜”不甜
在探索城镇居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)建设过程中,有的地区把居民医保与社区卫生服务对接，实行强制首诊。专家认为，在目前条件下，居民医保绑定社区首诊，有可能是——
7月17日，江苏省劳动保障厅、省财政厅制定的《江苏省城镇居民基本医疗保险省级资金分配管理办法》正式出台，这是继4月10日江苏省出台《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》之后，有关居民医保的又一具体措施。据悉，根据补助地区的困难程度，江苏省的补助标准从每人每年5元到每人每年100元不等。参加了基本医疗保险的城镇居民，将实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制，参保居民需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。
居民医保绑定社区首诊
今年年初，在十届全国人大五次会议上，温家宝总理在政府工作报告中宣布，今年要启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。随后，不少地区开始进行试点。
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其中，江苏省规定，坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制，以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。其筹资标准为老年居民和其他居民每人每年450元，学生、儿童每人每年150元。住院时，居民医保的起付标准为：三级医疗机构1000元，社区卫生服务机构600元(原二级医疗机构800元)。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级医疗机构就诊，基金支付50%；在社区卫生服务机构就诊，基金支付60%(在原二级医疗机构就诊，基金支付55%)。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构从符合条件的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，参保居民持劳动保障部门统一制作的《南京劳动和社会保障卡》到定点医疗机构就医。
同样进行尝试的还包括位于中部地区的江西南昌。今年4月1日，南昌首先在东湖区进行了试点。2个月后，此项制度推广到了全市。《南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定，成年居民和未成年居民分别每年个人缴纳144元和60元保费，就可享受最高每年2万元和3万元的医疗补助。其中门诊家庭补助用于补助家庭成员在社区卫生服务机构门诊发生的医疗费用，按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用，按每次门诊费用的50%予以补助，用完为止。特殊病种门诊补助在定点社区卫生服务站起付线为100元，报销比例为60%；在省级定点医疗机构起付线为600元，报销比例为30%。住院补助则按照医疗机构等级不同，起付标准从200元到800元不等，区级定点医疗机构或社区卫生服务中心发生的住院费用报销按照不同的比例“分段计算，累加支付”，而市级、省级、省外的医疗机构在同等分段上，比区级或社区中心的报销比例分别低5%、10%、15%。
, 百拇医药
同时，为了引导市民看病下沉到社区，充分利用社区卫生服务资源，南昌市的居民医保实行定点社区卫生服务机构首诊制。参保对象看病首诊必须限定在定点社区卫生服务机构(急诊除外)，实施分级医疗和双向转诊。未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予补助。参保对象在省、市、区等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区卫生服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。
东湖区应参加城镇居民基本医疗保险的为10.8万人，截止到6月28日，已有5.42万人参保，参保率达50 %以上。自4月16日至6月22日，定点社区卫生服务机构共接诊医保对象4284人次，人均费用37.06元，个人自付费用人均21.56元，整个南昌市在全面实施居民医保后不到20天的时间里，参保人数达18.8万人，参保率达14.84%。
全民医保现在能保什么
在试点居民医保过程中，不少地方利用医保报销比例的不同引导居民“下沉”到社区首诊，南昌、武汉市青山区等地在一定范围内还实行了强制首诊。
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对于利用试点居民医保的机会推行强制首诊的做法，天津市医学科技信息研究所所长杨文秀认为，这对于提升社区卫生服务的技术水平，对于社区卫生服务的发展都有巨大的推动作用，但是在目前，社区强制首诊的条件还不成熟。因为社区卫生服务机构的技术力量整体还比较薄弱，设备还比较落后，服务能力有待进一步提升，全科服务人才比较缺乏，思想上的准备也还没有完全做好，与承担首诊的要求还有一定的差距，能否完全适应强制首诊制度还有待考察。目前一些城市和市辖区进行了首诊制的试点，应该在总结试点经验的基础上，经过充分的分析论证，在各个方面做好准备，包括组织上、社区卫生服务人员的能力建设上以及各项制度管理规范上的准备。
现在，许多媒体都把居民医保的推行视作全民医保的实现，认为全民医保时代正在到来。但是，全民医保作为一种制度，依照国家的财力和各地经济发展水平，目前只能“分形式、分层次”实现。杨文秀解释说，我国人口多、人均经济水平和财政收入水平低的基本国情决定了我国的健康保障制度必须从最基本的卫生保健入手，这是一种由政府组织，全民包括城镇职工、居民和农民普遍和公平享有的基本卫生保健制度，由政府免费提供，或者低价、减低费用提供。这项制度所包含的基本卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务，应该是基层卫生服务机构可以提供、居民可以公平享有、与社会经济发展水平相适应、公共卫生财政可以支付的，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体。在这个基本卫生保健制度中，一些公共卫生服务的内容，例如健康档案的建立、健康教育、妇女儿童保健等可以在社区卫生服务机构实现的，可以通过医保与社区绑定。其他的一些服务，暂时不宜绑定社区来强制首诊。
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杨文秀说，实行社区的强制首诊还必须注意一些问题。“例如，首诊的服务范围究竟是有限的还是无限的，服务的项目究竟有哪些，服务到什么程度，对此应该有所规范。”杨文秀指出，在设想的“全民医保”前提下的医保守门人应该符合什么条件、提供什么服务、对其有什么要求，这些也是需要思考的问题。对于城市的社区卫生服务中心，尽管目前国家加大了投入，对于中西部地区，中央财政将从2007年起安排专项转移支付资金,对中西部地区社区基本公共卫生服务分别按社区服务人口人均3元和4元给予补助，把中西部地区农村卫生人员培训项目和中西部地区城市社区卫生人员培训项目列入了公共卫生专项资金项目，但是培训的效果如何，是否满足医保守门人的要求，还有待评估。“总之，全民医保下的社区强制首诊制度的实施，应该在有所准备、有所考虑、有所设计的前提下进行。条件相对成熟之后，顺水推舟即可，否则，可能是强扭的瓜不甜。”, 百拇医药(魏赟)
7月17日，江苏省劳动保障厅、省财政厅制定的《江苏省城镇居民基本医疗保险省级资金分配管理办法》正式出台，这是继4月10日江苏省出台《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》之后，有关居民医保的又一具体措施。据悉，根据补助地区的困难程度，江苏省的补助标准从每人每年5元到每人每年100元不等。参加了基本医疗保险的城镇居民，将实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制，参保居民需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。
居民医保绑定社区首诊
今年年初，在十届全国人大五次会议上，温家宝总理在政府工作报告中宣布，今年要启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。随后，不少地区开始进行试点。
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其中，江苏省规定，坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制，以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。其筹资标准为老年居民和其他居民每人每年450元，学生、儿童每人每年150元。住院时，居民医保的起付标准为：三级医疗机构1000元，社区卫生服务机构600元(原二级医疗机构800元)。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级医疗机构就诊，基金支付50%；在社区卫生服务机构就诊，基金支付60%(在原二级医疗机构就诊，基金支付55%)。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构从符合条件的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，参保居民持劳动保障部门统一制作的《南京劳动和社会保障卡》到定点医疗机构就医。
同样进行尝试的还包括位于中部地区的江西南昌。今年4月1日，南昌首先在东湖区进行了试点。2个月后，此项制度推广到了全市。《南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定，成年居民和未成年居民分别每年个人缴纳144元和60元保费，就可享受最高每年2万元和3万元的医疗补助。其中门诊家庭补助用于补助家庭成员在社区卫生服务机构门诊发生的医疗费用，按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用，按每次门诊费用的50%予以补助，用完为止。特殊病种门诊补助在定点社区卫生服务站起付线为100元，报销比例为60%；在省级定点医疗机构起付线为600元，报销比例为30%。住院补助则按照医疗机构等级不同，起付标准从200元到800元不等，区级定点医疗机构或社区卫生服务中心发生的住院费用报销按照不同的比例“分段计算，累加支付”，而市级、省级、省外的医疗机构在同等分段上，比区级或社区中心的报销比例分别低5%、10%、15%。
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同时，为了引导市民看病下沉到社区，充分利用社区卫生服务资源，南昌市的居民医保实行定点社区卫生服务机构首诊制。参保对象看病首诊必须限定在定点社区卫生服务机构(急诊除外)，实施分级医疗和双向转诊。未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予补助。参保对象在省、市、区等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区卫生服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。
东湖区应参加城镇居民基本医疗保险的为10.8万人，截止到6月28日，已有5.42万人参保，参保率达50 %以上。自4月16日至6月22日，定点社区卫生服务机构共接诊医保对象4284人次，人均费用37.06元，个人自付费用人均21.56元，整个南昌市在全面实施居民医保后不到20天的时间里，参保人数达18.8万人，参保率达14.84%。
全民医保现在能保什么
在试点居民医保过程中，不少地方利用医保报销比例的不同引导居民“下沉”到社区首诊，南昌、武汉市青山区等地在一定范围内还实行了强制首诊。
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对于利用试点居民医保的机会推行强制首诊的做法，天津市医学科技信息研究所所长杨文秀认为，这对于提升社区卫生服务的技术水平，对于社区卫生服务的发展都有巨大的推动作用，但是在目前，社区强制首诊的条件还不成熟。因为社区卫生服务机构的技术力量整体还比较薄弱，设备还比较落后，服务能力有待进一步提升，全科服务人才比较缺乏，思想上的准备也还没有完全做好，与承担首诊的要求还有一定的差距，能否完全适应强制首诊制度还有待考察。目前一些城市和市辖区进行了首诊制的试点，应该在总结试点经验的基础上，经过充分的分析论证，在各个方面做好准备，包括组织上、社区卫生服务人员的能力建设上以及各项制度管理规范上的准备。
现在，许多媒体都把居民医保的推行视作全民医保的实现，认为全民医保时代正在到来。但是，全民医保作为一种制度，依照国家的财力和各地经济发展水平，目前只能“分形式、分层次”实现。杨文秀解释说，我国人口多、人均经济水平和财政收入水平低的基本国情决定了我国的健康保障制度必须从最基本的卫生保健入手，这是一种由政府组织，全民包括城镇职工、居民和农民普遍和公平享有的基本卫生保健制度，由政府免费提供，或者低价、减低费用提供。这项制度所包含的基本卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务，应该是基层卫生服务机构可以提供、居民可以公平享有、与社会经济发展水平相适应、公共卫生财政可以支付的，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体。在这个基本卫生保健制度中，一些公共卫生服务的内容，例如健康档案的建立、健康教育、妇女儿童保健等可以在社区卫生服务机构实现的，可以通过医保与社区绑定。其他的一些服务，暂时不宜绑定社区来强制首诊。
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杨文秀说，实行社区的强制首诊还必须注意一些问题。“例如，首诊的服务范围究竟是有限的还是无限的，服务的项目究竟有哪些，服务到什么程度，对此应该有所规范。”杨文秀指出，在设想的“全民医保”前提下的医保守门人应该符合什么条件、提供什么服务、对其有什么要求，这些也是需要思考的问题。对于城市的社区卫生服务中心，尽管目前国家加大了投入，对于中西部地区，中央财政将从2007年起安排专项转移支付资金,对中西部地区社区基本公共卫生服务分别按社区服务人口人均3元和4元给予补助，把中西部地区农村卫生人员培训项目和中西部地区城市社区卫生人员培训项目列入了公共卫生专项资金项目，但是培训的效果如何，是否满足医保守门人的要求，还有待评估。“总之，全民医保下的社区强制首诊制度的实施，应该在有所准备、有所考虑、有所设计的前提下进行。条件相对成熟之后，顺水推舟即可，否则，可能是强扭的瓜不甜。”, 百拇医药(魏赟)