肝移植现状及对我国肝移植的思考
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目前,肝移植已是国际公认的治疗终末期肝病最为有效的手段。在发达国家和地区,肝移植已被列为临床常规手术。据全球移植中心名录公布的数字,到2006年底为止,全球肝移植数量已超过15万例(不包括我国大陆例数),且以每年8000例左右的速度递增。2005年,全球225个中心共施行肝移植10357例。先进国家和地区的肝移植受者生存率1年为85%~90%,5年为75%左右,生存时间最长已逾31年。
我国肝移植数量近3年来也呈迅猛增长趋势,仅肝移植注册网登记的2005年1月1日~2007年4月期间全国21家肝移植中心注册登记的肝移植例数就已达9542例。迄今我国已开展了减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾胰多器官联合移植等多种肝移植术式。肝移植数量的逐年增加与供肝短缺的矛盾不可避免,积极开展活体肝移植、已成为我国未来肝移植发展的方向之一。另一方面,随着以环孢素A、他克莫司为代表的新免疫抑制剂在临床的广泛应用,免疫排斥已不再是影响肝移植生存的主要障碍。肝移植术后胆瘘、胆管狭窄等胆道并发症,肝炎复发(尤其是乙型肝炎复发),以及肝癌复发,已渐成为困扰肝移植患者长期生存的主要问题。对此,我们需要重视肝移植手术的各个环节,加强围手术期及术后中、长期管理。
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我国肝移植技术与国外先进国家之间的差距正逐步缩小,表明我国肝移植已进入临床应用阶段。但我国现阶段的肝移植技术水平与发达国家相比仍有差距,在供肝管理、肝移植手术方面需要规范化及加强立法。
体制的建立与制度的完善
肝移植的实施涉及很多要素,是一项复杂的“系统工程”。我国对这一系统工程目前还缺乏有效的管理,曾有过一哄而上、遍地开花的混乱局面。有些医院为了得到“完成肝移植手术”的宣传效果,靠外援手术队(包括麻醉师),甚至带上手术器械,做上1~2例肝移植,借以提高医院的知名度。
须知,决不能把肝移植视为单纯的手术技术操作。肝移植不仅要有一个娴熟的手术队伍,同样重要的是还需要麻醉、护理、检验、病理和相关内科专业的密切配合。在任何一个环节上出问题,都会造成有限的肝移植资源的巨大浪费,最后吃亏的仍然是患者。
近期我国正在对器官移植进行规范,《人体器官移植条例》已经颁布,卫生部也已于日前了公布了具有肝移植资质的医疗机构名单。可以预见,随着上述体制的逐步建立和制度的不断完善,我国肝移植将会得到合理、有序发展,逐渐与国际接轨。
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供肝短缺与活体肝移植
供肝短缺是肝移植最大的难点与挑战,属长期存在的全球性问题。在我国,长期以来一直信奉“入土为安”、“身体发肤,受之父母,不敢毁伤”,因此供肝短缺问题更为突出。死亡概念定性在立法上尚不完善,是导致器官供需矛盾的另一因素。我国仍然以心脏停跳、呼吸停止作为死亡标准,尚未确立脑死亡诊断标准,致使本来就奇缺的遗体捐献者失去了捐献器官的最佳时机。我国的器官捐献立法也不完善。因为没有立法,所以器官捐献行为形不成法律约束。这些都阻碍了器官移植发展的步伐。
活体肝移植不失为解决我国供肝短缺的途径之一。活体肝移植的优点在于:与尸体肝移植相比,活体肝移植的供肝来源广泛,缓解了供肝匮乏问题;经过充分的术前准备,供肝冷缺血时间短,可得到优质供肝;因供肝来自活体,可选择最佳的移植手术时机;若供、受者为直系亲属,组织相容性好,移植术后免疫排斥发生率相对较低。
当然,活体肝移植的伦理学问题仍是一个十分复杂的问题。供体决定是否献肝至少应遵循以下两条原则:一是自愿、知情原则;二是无偿原则,即禁止因获取报酬而捐献组织和器官,同时也不允许宣扬人体器官和组织的交易。另外,手术的高成功率和成熟的围手术期处理也对活体肝移植的伦理学评价起着至关重要的作用。
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在保证供体安全的同时使受体获得最大的益处是基本原则。根据目前的经验,国际上供体手术仍有10%~30%的并发症发生风险和0.1%~0.3%的死亡风险。如何使这些风险降至最低,是今后努力的方向。
肝癌肝移植
我国是乙肝和肝癌大国,肝癌患者人数占全球患者总数的40%~45%。对于原发性肝癌,肝切除术是有效治疗方法。遗憾的是,很多患者由于肿瘤已到晚期而无法行肝部分切除术,或由于肝功能储备差而不能耐受肝切除术;在肝硬化基础上发生的肝癌可能是多结节性的,用目前的诊断手段还难以早期发现;肝硬化本身也是发展成原发性肝癌的危险因素。
与肝切除术相比,肝移植的优点在于:可切除肉眼不可见的肝内微转移灶,不存在因肝切缘距离肿瘤太近而导致复发之虞;可彻底消除肝硬化等原有的肝内基础病变;可降低因肝硬化并发症如门静脉高压症所带来的术后死亡危险。当然,肝移植的缺点也是显而易见的,如手术风险大,花费高,术后需终生服用免疫抑制剂等。
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那么,究竟是选择肝切除,还是肝移植?科学地讲,两者是相辅相成和互相补充的,不应该把两者对立起来。多数肝移植中心的看法是:对于能切除且没有肝硬化的肝癌,以及纤维板层状肝癌,可首选肝切除术;有些患者虽然没有肝硬化,但肝癌却无法切除,未发现肝外癌转移证据,还是应选择肝移植;对于有肝硬化但肝功能属于Child A级的小肝癌,如果肿瘤位于肝右叶,手术切除时又需要牺牲肝右叶,术后有肝功能衰竭之虑,此时应选择肝移植;晚期肝癌,肝外有肿瘤病灶,以及肝内非神经内分泌转移癌,应列为肝移植的禁忌证。
我国多主张放宽适应证。只要无肝外转移病灶,进展期肝癌也可作为肝移植的适应证。肝移植虽不能治愈肝癌,却可以延长患者的生命,提高生活质量,带来一段良好的姑息生存期。在经济条件允许而供体又有来源的情况下,对这类患者行肝移植仍不失为一种选择。目前,依据各种临床指标来准确判断肝切除术和肝移植孰优孰劣,尚有一定难度。对具体的患者,应综合考虑肿瘤分期、患者与家属的期望、经济条件、医师的手术能力和供体来源情况等各种因素,以决定手术方式。
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肝炎病毒致终末期肝病的肝移植
肝移植已成为治疗乙型肝炎病毒(HBV)感染所致终末期肝病的最有效方法。肝移植术前降低患者的病毒负荷,术后有效控制HBV再感染,已使乙肝患者在肝移植术后的生存效果近似于其他良性肝病患者。
肝移植术前的病毒复制状态是术后乙肝复发的重要影响因素,降低患者的术前病毒负荷是控制术后复发的最好策略。术前服用拉米夫定可有效降低HBV复制,但时间不宜过长,服用4周即可,以免造成HBV耐药。术前病毒低复制者没有必要因为抗病毒治疗而推迟手术。
肝移植术后预防乙肝复发的常用方案是拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIG),术后乙肝的复发率可控制在3%~15%,使用HBIG应保持抗体滴度在100~150 IU/ml。有学者尝试使用拉米夫定联合阿德福韦方案,取得了类似的治疗效果,且医疗费用降低了20%。
, 百拇医药 有研究显示,术前使用干扰素较拉米夫定能更有效地降低病毒复制,且术后长期生存率更佳。目前对于移植术前HBV处于低复制状态的患者,术后是否需应用联合抗病毒治疗存在不同观点。有研究表明,术后单用HBIG即可有效预防乙肝复发(2年复发率为3.5%)。
以往认为,为避免术后HBV感染,乙肝核心抗体(HBcAb)阳性供肝只适用于乙肝患者。目前研究认为,非乙肝患者接受此类供肝,术后服用拉米夫定(或单用HBIG预防,但要保持一定的抗体滴度,即术后1年内大于200 IU/ml,1年以后大于100 IU/ml)可有效预防新发HBV感染。
对于丙型肝炎病毒(HCV)感染者,肝移植效果与病因不明的肝硬化患者相似。HCV患者在肝移植后几乎毫无例外地出现复发,但是植入肝受害的程度不尽相同。也就是说,HCV的移植后复发,并不影响短期疗效,但对于更长期生存者,HCV复发对存活是否有影响,还有待进一步研究和观察。
目前还不能证明在移植之前应用干扰素或其他抗病毒药物(如利巴韦林)的疗效。不同研究所得出结果的差异很大。该治疗方法有可能会减轻植入肝HCV复发的严重程度。, http://www.100md.com