初始正确抗感染治疗：急诊医师面临的挑战和对策
http://www.100md.com
参见附件(45kb)。
先假设一个急诊科医生经常碰到的场景：在抢救室同时面对三名患者，诊断分别是急性心肌梗死，急性脑卒中，和严重感染。如果让当班医生选择哪一个患者应当优先得到治疗或做重视程度的排序，几乎无一例外医生会把严重感染放在最后。但严重感染病死率居高不下的严峻现状，和越来越有力的显示初始正确抗感染治疗重要性的循证证据，要求各科医生务必重视感染患者；而对急诊科医生的特别挑战是：尽早给出正确的初始治疗。希望急诊医师早一点"看"到那幅动态临床画面：患者从感染走向MODS、走向死亡；提出在器官功能衰竭/损伤前"抢先治疗"以及努力降低器官功能不全的个数和程度等理念。
急诊患者构成最丰富而复杂，要从众多符合SIRS诊断的患者中识别感染，这是第一步，而且是基本功训练，不是一朝一夕能够达到的。用药前留送各种微生物学标本，这是第二步，是必须强化的理念。第三就是制定抗感染方案，这是核心内容。初始抗感染治疗几乎都是经验性治疗，一种无奈的但必须给出的治疗，并且有苛刻的时间限定。经验性抗感染方案的确定笼统地说要结合三个方面的内容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特点和药敏情况。③宿主因素。但落实到每一例感染患者，制定方案的过程均是复杂而个体化的。
下面以急诊科十分常见的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)为例，从四个方面阐述诊治过程中急诊医师应注意的要点。
第一， 排除诊断的能力十分重要。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。可以看出，CAP的所谓"疑似诊断"是简单的，但排除诊断有时十分困难，又是必须和相当重要的。比如，许多具有发热体征的肺栓塞初期、甚至全程被当作CAP治疗。该能力的获得不是一日之功，但急诊医生应当时刻有意识地去获得和提高这种能力，要给自己足够的思考和总结的时间。
第二， 分层意识和分层标准。急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层，识别出严重社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)。不能等同看待所有CAP患者，每一个医生主观上要有分层意识；那么客观上必须有一个权威性的分层标准。缺乏标准是我们一直以来的薄弱点。借鉴、制定并使用一个SCAP的判定标准是当务之急。国际上急诊领域较推崇由Ewig S.等人描述的标准[AJRCCM 158(4)：1102-8；Thorax 59(5):421-7]：存在两条主要标准中的一条(机械通气或脓毒症休克)，或三条次要标准中的两条(收缩压≤90，多肺叶累及，PaO2/FIO2比值<250)。另外CURB index (Thorax 2001；56：296-301)也比较适用于急诊，尤其首诊医生。①RR>=30次/分，②舒张压<=60mmHg，③BUN>7mmol/L，④意识障碍。四项评价，0-4分，十分简单而实用：满足0个，死亡率~1%；1 ~ 2个，8%；3 ~4个，30%。还有国际上同样广泛使用的肺炎严重度评分(PSI)(NEMJ 1997；336：243-250)，我们也应当了解：男性0；女性-10；护理院10。伴随疾病：肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10。重要体征异常：意识障碍20；RR达30次/分20；收缩压低于90mmHg 20；体温低于35或高于40 摄氏度15；HR大于125次/分10。实验室异常：BUN>=11mmol/L 20；Na<130 mmol/L 20；Glu>=250mg/dL 10；Htc<30% 10。影像学异常：胸膜渗出 10。氧合参数：PH<7.35 30；PaO2<60mmHg 10；SaO2<90% 10。判断标准1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71-90；4级：91-130；5级：>130。PSI评分系统相对细化和全面，只是急诊医生可能会感觉其耗时过长。我们希望国内急诊应当尽可能统一使用某种认同的分层标准，这是临床需求。也是医院评审等走标准化道路的"国策"需要。在此，急诊医学会等组织应发挥其应有的作用。
第三， 治疗方案。有关CAP，国际、国内有许多不断更新的治疗指南可参照，并不复杂。我们许多急诊医生的问题是，很少学习或参照、甚或参考指南，根据"经验"或上级医师的指示，甚至完全依据对哪类、哪种药物的熟悉程度或主观喜好来选择方案，这是必须经过培训来纠正的。开始已经提到，及时地给予患者正确的起始治疗正是急诊科医生的使命。我们曾经反复强调，一旦用正确的标准诊断了SCAP，应当在1小时内选择广谱而强有力的抗生素方案，同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等等)。宿主因素必须重视，比如免疫正常或免疫缺陷；是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素；既往3个月抗生素使用情况等。可供选择的药物主要是如下三大类：大环内酯类；β内酰胺类；新型氟喹诺酮类。SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。当前使用的最新的国际指南针对SCAP推荐的均是联合方案：比如2005年欧洲呼吸学会的最新"成人下呼吸道感染处理指南"：无铜绿假单胞菌感染危险因素时使用①无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合大环内酯类；②无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合新型氟喹诺酮 ......
先假设一个急诊科医生经常碰到的场景：在抢救室同时面对三名患者，诊断分别是急性心肌梗死，急性脑卒中，和严重感染。如果让当班医生选择哪一个患者应当优先得到治疗或做重视程度的排序，几乎无一例外医生会把严重感染放在最后。但严重感染病死率居高不下的严峻现状，和越来越有力的显示初始正确抗感染治疗重要性的循证证据，要求各科医生务必重视感染患者；而对急诊科医生的特别挑战是：尽早给出正确的初始治疗。希望急诊医师早一点"看"到那幅动态临床画面：患者从感染走向MODS、走向死亡；提出在器官功能衰竭/损伤前"抢先治疗"以及努力降低器官功能不全的个数和程度等理念。
急诊患者构成最丰富而复杂，要从众多符合SIRS诊断的患者中识别感染，这是第一步，而且是基本功训练，不是一朝一夕能够达到的。用药前留送各种微生物学标本，这是第二步，是必须强化的理念。第三就是制定抗感染方案，这是核心内容。初始抗感染治疗几乎都是经验性治疗，一种无奈的但必须给出的治疗，并且有苛刻的时间限定。经验性抗感染方案的确定笼统地说要结合三个方面的内容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特点和药敏情况。③宿主因素。但落实到每一例感染患者，制定方案的过程均是复杂而个体化的。
下面以急诊科十分常见的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)为例，从四个方面阐述诊治过程中急诊医师应注意的要点。
第一， 排除诊断的能力十分重要。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。可以看出，CAP的所谓"疑似诊断"是简单的，但排除诊断有时十分困难，又是必须和相当重要的。比如，许多具有发热体征的肺栓塞初期、甚至全程被当作CAP治疗。该能力的获得不是一日之功，但急诊医生应当时刻有意识地去获得和提高这种能力，要给自己足够的思考和总结的时间。
第二， 分层意识和分层标准。急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层，识别出严重社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)。不能等同看待所有CAP患者，每一个医生主观上要有分层意识；那么客观上必须有一个权威性的分层标准。缺乏标准是我们一直以来的薄弱点。借鉴、制定并使用一个SCAP的判定标准是当务之急。国际上急诊领域较推崇由Ewig S.等人描述的标准[AJRCCM 158(4)：1102-8；Thorax 59(5):421-7]：存在两条主要标准中的一条(机械通气或脓毒症休克)，或三条次要标准中的两条(收缩压≤90，多肺叶累及，PaO2/FIO2比值<250)。另外CURB index (Thorax 2001；56：296-301)也比较适用于急诊，尤其首诊医生。①RR>=30次/分，②舒张压<=60mmHg，③BUN>7mmol/L，④意识障碍。四项评价，0-4分，十分简单而实用：满足0个，死亡率~1%；1 ~ 2个，8%；3 ~4个，30%。还有国际上同样广泛使用的肺炎严重度评分(PSI)(NEMJ 1997；336：243-250)，我们也应当了解：男性0；女性-10；护理院10。伴随疾病：肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10。重要体征异常：意识障碍20；RR达30次/分20；收缩压低于90mmHg 20；体温低于35或高于40 摄氏度15；HR大于125次/分10。实验室异常：BUN>=11mmol/L 20；Na<130 mmol/L 20；Glu>=250mg/dL 10；Htc<30% 10。影像学异常：胸膜渗出 10。氧合参数：PH<7.35 30；PaO2<60mmHg 10；SaO2<90% 10。判断标准1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71-90；4级：91-130；5级：>130。PSI评分系统相对细化和全面，只是急诊医生可能会感觉其耗时过长。我们希望国内急诊应当尽可能统一使用某种认同的分层标准，这是临床需求。也是医院评审等走标准化道路的"国策"需要。在此，急诊医学会等组织应发挥其应有的作用。
第三， 治疗方案。有关CAP，国际、国内有许多不断更新的治疗指南可参照，并不复杂。我们许多急诊医生的问题是，很少学习或参照、甚或参考指南，根据"经验"或上级医师的指示，甚至完全依据对哪类、哪种药物的熟悉程度或主观喜好来选择方案，这是必须经过培训来纠正的。开始已经提到，及时地给予患者正确的起始治疗正是急诊科医生的使命。我们曾经反复强调，一旦用正确的标准诊断了SCAP，应当在1小时内选择广谱而强有力的抗生素方案，同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等等)。宿主因素必须重视，比如免疫正常或免疫缺陷；是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素；既往3个月抗生素使用情况等。可供选择的药物主要是如下三大类：大环内酯类；β内酰胺类；新型氟喹诺酮类。SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。当前使用的最新的国际指南针对SCAP推荐的均是联合方案：比如2005年欧洲呼吸学会的最新"成人下呼吸道感染处理指南"：无铜绿假单胞菌感染危险因素时使用①无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合大环内酯类；②无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合新型氟喹诺酮 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(45kb)。