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《素问·三部九候论》“弹踝”启悟
http://www.100md.com 2007年8月9日 《中国中医药报》 第2778期
     反射与试验等诊查方法,似乎为西医“专利”。然在《黄帝内经》中,却完整明晰地记载着“叩踝反射试验”手法及其意义。

    《素问·三部九候论》在系统阐述“遍身诊法”及“七诊九候”之后,紧接着论证了古代“反射征”的操作规范:“以左手足上,上去踝五寸按之,庶右手足当踝而弹之,其应过五寸以上,蠕蠕然者不病;其应疾,浑浑然者病;中手徐徐然者病;其应上不能至五寸,弹之而不应者死。”经文明确对“弹之”的部位、手法、所见、价值等,给予扼要揭示。然而,历代注家限于条件和认知水平,或不晓其深意而弃之不释;或以“纯理论”角度而注解经文,以致理解舛乱。

    一、反射试验部位辨

    1.不分手足解 王冰注:“手足皆取之,然手踝之上手太阴脉,足踝之上足太阴脉。足太阴脉主肉应于下部,手太阴脉主气应于中部。”马莳等均持此说。原本中的“手”,据其经义应指操作者,而“足”则应指被诊者。然而王氏等却随文敷衍而错解,《新校正》也因之特予点驳:“《甲乙经》及全元起注本并云:以左手足上去踝而按之,右手当踝而弹之。……王注以手足皆取为解,殊为穿凿,当从全元起注旧本及《甲乙经》为正”。
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    2.手足分论解 高士宗注:“以两手而按其足踝,其法以左手于病者足上,……庶右手于病者足上,当踝而弹之。盖左手按脉,右手导引。”吴崑将原文改动注:“以左手于病者足上,……以右手取病者足,当踝而弹之。”语从全元起,改字更得当。故日人丹波元简《素问识》赞同:“简按诸家随文诠释,虽其义略通,然不若文字甲乙为正,而注意以吴为允。”

    3.独取外踝解 张志聪根据《卫气篇》“足太阳之本,在跟上五寸中”认为:“在外踝上”,“去踝五寸按之”。仅就依据“足太阳之本”而断定所按之处为下肢外侧,未免牵强。

    考“足”部的内踝之上,直到下肢上端的卵圆窝,正是大隐静脉的所过之地。解剖学认为:大隐静脉,起自足背静脉网的内侧,经内踝前方,沿下肢内侧上行达股前部它沿途有交通支与深静脉交通。在内踝前方的一段最为表浅。因此,叩击此处,通过血管的震动,自然能上达五寸以上。而手部尺桡茎突部和外踝的小隐静脉处等位置,都因脉管较细小,而使振动感传微弱,故而经文所指,应是下肢的内踝及其之上。当然,在叩击时,虽为“叩踝”,但必须找准内踝稍前近于足背处的浅静脉突出点,其感传反射才较准确。
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    二、所按腿上穴位辨

    全元起注云:“内踝之上,阴交之出,通于膀胱系于肾,肾为命门,是以取之,以明吉凶。”王冰、马莳等从手足经脉解,认为足部“去内踝骨之上五寸,乃三阴交之上、漏谷之下也。”张志聪、高士宗等以为“是在承山之下矣。”所言诸穴,皆因所定躯体部分不同而差别甚大。众多学者赞同《甲乙经》及全元起观点,因此应以“内踝上五寸”为恰。

    考以上各家所言穴位,皆与经旨相离甚远。经文明言“上去踝五寸按之”,何与承山等相涉?查内踝上五寸处,正是蠡沟穴。针灸学认为,该穴在内踝尖直上五寸,托起腓肠肌,在胫骨后缘出现凹沟处。解剖位置为胫骨内侧缘下1/3处,其后方为大隐静脉,布有隐神经的前支。此处正好是叩踝反射能有传感的最佳位置。

    三、所用几个“然”字辨

    通过左手按在蠡沟穴处的静脉上,另用(“庶”当“旁支”解,引申为另外使用)右手叩击大隐静脉在踝部的高处,自会导致静脉血流的冲击,从而引起传感反射。在此处观察指下动感,可以知晓其气和脉的变化状况。张景岳注称:“应,动也。应过五寸以上,气脉充也。蠕蠕,虫行貌,谓其耎滑而匀和也,是为不病之脉;疾,急疾也,浑浑,浊乱也;徐徐,迟缓也;不能至五寸者,气脉衰;弹之不应者,气脉绝。故微则为病,而甚则为死也。”张志聪注谓:“蠕蠕,微动貌,气之和也,故不病;其应疾而中手浑浑然者,急疾而太过也;徐徐然者,气之不及也。”其余注家意皆大同小异。以气与脉的指下反射感觉,作为判析无病、有病、危重的标志。

    无论手经、足经,内踝、外踝,统一可认定者皆为“弹之”的叩击手法。所按其踝上五寸处,目的在于观察感传的反射效应。这自与西医诸多反射征、试验方法理无二致。因此可以断定,本段经文应是世界最早的“叩踝反射试验”记述。笔者在几十年研讨和临证中,也曾多次依照本法进行观察。结果发现,这种叩击反射的确存在。借助叩踝反射而使“按之”所见到的感觉反应,却能了解正气的强弱、邪气的浅深:所按之处的反射感传能超过“五寸以上”,定是血管通和、血液充足的征象;若见按处动感疾乱绷紧,自是邪气壅实之候;若叩踝而所按处传感微弱,乃为气血不足征兆;若叩而五寸处毫无反应,是为全血减少、极度贫血的正气衰微恶候。, http://www.100md.com(孟琳升 包头市杏林中医研究院)