出血中风急性期病机探讨
□ 黄培新 黄燕 梁伟雄 卢明 杜宝新 杜侃 指导：刘茂才 广东省中医院神经一科
将中风病明确区分为缺血中风和出血中风两大类，定义“出血中风即因风阳上窜，痰火内扰，气血逆乱，或因头颅外伤，内生脑瘤，使脑络破损，血溢于脑。以突然昏仆、头痛、失语、偏瘫等为主要表现的脑神疾病”，这是在1997年10月1日起实施的《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T1675-1997)。出血中风相当于西医学的非外伤性脑实质内的出血，临床以自发性高血压性脑出血最为常见。中国每年新发病例约130万，死于中风者近100万，存活者中约70%有程度不同的致残。脑出血的病死率为40%～60%，占脑血管病死亡数中的主要部分，国内外皆然；存活者中70%~80%留有病残，且40%左右为重残，给患者造成巨大的生命威胁。
由于出血中风急性期病情危重，病机复杂多变，轻者口眼歪斜、半身不遂，重者则昏仆卒死，既往责之于“风、火、痰、瘀、虚”，未与缺血中风区别对待。近年来出血与缺血中风之间差异逐渐引起重视。王建华研究690例急性期中风病人发现，脑出血与脑梗塞在证候特征和病因病机方面有差异，脑出血的证候复杂率高，“风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证”的发生概率显著高于脑梗塞。相应的在基础理论的研究中亦提出“瘀血生风”、“瘀热阻窍”、“毒损脑络”等一系列针对于出血中风病机的创新观点。王永炎指出提高脑血管疾病疗效的突破口是应重视病因病理学说的发展。因此，将研究目标锁定在透彻剖析出血中风急性期病因病机和转变规律，找寻其共性与个性，区别处之。这有利于寻求既保持传统中医精髓又与现代科学接轨的新的辨证方法，拓宽中医药救治思路，提高治疗脑出血急性期的疗效。
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一、风火相煽，瘀热偏重
我们认为，出血中风在急性期一身阳气浮动，失于静藏，动极则为火。经云“苍天者，清静则志意治”，出血中风者多具有肾中真阴不足，水不制火、木失涵养，易相火妄动的体质。木旺水衰，肝阳陡动，气升痰壅，“满脉去形”，络破血溢，激犯神经发为出血中风。肝阳暴甚，亢而化风，风动火生，风火相煽；气机逆乱，胃降不及，积而成热，热迫血行，血溢脉外，瘀热交结，凝塞不行，此“风、火、瘀”三者是为出血中风发病病机。
出血中风发生时肝木横逆而风自生，故见突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、肢体拘急或缓纵不收；五志过极皆生火，火焰升腾而风亦动，阴阳升降失于常度，升动太过，则为壮火，为元气之贼，火盛则元神受扰，故临床上出血中风多见神昏谵妄、牙关紧闭、面红气粗、烦躁不安、大便秘结、舌红苔黄厚、脉弦滑有力等内风旋转、气火俱浮、迫血上涌之象。
二、痰瘀胶结，互为恶患
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清代唐宗海在《血证论》中指出“痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消。”出血中风急性期表现为标实为主，恢复期及后遗症期则表现为虚实夹杂或本虚之证，气虚、阴虚证候逐渐明显，以气虚血瘀、肝肾阴虚为主，亦可见气血不足、阳气虚衰之象，而痰瘀互阻往往贯穿于中风病的始终。这一规律已为许多学者所证实并接受。
出血中风发生后，气机升降逆乱，风火扰动，血液妄行，脉络怒胀，络损血溢，是其基本病理过程。脑中脉络损伤，血不循经，溢出脉外，中医理论认为离经之血，则为瘀血。脑脉血瘀，津液则渗于脉外，为痰为水；痰水浊邪阻滞气机，气不帅血，血停脉内外为瘀，此痰由瘀而化生，瘀因痰加重，二者胶结，互为恶患。亦有风火鸱张，火热灼津为痰、风鼓痰升，上蒙清空、旁窜肢节，内扰血脉，发为本病。痰浊瘀血作为内生有形之邪，与风火等无形之邪相搏结，则邪易留着，“浊邪害清”，损伤元神，使神机不灵、全身失统。可见，风火无形之邪，得瘀痰有形之助，损害脑脉、蒙蔽脑神、阻断神机，中风之疾乃生。出血中风在每个病理阶段，痰瘀之邪始终存在，贯穿于中风病之全过程。
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三、 腑实痰热，壅助病势
腑实既作为出血中风的一种诱发因子，又成为中风后的一种病理状态，甚或形成恶性循环加重病情。临床观察发现，80%急性脑出血病人在发病的2～3天，均可见到腑气不畅之便秘、痰热壅肺之喘促，特别在发病后2小时即可见到痰声漉漉、呼吸深沉或伴鼾声如雷。出血中风后，中焦斡旋升降失常，胃气不能顺降，糟粕不下，积而为热，结于阳明，成腑实之候。又急性期多阳火亢盛，火热内炽既可烁液成痰，消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通。加之患者卧床，气机呆钝，饮食失养，腑实壅阻益甚。阳明为多气多血之经，腑气不畅，胃肠积热，中焦壅滞，则气上而不下，血菀于上，郁热扰动元神，发为薄厥。
腑气不通具有重要的临床意义，大便情况可作为判断中风病势深浅轻重及转归预后的指标。腑气不通，胃肠积热，可加重火盛阳亢之势，煽动痰浊上逆，蒙蔽清窍，而致神昏加重，再者，腑气不通，中焦气机受阻，气血之输布流通不畅，使脏腑功能败坏；邪盛壅结，腑实不通，邪出无门，上扰清空又致惊厥、烦躁、神昏谵语等症状。又因肺与大肠相表里，阳明燥结，肺失肃降，痰热壅滞于肺，若治不及时，则秽浊之气内扰，痰热瘀毒无有出路，热结愈甚邪热化火，风助火威，火借风势，风火愈盛；热非但与燥结，且与痰瘀毒邪互结，故热结不除，痰瘀难化，毒邪不去，形成上为风痰瘀火，下为阳明躁结，上下合邪，病情恶化而变证、坏证叠出，病死率增加。
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四、 虚实夹杂，病证多变
病机转化迅速是中风病的主要特点。然其繁复变化也有规律可寻，如《伤寒总病论》说：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，……假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾……素有热者，多变阳盛阴虚之疾。”如急性期表现为风痰瘀血痹阻脉络之证，可因痰瘀蕴久，从阳化热，而转化为痰热证；或因素体气阳两虚，从阴化寒，而转化为痰湿蒙塞心神证。发病时表现为痰热腑实，可因腑气不通，而清阳不升，浊气不降，导致痰浊蒙闭清窍，出现意识障碍；亦可因腑气通行，清浊有序，神明再振而病情向愈。或发病时即见神昏者，或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭证，或为痰湿蒙塞心神的阴闭证，若治疗不当或邪气亢盛，可迅速耗伤正气，转化为内闭外脱、阴阳离绝而危及生命。
五、 结语
总之，出血中风为积损正衰，素体阴阳亏虚，一遇变乱则气血失调，导致风火相煽，血溢脉外，气滞血瘀，使清阳之气不能舒展，此为发病之机关。痰瘀胶结互为恶患是贯穿出血中风的病机关键；因患者体质阴阳偏性而临床从化为寒热不同的症状。因此，有必要在既往研究的基础上，重视共性与个性相结合，进行出血中风急性期阳类证、阴类证辨证，制订具有可计量性、可重复性及可行性高的出血中风急性期阳类证、阴类证证候诊断标准，以有效推动中风病急性期治疗方案的开展，最大可能挽救生命和脑功能。, 百拇医药
将中风病明确区分为缺血中风和出血中风两大类，定义“出血中风即因风阳上窜，痰火内扰，气血逆乱，或因头颅外伤，内生脑瘤，使脑络破损，血溢于脑。以突然昏仆、头痛、失语、偏瘫等为主要表现的脑神疾病”，这是在1997年10月1日起实施的《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T1675-1997)。出血中风相当于西医学的非外伤性脑实质内的出血，临床以自发性高血压性脑出血最为常见。中国每年新发病例约130万，死于中风者近100万，存活者中约70%有程度不同的致残。脑出血的病死率为40%～60%，占脑血管病死亡数中的主要部分，国内外皆然；存活者中70%~80%留有病残，且40%左右为重残，给患者造成巨大的生命威胁。
由于出血中风急性期病情危重，病机复杂多变，轻者口眼歪斜、半身不遂，重者则昏仆卒死，既往责之于“风、火、痰、瘀、虚”，未与缺血中风区别对待。近年来出血与缺血中风之间差异逐渐引起重视。王建华研究690例急性期中风病人发现，脑出血与脑梗塞在证候特征和病因病机方面有差异，脑出血的证候复杂率高，“风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证”的发生概率显著高于脑梗塞。相应的在基础理论的研究中亦提出“瘀血生风”、“瘀热阻窍”、“毒损脑络”等一系列针对于出血中风病机的创新观点。王永炎指出提高脑血管疾病疗效的突破口是应重视病因病理学说的发展。因此，将研究目标锁定在透彻剖析出血中风急性期病因病机和转变规律，找寻其共性与个性，区别处之。这有利于寻求既保持传统中医精髓又与现代科学接轨的新的辨证方法，拓宽中医药救治思路，提高治疗脑出血急性期的疗效。
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一、风火相煽，瘀热偏重
我们认为，出血中风在急性期一身阳气浮动，失于静藏，动极则为火。经云“苍天者，清静则志意治”，出血中风者多具有肾中真阴不足，水不制火、木失涵养，易相火妄动的体质。木旺水衰，肝阳陡动，气升痰壅，“满脉去形”，络破血溢，激犯神经发为出血中风。肝阳暴甚，亢而化风，风动火生，风火相煽；气机逆乱，胃降不及，积而成热，热迫血行，血溢脉外，瘀热交结，凝塞不行，此“风、火、瘀”三者是为出血中风发病病机。
出血中风发生时肝木横逆而风自生，故见突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、肢体拘急或缓纵不收；五志过极皆生火，火焰升腾而风亦动，阴阳升降失于常度，升动太过，则为壮火，为元气之贼，火盛则元神受扰，故临床上出血中风多见神昏谵妄、牙关紧闭、面红气粗、烦躁不安、大便秘结、舌红苔黄厚、脉弦滑有力等内风旋转、气火俱浮、迫血上涌之象。
二、痰瘀胶结，互为恶患
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清代唐宗海在《血证论》中指出“痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消。”出血中风急性期表现为标实为主，恢复期及后遗症期则表现为虚实夹杂或本虚之证，气虚、阴虚证候逐渐明显，以气虚血瘀、肝肾阴虚为主，亦可见气血不足、阳气虚衰之象，而痰瘀互阻往往贯穿于中风病的始终。这一规律已为许多学者所证实并接受。
出血中风发生后，气机升降逆乱，风火扰动，血液妄行，脉络怒胀，络损血溢，是其基本病理过程。脑中脉络损伤，血不循经，溢出脉外，中医理论认为离经之血，则为瘀血。脑脉血瘀，津液则渗于脉外，为痰为水；痰水浊邪阻滞气机，气不帅血，血停脉内外为瘀，此痰由瘀而化生，瘀因痰加重，二者胶结，互为恶患。亦有风火鸱张，火热灼津为痰、风鼓痰升，上蒙清空、旁窜肢节，内扰血脉，发为本病。痰浊瘀血作为内生有形之邪，与风火等无形之邪相搏结，则邪易留着，“浊邪害清”，损伤元神，使神机不灵、全身失统。可见，风火无形之邪，得瘀痰有形之助，损害脑脉、蒙蔽脑神、阻断神机，中风之疾乃生。出血中风在每个病理阶段，痰瘀之邪始终存在，贯穿于中风病之全过程。
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三、 腑实痰热，壅助病势
腑实既作为出血中风的一种诱发因子，又成为中风后的一种病理状态，甚或形成恶性循环加重病情。临床观察发现，80%急性脑出血病人在发病的2～3天，均可见到腑气不畅之便秘、痰热壅肺之喘促，特别在发病后2小时即可见到痰声漉漉、呼吸深沉或伴鼾声如雷。出血中风后，中焦斡旋升降失常，胃气不能顺降，糟粕不下，积而为热，结于阳明，成腑实之候。又急性期多阳火亢盛，火热内炽既可烁液成痰，消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通。加之患者卧床，气机呆钝，饮食失养，腑实壅阻益甚。阳明为多气多血之经，腑气不畅，胃肠积热，中焦壅滞，则气上而不下，血菀于上，郁热扰动元神，发为薄厥。
腑气不通具有重要的临床意义，大便情况可作为判断中风病势深浅轻重及转归预后的指标。腑气不通，胃肠积热，可加重火盛阳亢之势，煽动痰浊上逆，蒙蔽清窍，而致神昏加重，再者，腑气不通，中焦气机受阻，气血之输布流通不畅，使脏腑功能败坏；邪盛壅结，腑实不通，邪出无门，上扰清空又致惊厥、烦躁、神昏谵语等症状。又因肺与大肠相表里，阳明燥结，肺失肃降，痰热壅滞于肺，若治不及时，则秽浊之气内扰，痰热瘀毒无有出路，热结愈甚邪热化火，风助火威，火借风势，风火愈盛；热非但与燥结，且与痰瘀毒邪互结，故热结不除，痰瘀难化，毒邪不去，形成上为风痰瘀火，下为阳明躁结，上下合邪，病情恶化而变证、坏证叠出，病死率增加。
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四、 虚实夹杂，病证多变
病机转化迅速是中风病的主要特点。然其繁复变化也有规律可寻，如《伤寒总病论》说：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，……假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾……素有热者，多变阳盛阴虚之疾。”如急性期表现为风痰瘀血痹阻脉络之证，可因痰瘀蕴久，从阳化热，而转化为痰热证；或因素体气阳两虚，从阴化寒，而转化为痰湿蒙塞心神证。发病时表现为痰热腑实，可因腑气不通，而清阳不升，浊气不降，导致痰浊蒙闭清窍，出现意识障碍；亦可因腑气通行，清浊有序，神明再振而病情向愈。或发病时即见神昏者，或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭证，或为痰湿蒙塞心神的阴闭证，若治疗不当或邪气亢盛，可迅速耗伤正气，转化为内闭外脱、阴阳离绝而危及生命。
五、 结语
总之，出血中风为积损正衰，素体阴阳亏虚，一遇变乱则气血失调，导致风火相煽，血溢脉外，气滞血瘀，使清阳之气不能舒展，此为发病之机关。痰瘀胶结互为恶患是贯穿出血中风的病机关键；因患者体质阴阳偏性而临床从化为寒热不同的症状。因此，有必要在既往研究的基础上，重视共性与个性相结合，进行出血中风急性期阳类证、阴类证辨证，制订具有可计量性、可重复性及可行性高的出血中风急性期阳类证、阴类证证候诊断标准，以有效推动中风病急性期治疗方案的开展，最大可能挽救生命和脑功能。, 百拇医药