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下法治疗中风刍议
     下法是通过荡涤胃肠,排出粪便,使留于体内的病邪或有害物质排出体外的一种治疗法则随着临床运用和研究的不断深入,下法早已超出了通便泻热、逐邪下行的局限范围,而成为解毒排毒、疏导气机、调节阴阳、截断病势、凉血止血、开窍醒脑、促进机体自身抗病能力的发挥、因势利导达到治疗目的的一种积极有效的手段。近年来,下法已成为中风病急性期主要的治法之一,并取得了很好的疗效。

    痰热腑实证是中风病急性期的治疗的关键

    对于中风的认识,历代各家虽各执己见,但都强调内虚为患。其基本病因为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑;基本病理为脑脉痹阻或血溢脑脉之外。

    现代中医对中风病病机认识基本趋于认同,认为中风病属于本虚标实之病,其发病与风(肝风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰、痰热)、气(气逆)、虚(阴虚、气虚、血虚)、瘀(血瘀)六端因素有关,为本虚标实之证,外因和内因相互作用而成病。王永炎院士认为:急性缺血性中风病人,急性期虽有本虚,然侧重标实,标实以瘀血、痰浊为主,其病机为初由痰瘀互阻而中焦壅滞,升降失常,进而肝失疏泄,气郁化火,故发病后多数病人从阳化热,邪热风火充斥三焦,而致痰浊化热,腑气不通,浊毒上逆,毒损脑络。中风急性期以标实为主,表现为火痰瘀互见,肝风内动是中风发病最主要的病因,但在血脉闭阻发生之后,风邪之象渐减,而痰瘀化热之象渐显,痰热重者阻于中焦,浊气不降,腑气不通,木横土衰,脾胃升降失常,中焦运化功能失司,糟粕内停,腑气不通,胃肠积热,可加重火升阳亢之势,浊邪上蒙清窍,而致神昏加重;腑气不通,中焦气机受阻,邪无出路,使病情更为复杂,各种病理因素以腑实为枢纽形成复杂的恶性病理循环。因此处理好痰热腑实证是中风病急性期治疗的关键。下法能够通腑泻浊、釜底抽薪,使痰瘀速下,有助于切断这一恶性病理循环。

    运用下法要注意临床指征

    泻下法治疗中风有确切的疗效,但临床运用应有指征。泻下法治疗中风不仅腑实可用,腑气不顺不降也可适当应用,对于中风急重症,只要患者不是极虚欲脱,通腑攻下皆可应用,且宜早不宜迟,腹胀、便秘、脉实更是必用之证。对此,王永炎院士提出三条:即起病后有大便秘结,或虽有便意而便干难解;舌苔黄腻或舌苔由白转为黄腻;脉滑而大。程士德认为通腑攻下法主要用于昏迷不省人事初起阶段,主要适应证是面目潮红,舌苔厚腻,大便秘结不通,脉象弦滑有力的实证,对肝肾阴虚,肝阳化风的虚证,如果见到上述适应症,亦当先通腑气,所谓"急则治其标"。但必须注意,腑气一通,立即停服。如若过用,则有"虚虚"之弊。但泻下毕竟为攻实之法,有损人体正气,在临床运用中如何把握用药程度?多数医家提出依大便通下与否决定通泻的去留,但王永炎院士指出,大便得以下后,其舌象变化有三:一是黄苔或黄腻苔脱落,代之以薄白苔而舌质转为淡,此为顺;二是黄苔或黄腻苔持续不退,此时应考虑为少阳枢机不利,气郁生热存在;三是黄苔或黄腻苔迅速剥落而舌质转为红绿,此为逆,有复中之危险,且常有大便通下一次后在数日之内又形成腑实者。

    笔者认为运用下法时注意两点:①急性期应使患者大便保持每日2~3次为宜;②下法用药后,大便泻下酸腐臭秽者仍可继续应用,随着症状的好转可以减少剂量,但以腑气通畅、舌苔渐退为度,每次不宜超过3~5天;③用下法的同时,必须兼顾阴液的存亡,适当给予补充津液。

    适时恰当运用下法可以起到:一可借大力通降阳明胃腑之势,赖中洲轻降之功,直折肝气之暴逆,令"气复反";二可借泻下阳明之力,上病下取,引热下行,以缓解在上之"血宛",气血得降,痰热得散,元神之腑自然清静;三者借泻下之力祛瘀化痰、清热解毒、推陈致新,使痰、火、风、瘀等有出路;四者急下可以存阴,使将竭之阴得以保存,邪去正安作用。(陈壮忠 广州中医药大学第一临床医学院)