让我们管理你的疼痛
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(特约记者 伍华 摄)
日前，根据中华医学会和有关专家建议，卫生部决定在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，使疼痛管理再一次成为业界的热门话题。传统的医疗模式以疾病为中心，认为要进行疾病的检查、治疗，痛苦是在所难免的。然而，现代医学认为，疼痛本身就是一种疾病，疼痛已被列为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第五大生命指征。对疼痛予以良好的控制和管理，不仅是医学问题，同时也体现着医学的人道主义关怀，近年来许多走在医疗服务前沿的医院对疼痛管理已经做出积极尝试，并取得了良好效果。
止痛!
从检查就开始
“得到患者同意后，药剂师即专门配置镇痛处方，医师实施镇痛诊疗，所有程序结束后，指定麻醉科医师与护士定时随访，观察疗效，形成“无痛”治疗的改进反馈。”
, 百拇医药 浙江邵逸夫医院在国内率先提出打造“无痛医院”的口号，认为开展无痛技术既是一种趋势，也是一种潮流，是“以人为本，以病人为中心”理念的真正体现，其目的就是让患者舒适就医，不让患者忍受任何没必要的疼痛。
邵逸夫医院麻醉科主任钟泰迪教授表示，医院对全院系统化的疼痛管理很重视：疼痛患者入院，相关科室会请来疼痛专家会诊，既治疗疾病又缓解疼痛；术前、分娩前、做胃镜肠镜前……每名患者都会收到一本小册子，医生同时告知：该环节将引发何种疼痛，但疼痛是可以避免之类的知识。得到患者同意后，药剂师即专门配置镇痛处方，医师实施镇痛诊疗，所有程序结束后，指定麻醉科医师与护士定时随访，观察疗效，形成“无痛”治疗的改进反馈。
胃镜、肠镜、胰胆镜，这是消化科明确诊断必不可少的三种检查方式，但要做检查真是要吃不少苦头，有的人做完胃镜后呕吐纳差，宁愿以后病情复发忍着也不愿再检查。邵逸夫医院在浙江省内较早开展无痛肠镜、胃镜检查，麻醉药物5分钟内起效，做完检查后5分钟病人苏醒，就像是打了个瞌睡。这样的人性化治疗尽管要多支付麻醉的费用，但病人还是很乐意接受。胰胆镜则是检查治疗胰腺、胆道疾病常用的手段。除了采用麻醉的方法，邵逸夫医院将这一检查放到手术室中完成，检查问题一明确，外科医生立刻手术，一步到位。
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必痛？
自然分娩一点不疼
“当产妇出现规律性宫缩后宫口开至2～3指时开始注射药物，这种药只阻断感觉神经，不阻断运动神经，被称为‘可行走的硬膜外镇痛的无痛分娩’。”
子宫开始收缩，阵痛才开始袭来，麻醉师就对阿英进行了硬膜外穿刺操作，先将一根微细导管(硬膜外导管)置入椎管的硬膜外腔，再把一个镇痛泵接在硬膜外导管上。这个镇痛泵就装在阿英的病号服上装口袋里，通过泵上的按键，阿英可以根据自己的疼痛程度自行给自己加减止痛药物。当然，镇痛药的剂量和药物浓度早有医生控制好，这只是剖宫产麻醉药量的1/10～1/20，几分钟后阿英就不再感到疼痛，但头脑仍清醒，还能在产房外四处走动。到分娩时，阿英听见医生叫“用力”，她能用力，却还是感觉不到痛。
这是阿英出院后回忆的“无痛分娩”的整个过程。在医学疼痛指数上，产痛仅次于烧伤灼痛，排在第二位。据统计，对于分娩疼痛，约有44%的初产妇感觉疼痛难忍，甚至达到“痛不欲生”的地步。还有不少女性因此干脆直接选择剖腹产。据暨南大学附属第一医院麻醉科李主任介绍，“无痛分娩”的原理其实很简单，当产妇出现规律性宫缩后宫口开至2～3指时开始注射药物，这种药只阻断感觉神经，不阻断运动神经，被称为“可行走的硬膜外镇痛的无痛分娩”。由于镇痛药物剂量极低，能通过胎盘的微乎其微，对胎儿也不会产生不良影响。暨南大学附属第一医院麻醉科自开展无痛分娩以来，已有数千人接受了无痛分娩。
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镇痛!
术前、术中、术后全方位服务
“对病人的宣教，从麻醉医生术前访视病人时即开始，他们不仅介绍术中的麻醉方式，同时也向患者介绍术后止痛方法，根据患者的具体情况，帮助病人选择具体的术后止痛技术。”
北京协和医院于2004年便成立了术后镇痛服务中心(Acute Pain Service，APS)，逐步建立了以麻醉科医师为指导、疼痛护士为主体的术后疼痛管理模式。
APS中心是国际通行的规范化模式，协和医院麻醉科APS中心建立了一支以麻醉医生为指导、疼痛护士为主体的疼痛控制服务团队，进一步加强了术后镇痛流程的规范化管理。每天负责APS工作的麻醉医生是流动的，但护士是固定的，有两名经过培训的疼痛护士专职负责每天的日间查房工作，保证每天两次，将查房中发现的问题汇报给APS中心麻醉医生，在其指导下实施和监测术后疼痛治疗，处理并发症，参与解决疑难问题，并及时调整镇痛药物方案。手术室总护士长总结了疼痛护士参与的四个职能：主要包括通过进行宣教和指导保证PCA的正确使用；观察反馈PCA使用效果，药物用量、副作用等；观察反馈术后病人体温、伤口及皮肤情况；注意手术室护理服务满意度信息反馈。
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APS提供24小时热线寻呼，使术后镇痛工作有始有终。APS成员在查房中，特别重视知识的培训和普及。不仅针对院内医务人员，还针对病人及家属开展宣教，向病人详细说明镇痛方式及可能发生的副作用，以解除顾虑。这种对病人的宣教，从麻醉医生术前访视病人时即开始，他们不仅介绍术中的麻醉方式，同时也向患者介绍术后止痛方法，根据患者的具体情况，帮助病人选择具体的术后止痛技术，做到术前、术中、术后的全方位服务。
到目前为止，通过麻醉科和手术室护士的共同努力，协和医院麻醉科APS中心已随访术后镇痛病人数千余例，病人满意度均在9分以上(0～10分)。住院病人从不知道“镇痛治疗”为何物，到术前主动要求应用术后镇痛治疗。同时，通过院内讲课，术后镇痛服务理念在广大医务人员内得到普及，外科医生和病房护士也对术后疼痛给予了充分重视，PCA和APS服务在整个外科领域内广受欢迎。人们对于术后镇痛服务的态度也由过去的单个麻醉医生针对某一特定病人的状态转变为目前的术前、术中、术后的全方位团队服务，使患者在住院期间的疼痛治疗有始有终。
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慢痛？
控制只为提高生活质量
“在其疼痛没有控制之前，家属也很痛苦，常常要给患者按摩，守着他不敢睡觉；疼痛控制以后，家属可以睡觉了，给他擦身、喂饭等就可，日常护理要花费的精力、精神上的压力减少了很多。”
在住院病人中，除了急性疼痛病人，还有一些病人饱受各种慢性疼痛的折磨，如癌性疼痛、带状疱疹后的神经痛、骨关节疾病的相关疼痛，糖尿病性神经痛等，比比皆是。
慢性疼痛患者中，癌痛是癌症患者主要症状。癌症疼痛治疗已被确认为肿瘤综合防治的4个重点之一。全世界约有550万人在癌症疼痛的折磨中艰难度日。癌症患者有30%以上伴有疼痛，其中晚期癌症患者70%以上伴有疼痛。
过去这些病人的镇痛治疗由各个专科的医生自行负责，但由于疼痛治疗并非其主业，面对复杂情况他们常觉得束手无策，病人只能忍受疼痛的煎熬。邵逸夫医院通过建立和完善院内系统疼痛管理制度，使慢性病人的疼痛治疗有了明显改善。
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钟泰迪教授向记者介绍，对慢性癌痛他们按照世卫组织规定的三级阶梯原则进行治疗，尤其是晚期癌症患者，以减轻他们的痛苦。他们曾碰到过一位36岁的男性患者，蛛网膜下腔肿瘤，手术两次又复发。这种肿瘤由颈椎部往颅内生长，患者自己评分为7～9分疼痛。7～9分疼痛的病人，有力气的就大喊大叫，力气很弱的只能疼得在床上扭来扭去，非常痛苦。
“我们很多方法都用过了，后来用PCA泵，又担心呼吸抑制问题，通过对病人的仔细观察，我们选择了一个比较合适的药物浓度，最后将患者的疼痛控制到了5～3分以下，痛苦比较小了。这样的状况维持了半年，患者最后还是死亡了，但生活质量得到了很大改善。在其疼痛没有控制之前，家属也很痛苦，常常要给患者按摩，守着他不敢睡觉，疼痛控制以后，家属可以睡觉了，给他擦身、喂饭等就可，日常护理要花费的精力、精神上的压力减少了很多。”
治痛!
解决的不仅是一个问题
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“大量研究证实手术后良好的镇痛可减少术后并发症，促进伤口愈合和胃肠功能恢复，缩短住院天数，降低住院费用。”
“无痛”正在成为现代医学模式下新的发展方向，但是，疼痛管理是一个很容易产生并发症的领域，据了解，在疼痛管理已比较成熟的美国，疼痛治疗所产生的投诉就占到了所有医疗投诉的7%。钟泰迪教授解释，因为需要疼痛管理的病人，大多数属于本身情况就不是很好的病人，哪怕有一点细节做得不到位，可能就会引起不良的效果，导致投诉。
一位麻醉医师认为，首先医务工作者自己的疼痛理念要更新。有许多医务工作者，由于受传统观念的影响和知识的局限，在疼痛治疗观念上还存在一些误区，如认为疼痛治疗只是一种对症处理，不能解决根本问题，对手术后、分娩痛被认为是不可避免的而不予重视。这是一种错误观念。
某些疾病的过程就是一个疼痛问题(如带状疱疹)，在致痛因素作用下形成疼痛→肌肉紧张、血管痉挛、炎性因子增加→痛阈降低→疼痛加剧的恶性循环，疼痛治疗就是终止此循环利于病人康复。
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据了解，大量研究证实手术后良好的镇痛可减少术后并发症(如肺不张)，促进伤口愈合和胃肠功能恢复，缩短住院天数，降低住院费用。分娩痛常使产妇过度换气导致低碳酸血症而出现短暂慢换气，动脉氧分压可降低20%～25%。产程中疼痛使心排量增加、血压升高，使患有心脏病、妊高症、重度贫血等高危产妇病情恶化。疼痛和精神紧张可引起宫缩过强导致胎儿缺氧，或宫缩乏力使产程延长。而儿童疼痛可导致心理创伤。
无痛？
更新观念实现治疗目标
“医务工作者在疼痛治疗上，自己首先要提高认识，更新观念，才能向患者提供有关疼痛和止痛手段的信息，实现WHO三阶梯止痛目标。”
据对全国29个省、区、市各级医疗卫生机构的医药卫生人员进行调查，很多人对疼痛特别是对癌痛治疗存在普遍的模糊、不正确认识。在癌痛治疗上认为基本达到WHO三阶梯止痛目标的仅占17.1%，医务人员、患者的“恐成瘾”心理和麻醉性镇痛药管理过严是癌痛治疗的主要障碍因素。在一次全国肿瘤护理年会上对27个省市的与会者就癌痛治疗相关知识进行问卷调查，结果发现目前推广和贯彻三阶梯止痛方案存在许多问题，源于医护人员因缺乏疼痛治疗知识造成临床用药不规范，对阿片药成瘾错误理解，对癌痛认识和评价不足。
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据统计，发达国家吗啡的消耗量是我国的91倍。国家食品药品监督管理局为了执行WHO癌症三阶梯止痛方案，在几年前就取消了癌痛病人关于吗啡极量的限制。孙立智认为，使用吗啡等阿片类镇痛药导致身体依赖性和耐受性是阿片类药理学性质决定而产生的副作用或生理反应，这种身体依赖性不能视为“成瘾”。药物成瘾表现为对药物的渴求(craving)、强迫性使用(compulsive use)和在戒断症状得到控制后显著的复用药物(relapse)倾向的心理、行为反应。成瘾后对个体身心和社会造成危害性后果，成瘾一般与吸毒有关。临床不能滥用“药物成瘾”的术语，更不能将药物成瘾同身体依赖相混淆。因此，医务工作者在疼痛治疗上，自己首先要提高认识，更新观念，才能向患者提供有关疼痛和止痛手段的信息，加强面对社会和广大群众的宣传工作。
钟泰迪教授认为，要形成好的疼痛管理，需要医院重视，麻醉科、药剂科、骨科、外科、理疗师、疼痛护士等的共同努力，并且做疼痛管理的人员，必须经过专门的、严格的培训。
, 百拇医药 “麻醉医生是做疼痛管理的首选人员。首先麻醉医生对麻醉药物的特殊性比较了解，对神经阻滞的原理和操作也很熟悉，其次，作为疼痛管理的药物，可能引起呼吸、心率方面的问题，麻醉医师善于解决这些问题。最好是做麻醉又兼做疼痛，相互促进。2000年我曾到英国学习，他们的医院里，麻醉医生1周内都是3天做麻醉，其他时间在做疼痛管理的。”
“我国的疼痛领域在蓬勃发展，但还需专业化加强，卫生部正式下文批准组建疼痛科，将使我国疼痛学科的建设迅速走上健康发展的轨道，这是值得庆幸的事情。我们国内应该像国外一样，医师先经过正规的麻醉医师培训后，再培训疼痛管理的内容，这样才能培养出合格的疼痛管理医师。”钟教授说。
相关链接
美国施行评估和控制疼痛的标准
美国的医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理标准，否则将取消其资格。这项标准是全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)制定的，曾听取了各部门专家和消费者团体的意见，美国疼痛学会(APS)已表示同意。
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APS会长、华盛顿大学临床心理学Chapman博士说，在美国2300万接受手术的患者中，因急性期疼痛接受充分镇痛者，4例中仅1例；有半数以上中至重度慢性疼痛的美国人，一直没有采取充分的镇痛方法，3例癌症患者中有2例获充分镇痛效果，Phillips在JAMA(2000，284∶428)上发表文章同意这些权威意见。
标准显示，疼痛是并存于很多疾病或外伤的病态，人们确实未给予应有的重视。在标准中，例如乳腺癌患者，要求不仅治疗乳腺癌本身，而且应适当处理由此伴随的任何疼痛。标准的项目如下：
(1)承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利。
(2)对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度。
(3)用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果。
, 百拇医药 (4)判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识。
(5)为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续。
(6)向患者及其家属介绍有效管理疼痛疼痛的知识。
(7)对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。
JCAHO将有关疼痛管理宣言做成墙报张贴在医院患者易看到的场所。
患者的权利
●获得有关疼痛和止痛手段的信息
●由熟练医护人员预防和控制疼痛
●对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施
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●相信患者的疼痛主诉
●接受疼痛管理专家的治疗
患者的责任
●向经治医师或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识
●同经治医师或护士详细交谈止痛方法
●在确定疼痛管理计划时，配合经治医师和护士
●出现疼痛应及时报告
●协助经治医师和护士评估疼痛情况
●疼痛不缓解时向经治医师或护士报告
●同经治医师或护士说说对止痛药的焦虑, 百拇医药(刘远芬)