初始正确抗感染治疗：急诊医师面临的挑战和对策
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先假设一个急诊科医生经常碰到的场景：在抢救室同时面对三名患者，诊断分别是急性心肌梗死，急性脑卒中，和严重感染。如果让当班医生选择哪一个患者应当优先得到治疗或做重视程度的排序，几乎无一例外医生会把严重感染放在最后。但严重感染病死率居高不下的严峻现状，和越来越有力的显示初始正确抗感染治疗重要性的循证证据，要求各科医生务必重视感染患者；而对急诊科医生的特别挑战是：尽早给出正确的初始治疗。希望急诊医师早一点"看"到那幅动态临床画面：患者从感染走向MODS、走向死亡；提出在器官功能衰竭/损伤前"抢先治疗"以及努力降低器官功能不全的个数和程度等理念。
急诊患者构成最丰富而复杂，要从众多符合SIRS诊断的患者中识别感染，这是第一步，而且是基本功训练，不是一朝一夕能够达到的。用药前留送各种微生物学标本，这是第二步，是必须强化的理念。第三就是制定抗感染方案，这是核心内容。初始抗感染治疗几乎都是经验性治疗，一种无奈的但必须给出的治疗，并且有苛刻的时间限定。经验性抗感染方案的确定笼统地说要结合三个方面的内容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特点和药敏情况。③宿主因素。但落实到每一例感染患者，制定方案的过程均是复杂而个体化的。
下面以急诊科十分常见的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)为例，从四个方面阐述诊治过程中急诊医师应注意的要点。
第一， 排除诊断的能力十分重要。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 ......
急诊患者构成最丰富而复杂，要从众多符合SIRS诊断的患者中识别感染，这是第一步，而且是基本功训练，不是一朝一夕能够达到的。用药前留送各种微生物学标本，这是第二步，是必须强化的理念。第三就是制定抗感染方案，这是核心内容。初始抗感染治疗几乎都是经验性治疗，一种无奈的但必须给出的治疗，并且有苛刻的时间限定。经验性抗感染方案的确定笼统地说要结合三个方面的内容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特点和药敏情况。③宿主因素。但落实到每一例感染患者，制定方案的过程均是复杂而个体化的。
下面以急诊科十分常见的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)为例，从四个方面阐述诊治过程中急诊医师应注意的要点。
第一， 排除诊断的能力十分重要。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 ......